名老中医江育仁临床经验.doc

名老中医江育仁临床经验江育仁，男，年生，江苏常熟人。少年即从师学习中医，后又在上海中国医学院学习，并跟上海名医徐小圃重点学习儿科专业，于年毕业。毕业后一直从事儿科专业。现任南京中医药大学教授、全国中医药学会儿科委员会名誉理事长，并被英国剑桥国际传记中心列入世界名人辞典。学术精华一、脾健不在补贵在运年代末，江氏通过对脾胃系统病证的深入研究，结合数十年临床体会，提出了“脾健不在补贵在运”的学术论点，这对儿科脾胃病的进一步研究具有一定的实践意义。 “脾健不在补贵在运”主要的涵义是指对脾胃疾病的调治应首重“运脾”一法。“运”者，有行、转、旋、动之义，有动而不息之意。“脾得运则健”，运是脾的基本生理功能，有运则有化，运者运其精微，化者化其水谷，运化水谷精微以敷布全身。江育仁为此提出：欲健脾者，旨在运脾；欲使脾健，则不在补而贵在运也。这是运脾法的基本概念。 北宋医家钱乙在创立的儿科五脏辨证理论中，特别重视脾胃在小儿生理病理方面的重要性，在小儿药证直诀脉证治法第条中，论及脾胃病变的就有条，提出了“脾主困”的重要学术观点，认为脾病的证候特点是脾气困疲，运化失职，升降失司。他的脾病主方为益黄散，在小儿药证直诀中应用处，为全书使用频率最高之方。该方名益黄，却不取补脾益气通套之品，以陈皮、丁香（木香）、青皮理气助运为主，加炮诃子暖胃，甘草和中，广泛用于食不消、吐泻、疳证、慢惊等多种病证。其立方主旨在于舒展脾气，恢复脾运。钱氏另一治脾名方异功散，与同时代的局方四君子汤相比，同用参、苓、术、草，而异功散只增陈皮一味，便使之成为补运兼施之方。近人张山雷在小儿药证直诀笺正中称道：“此补脾而能流动不滞，陈皮一味果有异功，以视局方四君子，未免呆笨不灵者，绚是放一异彩。仲阳灵敏，即此可见一斑。” 明代医家万全特别重视调理脾胃，并提出“节戒饮食”是小儿防病的重要手段，幼科发挥原病论说：“胃者主纳受，脾者主运化。脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也；节戒饮食者，却病之良方也。”李中梓在医宗必读中阐述了“脾为后天之本”的著名论点，他说：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则胃肠涸绝而死。经云：安谷者昌，绝谷者亡。胃气一绝，百药难施。一有此身，必资谷气，谷气入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰：后天之本在脾。” 清代儿科名医陈复正推崇张洁古将仲景枳术汤易为丸剂，誉之“诚为伤食运化之良方”，并有加藿香、砂仁治不思饮食，加广皮、法半夏治体肥有痰的变方之设，用于治疗不同的小儿脾胃病。叶桂以世传之小儿医，一再强调脾升胃降，运化有常的重要性，如“脾宜升运，胃宜通降”；“脾宜升则健，胃宜降则和”。吴瑭则提出：“古称难治者，莫如小儿，其用药也，稍呆则滞，稍重则伤。”反对对小儿用药过于呆补壅滞，或过于克伐伤正，也是针对小儿脾胃娇嫩易受损伤、脏气清灵、随拔随应的生理病理特点而提出的重要观点。 江氏根据小儿生理病理特点，深入研究当今小儿脾胃疾病的发病规律，通过临床实践总结，提出“脾健不在补贵在运”的学术论点，强调运脾法在儿科临床的重要性。 人体是一个不断运动变化、除旧布新的有机整体。脾胃位居中焦，为机体升降出入的枢纽。素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明了饮食物入胃之后，由脾之运化，分清泌浊，将浊气排出体外，清气输布全身的过程。脾的运化是维持人体生理活动十分重要的功能。 小儿不是成人简单的缩影，其形体、生理、病理诸方面与成人均不同，小儿的脾胃功能更有其特点，有“脾常不足”的说法。小儿“脾常不足”的生理特点有两方面的涵义：一是指小儿出生后，五脏六腑成而未全，全而未壮，脾胃嫩弱，发育未全，功能未健，“形”和“气”与成人相比均远为不足；二是儿童处于生长发育阶段，脾胃可获取的营养精微，不仅要维持机体的正常生理活动，而且还要供养身体的生长发育需求。据现代研究，成人每天每千克体重约需补充能量千卡，在儿童时期则年龄每减少岁，每千克体重所需能量反增加千卡，婴儿每天每千克体重所需热能达千卡方能满足其生理需求。因此，与机体对营养物质的需求相比，而有“脾常不足”之说。 在生理状态下，运化是脾的主要功能。病理状况下，运化失健则是脾的主要病机。导致运化失健的原因很多，如喂养不当，饮食过量与不足，病后伤脾、失于调摄，或先天禀赋不足、后天失于调养，以及环境改变、气候、精神影响等等。为了分析脾胃病发展因素，江氏曾对例疳证和例厌食症患儿进行临床调查，经统计，由于喂养不当而发病的占总病例数的；病后失调及疾病过程中呕吐、腹泻损伤脾胃，未能及时调理者占；先天禀赋不足、后天失调而发病者。由此可见，饮食不节，喂养不当是小儿脾胃病最重要的病因。 江氏认为由于时代变迁，人们生活水平提高，现代小儿脾胃病的发生原因与旧社会常因饮食不足而发病的情况显然不同。许多病儿饮食不当的原因或由于婴儿期未能按时添加辅食；断乳后脾胃不能适应普通饮食；或由于母乳缺乏，又未能掌握正确的人工喂养方法；或由于家长缺乏卫生知识，不适当地给小儿增添所谓高营养食物、补品，增加了小儿脾胃负担；或由于家长溺爱独生子女，恣意纵儿所好，使之贪吃零食、偏食，饥饱不匀伤脾等等。这种种情况影响和导致脾胃损伤、脾失健运。而发生当今小儿脾胃病，表明脾失健运仍是现代小儿脾胃病的主要病机。南京中医药大学附属医院儿科在江氏指导下对近两年来门诊诊治的例小儿疳证又进行了分类统计，其中属脾胃不和、运化失健的疳气证有例，属脾虚夹积、运化不健的疳积证有例，未见脾胃虚弱、气血亏虚的干疳证病例，说明了以脾胃亏虚为主要病机的干疳证在临床已少见。他们又对近几年来门诊诊治的小儿厌食症例患儿进行了病机证候分析，属脾运失健证者占，脾胃气虚证占，胃阴不足证占。这些临床调查统计充分反映了运化失健在现代小儿脾胃病发病机理中的重要地位，也说明了“脾健贵在运”治则的实践性。 通过以上分析，可以看出江氏“脾健不在补贵在运”的学术论点，是从当今小儿脾胃病的病因病理特点及小儿体质特点出发，经过对古代医家有关论述的探讨和多年的临床实践体会，认真揣摩研究，而提出的治疗法则。 运脾法，并非独立的一种治法，而是属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法，具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正之功用。运脾的作用在于解除脾困，舒展脾气，恢复脾运，达到脾升胃降，脾健胃纳，生化正常之目的。运脾法与补脾法为两种性质不同的概念。补脾不当，反为药误，如徐大椿曾说：甘草、人参虽补，误用则致害。而小儿脾常不足之体，更易受害。江氏提出：“健脾不在补”之用意在于调治脾胃时首重维护脾气。 由于小儿脾胃病有很大比例是由饮食不当所引起，因此对饮食护理是一个十分重要的问题。江氏针对厌食症患儿由于片面强调进食高蛋白高营养食品，而表现长期食欲不振，又经使用一些开胃药物效果不明显的情况，提出“胃以喜为补”的观点，即先以患儿喜爱的食物来诱导开胃，暂不考虑其营养价值，待其食欲增进后，再按需要渐加补给。如许多厌食患儿厌恶进食甜食和鱼、肉之品，对咸蛋、咸菜罗卜、乳腐等却颇感喜爱，可投其所好，诱导食欲。这种方法在临床上颇见成效，使许多顽固性厌食患儿改善了食欲不振的症状。这种“胃以喜为补”的方法可以起到醒脾开胃，促进运化的作用，与运脾法有异曲同工之妙。 江氏在运脾药的应用中，首重苍术，该药味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性。黄元御云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷，止呕止泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。”张隐庵亦指出：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”江氏以苍术为运脾主药，与其他药物配伍，组成多个方剂，或作煎剂，或制成散剂、合剂、冲剂，用于多种小儿脾胃疾病，取得了较为满意的疗效。有人对苍术心存顾虑，认为辛味刚燥，久用有劫阴之弊。而江氏赞同叶天士之说：“脾为柔脏，惟刚药可宣阳泄浊。”通过临床观察数千病例，最长疗程月以上，并未发现因使用苍术而伤阴耗液者。因此，江氏认为只要掌握了脾失健运，而无阴伤见证者，即可放胆用之。 为了观察“脾健不在补贵在运”这一学术论点对实践的指导意义，南京中医药大学附属医院儿科应用现代科研方法，就几种常见的小儿脾胃病进行了系统的临床验证观察和实验研究。 运脾法治疗小儿厌食症的临床和实验观察 临床观察中采用运脾为主的儿宝冲剂（以苍术、陈皮、鸡内金、焦山楂等药组成）观察治疗脾运失健的小儿厌食症例；补运兼施的健儿糖浆（由党参、茯苓、陈皮、神曲等制成）观察治疗脾气不足的小儿厌食症例。结果：治疗组疗效显著高于对照组（复合维生素液），同时通过尿木糖排泄率及对实验家兔肠蠕动、多种氨基酸及葡萄糖吸收率影响的实验观察，通过血淋巴细胞比值和唾液含量测定，以及实验小鼠的胸腺指数及脾指数、溶血素生成试验。结果表明，运脾法及补运兼施中药治疗小儿厌食症的主要作用机理是增进机体对微量元素及其他营养物质的吸收和利用，从而改善食欲，增加体重，达到治疗的目的。显示运脾法治疗厌食症有明显的优越性。 运脾法治疗小儿泄泻的临床和实验观察 泄泻是以脾运失健、湿浊不化、清浊不分、合污下流为主要病理。临床观察采用江氏经验方号止泻散（以苍术为主要成分）燥湿运脾治疗湿泻例；号止泻散加鸡金粉、陈皮粉、麦芽粉治疗伤食泻例；号止泻散加葛根芩连汤治疗湿热泻例；以温运脾阳的号止泻散治疗脾虚泻例。疗效统计：痊愈，好转，无效，总有效率。结果表明：以燥湿运脾之苍术为主的方药治疗小儿泄泻具有独特疗效。号止泻散服用方便，收效迅速，是本院多年使用的协定方，也是江氏运脾法的代表方。 运脾法治疗缺铁性贫血的临床和实验观察 缺铁性贫血在儿科的发病率较高。中医认为与脾失健运、气血不足有关。临床观察中，治疗组例用江氏制定的运脾养血散（由苍术、陈皮、皂矾等组成），对照组例用复方枸橼酸铁铵糖浆。治疗组总有效率达。统计学检验，运脾养血散疗效显著优于复方枸橼酸铁铵糖浆（）。实验研究表明，运脾养血散在提高尿木糖吸收值和降低方面均优于复方枸橼酸铁铵糖浆，说明运脾养血法在促进铁等营养物质的吸收利用方面比西药补铁生血治疗为优，提示了运脾方药治疗小儿缺铁性贫血作用机理，主要是促进了机体对有关营养物质的吸收和利用，而不在于直接补充营养物质本身。运脾法为主治疗小儿缺铁性贫血的方法，为本病的防治开拓了一条新途径。 补运兼施法治疗疳证的临床和实验观察 目前临床所见疳证以疳气证居多，其病理关键在于运化失健。故在临床观察中应用补运兼施法治疗，药用黄芪、党参、苍术、陈皮、决明子等组成的壮儿饮观察例；对照组用补脾的健脾糖浆（广西梧州地区制药厂生产）观察例。治疗组显效率为，总有效率。统计学处理，壮儿饮组显效率显著高于健脾糖浆组（）。实验研究也表明，壮儿饮可以增强胃蛋白酶活性，促进蛋白质的分解及其在肠中的吸收，还能提高实验动物血清胃泌素含量，有助于对消化道分泌、吸收、运动以及代谢活动的调节，并能增强实验动物的细胞免疫功能。其结果说明，补运兼施法治疗疳气证是通过健运脾胃、恢复其脾胃受纳、腐熟、吸收、转输的生理功能，是治病求本的根本治法，进一步证实“脾健不在补贵在运”的重要临床意义。 通过以上几种常见的小儿脾胃病的治疗观察和有关实验研究验证，“脾健不在补贵在运”的学术论点，是有其充分的理论根据及其临床应用价值。 二、斟古参今，创立疳证、乙脑、麻疹肺炎的证治分类（一）疳证 疳证，是由多种原因引起的一种常见的小儿慢性营养障碍性疾病。古代列为儿科四大要证之一，是历代儿科医家重视的病证。长期以来由于对该病的命名和分类缺乏统一的认识，发病机理各持一说，造成学说纷呈、概念混淆、命名繁多、分类无序的情况，使后学者无所适从，直接阻碍了疳证的临床和理论研究的深入和发展，还给临床医疗、教学、科研等工作带来了困难。江氏集诸家学术思想，结合临床实践，通过例疳证系统观察，精炼归纳，驭繁执简，创立了“疳气”、“疳积”、“干疳”三大类证新的分类，得到中医儿科学术界广泛认可、赞同，并将这一新分类和新命名编入全国高等中医院校统编教材中医儿科学，还被选入国家中医药管理局制定的中医儿科病证诊断疗效标准中，成为疳证辨证论治的依据，为疳证学术理论的发展作出了一定的贡献。 疳证的临床特征为形体消瘦、饮食不调、皮肤干燥松弛、精神烦躁或委靡不振，动作、智能发育迟缓，并常伴恶心、呕吐、腹泻等消化紊乱和营养障碍的症状。 疳有两种含义：一为“疳者甘也”，如医学正传中所说：“盖其病因肥甘所致故命名曰疳。”意指恣食肥甘厚味和杂食乱投，伤损脾胃，酿成积滞，久则成为疳证。此甘为疳之病因；二为“疳者干也”，保婴撮要中说：“因脾胃津液干涸而患。”指其罹病后形体消瘦、津液气血干枯的一种慢性营养不良的临床表现，此干为临床主症，表示形体干瘪、干枯羸瘦的含意。 古代所述之疳证范围极为广泛，不是单纯指一种疾病，而是包括痨病（肺结核及其他结核病）在内，故有“凡十五岁以上为成人，病则为痨；十五岁以下为小儿，病则为疳”的说法。叶天士曾说：“稚年五疳，犹大人五痨。”从今天来看，为了明确诊断，利于辨治，江氏根据“诸疳皆脾胃病”的准则，疳与痨则加以区别，故现代所述疳证，主要是指营养障碍为主的慢性消耗性疾病。 归纳前人对疳证的分类命名，大致有如下几个方面：按五脏分类者：有“肝疳”、“心疳”、“脾疳”、“肺疳”、“肾疳”。按病因分类者：有“热疳”、“冷疳”、“食疳”、“蛔疳”、“哺乳疳”、“无辜疳”等。按病位分类者：有“外疳”、“内疳”、“口疳”、“走马疳”、“鼻疳”、“脑疳”、“脊疳”等。按病证分类者：有“疳泻”、“疳痢”、“疳渴”、“疳积”、“疳肿胀”、“丁奚疳”等。疾病分类命名的意义在于正确概括反映病情，以利于进行辨证论治。从疳证为一种以脾胃虚损为主的全身性疾病这一概念来分析，仅以某一病位某一脏腑或某一兼证而命名，只能反映一些表面、局部的现象，不能概括出疾病的本质，更缺乏对这一病证系统性、整体性的综合。由于分类不统一，命名繁多纷乱，对疳病的规范化辨证论治和进一步深入研究带来了很大的困难，因此亟须有一个能全面反映病情、正确指导临床的分类方法，以正本清源。 江氏认为，小儿疳病总的病因病机皆由于喂养不当或饮食不节，损伤脾胃而成。胃主受纳，脾主运化，胃肠的消化吸收和脾的运化功能障碍，则不能将水谷精微输送到全身各个脏腑和四肢百骸，用以维持人体机能的正常需要。小儿的生长发育，对于饮食营养的需要格外迫切，如果消化不良，或者营养跟不上，抗病能力就会削弱，以致百病丛生。如张元素所说：“小儿易为虚实，致令胃虚而亡津液，内发虚热，外消肌肉，一脏虚则诸脏皆弱。”疳病的形成，其关键亦正在于脾胃。 津液，是水谷精微之气化生而来的，而这种有关人的生存不可须臾离开的物质，随着人的活动，总是不断地消耗，而需要不断地补充，才能满足其正常的生长发育。津液来自脾胃，素问厥论说：“脾主为胃行其津液者也。”人的脾胃功能健全，运化输布水谷精微正常，则津液充足，气血旺盛，精力充沛，保持健康。相反，如脾胃受伤，水谷精微供应不足，气血津液亏虚，肌肉百骸不得濡养而成病。故钱乙谓：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。” 疳疾由脾胃起病而逐渐影响全身。在病程的演变过程中，由浅入深，由轻转重，由单纯脾胃而殃及其他脏腑。如疳之初起，脾胃之气未伤，仅属功能失调，临床除纳谷欠香，食欲不振，形体稍有消瘦外，无明显的见症。若病久或失治，导致脾气虚损，积滞内生，病理上谓之脾虚夹积，积久生热，脾虚而肝旺，临床可见形体消瘦、肚腹膨大，由脾虚而致积滞为虚中夹杂兼证。若迁延日久，气血两亏，津液消亡，由脾虚而发展至整体，导致五脏皆虚，则产生各种兼证。病至晚期，可因阴竭阳衰而卒然虚脱。也有因气虚血不统摄，血溢脉外，而致紫癜及各种出血者；若脾虚阳衰，气不化水，泛滥肌肤，而致全身肿胀；脾病及肝，土虚木乘，产生性情急躁、咬指磨牙等异常动作；肝阴不足，精气不能上注于目，目失所养，可见目翳遮睛；脾病及心，心失所养，心火内炽，循经上炎，则口舌生疮；脾病及肺，土不生金，肺卫不固，易罹外感，导致肺闭咳喘；脾病及肾，肾精不足，骨失所养，久则酿为骨骼畸形。故疳证虽病在脾胃，而终则累及五脏和全身，所谓“脾胃一病，五乱并作”。 从以上疳证之病理变化、发展、转归分析，可以发现该病有初、中、晚的阶段性改变。初期病情较轻，主要表现为脾失健运的病机；中期病情有所发展，表现为脾气损伤，夹有积滞；后期病情较重，表现为脾气亏虚、气血不足。其中以中、晚期症情较为复杂，变化较多，出现病涉他脏的兼证。这是疳证发展变化的必然规律。 江氏认为疾病分证分类的目的在于如何指导临床全面认识疾病，辨别虚实属性，以利采取治疗措施，方法上应结合患儿的全身功能情况和病理特点，含义也应概括而明确，务求达到切合临床实际运用。年代初，江氏以中医辨证论治为基础，利用现代实验室条件，结合现代医学对营养不良症的分度标准，系统观察了例疳证病儿，通过全面总结分析，结合数十年临床经验，联系前代医家学术理论，驭繁执简、由博返约，创立疳证新的分类理论，将该病分为“疳气”、“疳积”、“干疳”三大证型。病之初期以功能失调为病理特征者，命名为“疳气”；病之中期具虚实夹杂的病理特征者，命名为“疳积”；病之晚期以正气虚衰为病理特征者，命名为“干疳”。同时提出治疗原则应处处以顾护脾胃为本，重在调理脾和胃。“疳气”证以和为主，“疳积”证消运兼施，“干疳”证补益为先。这个新的辨证分类理论经过实践，基本符合临床实际情况，体现了该病各阶段的病理特性，便于进行辨证论治，有利于全面认识和掌握病情。该分类命名涵义明确，概念清楚，真实而形象地反映了该病的各个阶段证候特点，因此这一新理论的创立得到广大中医儿科工作者的赞同，并被广泛应用于临床、教学、科研有关工作中，这项新的分类方法，丰富和发展了疳证学说。 关于疳气、疳积、干疳三大类证的辨证论治：、疳气证候：面色萎黄，色泽少华，形体比一般正常儿略为消瘦，毛发稀疏，多数病儿厌食和食欲不振，精神欠佳，易发脾气，睡眠不宁，大便或溏或秘，苔薄白或微腻，舌质、脉象一般无特殊。 幼科释谜曾提到：“发作之初，名曰疳气。”但概念简单，缺乏详细说明。江氏把疳证初期，病情尚轻，未涉及他脏，仅表现为脾胃不和，运化失健的临床证候称为“疳气”。 疳气属脾胃不和，治法以和胃运脾为主，若壅补则碍气机，过用消导又易损脾伤正，故以和为上。和者乃补中有消，消不伤正，消中有补，补不碍滞也。 方药：资生健脾丸。常用药：党参、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆、山药、莲子肉、泽泻、藿香、砂仁、麦芽、山楂等。可用水煎服，也可磨粉作散剂分服。 腹胀、嗳气或厌食明显，苔厚腻者，乃积滞偏重，夹有湿邪，治宜侧重消食助运。方中去党参、白术、山药，加苍术、鸡内金、枳壳；大便溏薄者酌用煨益智或少量炮姜炭；大便偏干者，加决明子或蜜水调服；能食善饥，啼哭不宁，精神烦躁，易发脾气者，乃心、肝火有余，加胡黄连、灯芯草、钩藤、石决明、夏枯草之类。 疳积 证候：形体明显消瘦、肚腹膨胀，甚则青筋暴露；面色萎黄无华，毛发稀疏，色黄结穗；精神不振，懒言少语，或躁扰不安，或困倦嗜睡；或揉眉挖鼻，咬指磨牙等异常动作；食欲不振，或不知饥饱，喜吃泥土，泻下多酸臭，小便短少而黄；指纹红紫或微青，舌淡嫩或偏红，脉弦细，苔黄白相兼，一般多见腻苔，乃疳证中较重证候。 前人也有“疳积”之名，幼科释谜说：“泻痢频并，名曰疳积。”其涵义不清，仅指疳疾与泄泻、痢疾同病的并发症。江氏根据疳证发展至中期，出现脾虚夹积的病程特征，表现脾虚而积滞内停，壅滞气机，阻滞肠胃的临床证候，称为“疳积”。 疳积属脾虚夹积，其中以食积与虫积多见。因滞积不化使胃的受纳和腐熟水谷之功能失司，从而脾失健运，形成积滞。特别是虫积在内，内耗津液，外消肌肉，故面黄肌瘦，肚腹膨大。病属本虚标实，证情较为复杂。辨证时首先辨别其有积无积，可验腹之满与不满，腹满者多为有积；此外，须详辨虚实，如腹柔软者属虚，硬满或触及包块者为实。 疳积治法重在消积理脾。“积为疳之本，疳为积之标”，积是疳的前因，疳是积的后果，所以有治疳先治积之说。根据临床观察，疳积患儿多伴有虫积，如正气尚盛时，可先驱虫积，但必须在消积的同时顾护脾气。有形之积非消不去，消积的目的也在于保持正气，故治疗法则，应以“消”为主。 方药：疳积散（经验方）。常用药：苍术、鸡内金、胡黄连、蟾皮、砂仁、肉豆蔻、香附、六曲、麦芽、榧子等。脘腹胀满而痛者，加木香、大腹皮；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加决明子、钩藤；胁下痞块坚硬者，加山甲片、丹参；嗜食异物，夜间磨牙，或腹中虫瘕聚散，大便排虫者，加使君子、苦楝根皮、雷丸、槟榔等。 在使用消积之法时，须注意积去药停，及时扶益脾胃之气，切勿攻伐太过。对体弱者，可在消导之中佐以扶正健脾之品，免犯虚虚之戒。 干疳 证候：极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈皮包骨头样；大便稀溏或便秘，时有低热，精神委顿，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，啼哭时无力无泪，口唇干燥。后期严重病例可全出现紫斑，舌淡嫩或红，苔光或花剥，脉多沉细无力。“干疳”之名，最早见于太平圣惠方治小儿干疳诸方，其中说：“夫小儿干疳者，皮肤枯燥，发竖毛焦，乳食虽多，肌肉消瘦，四肢乏力，好睡昏昏，月往月来，转加瘁，故号干疳。”其描述的为疳证的通常症状，并无特异的分类涵义。江氏把晚期重症疳证，出现脾胃衰败、津液枯竭的病理变化，表现为形体“干瘪”、毛发“干枯”的特征，概括为“干”，称该证候为“干疳”。 干疳之证由于久病体虚，脾胃功能衰弱，后天生化乏源、津液、气血耗伤，不能充肤泽毛，营养百骸，故出现极度消瘦，皮枯肉削，病至于此，已将全身衰竭，最易产生突然虚脱。本证为疳之晚期重症，且常发生兼证和严重并发症。 干疳属气阴两虚，治疗以补为先，但以顾护胃气为本，滋腻之品最碍胃气，过于温燥，更致耗损阴津，故以益气之品护其阳，养胃生津之味以固其阴；若出现脉微神委，则先救逆固正，以免暴脱。方药：钱乙调中丸加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草。本方系仲景理中丸衍化而来。理中为太阴脾经要方，合东垣补中益气法升阳补中，以治诸阳不升，中气不足之证。加白芍、五味子名调中益胃汤。白芍、五味子、甘草酸甘化阴，可收敛耗散之气液，达到气阴并补之目的。脾胃为生化之源，补益气血，保津救液之中须加麦芽、神曲以醒胃运脾，保护胃气。干疳患儿留得一分胃气，即有一分生机。 脾胃阴伤者，加石斛、乌梅、生白芍、西洋参等，慎用滋阴碍胃之品；脾肾阳衰者，加附子、炮姜、益智仁；四肢厥冷、呼吸浅弱、脉微细者，系气阴欲脱，应急用参附汤加龙骨、牡蛎，益气回阳，固脱救逆；口干舌红，虚烦不宁，脉细数，汗出涔涔者，多为阴伤液脱，以生脉散煎汤频频饮服，以保元阴。 疳证的病变以脾胃为主，其重症病例中常可兼见他经证候，称作兼证和并发症，辨证论治仍以“疳气”、“疳积”、“干疳”三证为主证论治，配合兼治加以处理。如两目羞明，干涩畏光，甚至白翳遮睛者，乃肝阴不足，肝火上亢，肾精亏损，严重者可发生目珠破溃而失明，如不及时治疗，酿为残疾，可用羊肝丸、杞菊地黄丸、石斛夜光丸等以养肝滋肾明目。此证即古称“肝疳”者。若口舌生疮，或鹅口白屑，甚则糜腐堆积，秽臭难闻者，由心脾积热，或阴虚火亢、循经上炎所致，选细生地、玄参、木通、鲜竹叶、胡黄连等清心肝之火；外治用锡类散、珠黄散涂擦患处。此证即古称“心疳”者。若干咳、潮热、咽干鼻疮者，属肺阴不足，虚热上炎，可用沙参、麦冬、青蒿、鳖甲、地骨皮、百部以养肺阴，清其虚热。此证即古称“肺疳”者。若全身浮肿，面色无华，小便短少，舌淡嫩，苔白者，为脾虚阳气不振，水湿不运，泛滥肌肤，以五苓散为主，重用桂枝、茯苓、黄芪、生姜皮；待浮肿减轻而大便仍稀溏者，用理中丸合五苓散健脾温中；若肿满虚浮，按之如泥，小便清，夜尿多者，为脾病及肾，肾阳失展，气不化水，宜以温阳益肾，方取金匮肾气丸意。此证即古称“疳肿胀”者。疳肿胀属营养不良性水肿，乃脾气虚败之表现，必须配合食养疗法，如乌鱼、鲤鱼烧汤佐餐。 疳证的兼证和并发症一般在疳积和干疳证重症病例中出现，可影响疾病的恢复，导致病情加重，甚至危及生命，因此对待兼证必须十分重视，认真调治。 综上所述，江氏根据疳证发展变化规律，把疾病发展的不同阶段与疳病虚实性质相结合，进行分类，创立了新的分类辨证论治体系。将疳证初期，病情较轻，属脾胃功能失调的证候称为“疳气”；疳证中期、病情进一步发展，出现脾虚夹积的证候称为“疳积”；疳证晚期，病情已重，脾胃衰败，气血两亏，津液消亡的证候称为“干疳”。疳气治疗以“和”为主，疳积治疗以“消”为主，干疳治疗以“补”为主。成为三大类证治疗的基本法则。夹有兼证者，结合有关脏腑经络兼佐调治。这种新的分类证治方法符合本病的临床实际，有利于辨证论治，有利于对疾病的认识、掌握，是疳证理论学说的新发展。（二）流行性乙型脑炎 江氏通过长期的医疗实践认为，流行性乙型脑炎（简称乙脑）是以高热、昏迷、抽搐为其主要临床症状，故也可归纳在“热”、“痰”、“风”三大证范畴内。并运用这一理论指导例急性期“乙脑”和例恢复期及后遗症的“乙脑”治疗，与同年同期使用其他疗法的“乙脑”病例相比，取得了较高的疗效，降低了病死率，减少了后遗症。年由国家科委在研究报告上向全国推广了这一经验，并载入了年上海科学技术出版社出版的实用中医儿科学大型医学丛书中。 热、痰、风的演变机理 中医学认为“乙脑”属于暑温范畴，是由暑温邪毒侵袭所致。盖暑温邪毒伤人最速，且常兼夹风邪、湿邪侵袭人体而发病。暑属阳热之邪，其性炎上，容易化火伤阴；风是外感疾病的先导，为百病之长。热盛生风，热灼津液为痰，湿热蕴结亦能成痰；痰蕴生热，痰动生风；风烁液为痰，风盛动痰，故热、痰、风常相互转化，互为因果。其中热是产生风、痰的根本，痰既是病理产物，又是病理因素。因此，在临床上“乙脑”常以高热、昏迷、抽搐等症并见，且“热”、“痰”、“风”不仅是对症状证候的概括，也是对其病因病机的简称。此外，热有表热、里热、实热、虚热之分；痰有痰浊、痰火及有形、无形之异；风有实风、虚风、内风、外风之别。 热痰风与卫气营血的关系 卫气营血是清代叶天士所创立的温病辨证方法。即把外感温病由浅入深、由轻而重的病理过程列为卫分、气分、营分、血分四个阶段，并将其作出相应的证候归纳。卫气营血揭示了一切温病发展的共性规律，对于温病的辨证论治有着重要的指导价值。但由于温病的种类很多，且各有其自身的发病特点和个性特征，“乙脑”是由暑温邪毒所致，其“邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”一经发病，特别是“乙脑”急重病例，其卫、气、营、血的界线，很难严格区分，在急性期常卫气同病、气营同病、营血同病，或气营血同病。在恢复期和后遗症期，则又另立别论，缺乏系统性。江氏认为热、痰、风证可贯穿“乙脑”的全过程，各个阶段都可反映出来，不过表现的属性不同而已。卫气营血与热痰风是共性和个性的关系。热邪在卫可见发热、恶风无汗，在气者则壮热不寒，有汗热不退；热在气营则为持续高热；在营血阶段则为发热起伏、朝轻暮重。痰证在卫气阶段多表现为嗜睡、或烦躁不安；在气营阶段则表现为神志昏迷、或狂躁不安、谵语、喉间痰鸣、呼吸不利；在营血阶段则为深度昏迷。风证在卫气阶段多表现为头痛、项强；在气营阶段则为频繁抽搐；在营血阶段则为两目上视、牙关紧闭。恢复期和后遗症期症状也表现为热、痰、风证。不过，“乙脑”急性期的热、痰、风证，以实证为主；恢复期和后遗症期的热、痰、风证，则以虚证为主，或虚中夹实。 运用热痰风辨治“乙脑” 江氏运用热痰风理论辨治“乙脑”，将“乙脑”病程分为初、中、后三期。初、中期以热证、实证为主，后期以虚为主，或虚中夹实。 （）初期：此期相当于现代医学的初热期，一般约天。症见：突然发热，微恶风，或但热不寒，全身灼热无汗、或汗少，口渴，常伴头痛或项强，恶心、呕吐、嗜睡，或烦躁不安，舌苔薄白或微黄，舌质偏红，脉多浮数。此属暑温邪毒侵袭肌表所致的表热证。治疗的关键是解表散热，所谓“体若燔炭，汗出而散。”此时，不能见惊而熄风，见高热而使用寒凉之品，否则，易使邪陷入里。治宜清暑解表，祛邪外泄。常用新加香薷饮加减。药如香薷、薄荷、葛根、豆卷、僵蚕、连翘、银花。夹湿加鲜藿香、鲜佩兰；呕吐加姜半夏、姜竹茹。不宜用苍术、厚朴，防其化燥伤阴。此期的抽风多数是由高热引起的一时性惊厥，乃属外风。若热退而惊不止，则是邪热入里，内陷厥阴之内风证，相当于早期脑水肿症状，则不在解表之列。 （）中期：此期为“乙脑”的极期阶段，一般约天。症见：高热不退，神志昏迷，或狂躁不安，颈项强直，四肢抽搐，反复发作，或喉间痰鸣漉漉，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便短黄，舌苔黄糙或灰黄，舌质红绛，或舌尖起刺，脉多洪数。此属暑温邪毒，化火入里，充斥阳明，内陷厥阴之危急重证，相当于脑实质炎症所致的脑水肿。此时邪火充斥，热、痰、风肆虐，毒火已成燎原之势，一般的清热解毒，凉营熄风等常法等于“杯水车薪”，难济危急。治疗的关键是通腑泻火，引热下行，使邪有去路，从下而泄。所谓“扬汤止沸，莫如釜底抽薪。”通腑不必拘于要有结粪，只要大便不是稀溏，或舌苔见到黄、厚、糙或灰黄即可。正如吴又可所言：“温疫以祛邪为急，逐邪不拘结粪。”谚云“温病下不厌早”即指此证。临床常用龙胆泻肝汤合凉膈散加减治疗，药如：龙胆草、生大黄、芒硝、甘草、生石膏、知母、竹叶等，煎汤取液，频频鼻饲给药。不用大、小承气汤，是因其方中有枳实、厚朴，这两味药均为辛燥之品，防其伤津耗液，也与“急下存阴”旨义相背。 （）后期：此期相当于恢复期和后遗症期。虽有不同的临床表现，亦属热、痰、风证范畴。这类证型既可单独存在，又常兼夹并见。临床辨治时，应分清主次，互相参合，随证治之。此期应抓紧在发病后个月内积极治疗，否则，可留下终身残疾的后遗症。 热证：以长期不规则的发热为其主要症状，除重新感邪外，一般属于虚热，多见于中枢性发热、或是植物神经系统功能紊乱的表现。临床可有“营卫不和”和“阴虚发热”二类。 营卫不和：容易出汗，汗出不温，面色发白，手足欠温。精神委软，舌淡苔薄。此为营虚卫弱，病不在邪多，而在正虚。治宜益气固表，调和营卫。用黄芪桂枝五物汤加减。药如黄芪、桂枝、白芍、防风、龙骨、牡蛎、甘草、生姜、大枣。 阴虚发热：低热起伏，朝轻暮重，两颧潮红，手足心热，虚烦不安，口干喜饮，小便短黄，舌光红起刺，脉象细数。此为久热伤阴，阴虚生热。治宜养阴清热生津。用青蒿鳖甲汤加减。药如青蒿、鳖甲、生地、地骨皮、全瓜蒌、麦冬、知母、芦根。 痰证：以意识障碍为主要表现。一般可有“痰浊”和“痰火”之分。痰浊：以深昏迷或半昏迷、昏睡、痴呆、失语等为主症，亦有吞咽困难、喉间痰鸣等兼症，舌苔厚腻。此为痰浊内阻，蒙闭清窍。治宜豁痰开窍泄浊。可选用：）鲜竹沥毫升次，日次，用于喉间痰多；或用青礞石份，硼砂份，玄明粉份共为极细末，小儿每次.克，成人.克，日次。）鲜石菖蒲汁毫升次，日次，用于昏迷、昏睡；或用白金丸，每次.克，日次。）陈胆南星克、天竺黄克、远志克、雄黄粉.克（冲）煎成毫升，分次服（鼻饲），用于深度昏迷。如病情危重可酌用至宝丹或苏合香丸，每次半丸，日次。）姜半夏克，煎汤毫升，放入米醋毫升，鸡蛋清个，每日次，用于吞咽困难者。 痰火：以狂躁不宁、嚎叫哭闹、精神异常为主症，舌红苔黄。此为痰火内扰心肝。治宜泻火宁神。可选用：）龙胆草克，煎水毫升，加入水飞朱砂克，分次冲服。）琥珀抱龙丸，每次半丸至丸，日次；）牛黄清心丸，每次半丸至丸，日次，如见虚烦不宁，加入黄连克，阿胶克，煎汤服。 风证：有肌力和肌张力异常等表现，根据病情可有“风邪入络”和“阴虚风动”二类。风邪入络：以强直性瘫痪为主，肢体强直拘紧，角弓反张等。此为风邪内窜，留阻经络。治宜搜风、通络、活血。用止痉散等虫类药为主治疗。药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、白僵蚕、当归、生地、鸡血藤等。虫类药有温燥辛窜、伤津劫液之弊，因此必须佐以生地、当归、鸡血藤等养血润燥之品，所谓“治风先治血”，亦即此意。 阴虚风动：以震颤样抖动与不自主动作为主，可出现于全身，亦可仅见于面部或一侧肢体。此为久热伤阴，虚风内动。治宜养阴熄风。常用大定风珠，或三甲复脉汤类加减治疗。药如龟板、鳖甲、牡蛎、珍珠母、生地、玄参、白芍、当归等，并服鸡子黄（将鸡蛋投入沸水中分钟后，取出蛋清，即得），每日只。 江氏运用热痰风理论，系统观察了例“乙脑”后期的患者，治疗个月后，结果如下：痊愈（全部临床症状消失，一切恢复正常）例，占；显效（主要症状消失，较大儿童或成人能自己料理生活）例，占；无效（临床症状无明显改善）例，占；死亡例，占。 （三）麻疹肺炎 麻疹肺炎是麻疹最常见的逆证。“脏腑之伤，肺则尤甚。”麻毒时邪不能及时外透，常内归于肺，闭阻肺络，发生麻疹肺炎，在五六十年代是导致麻疹患儿死亡的最常见的重要因素。在年以前关于麻疹肺炎的分类，各地报道很多，有按病邪性质分类的、有按麻毒情况分类 的、有按病期分类的，没有统一的认识。江氏认为，分类的目的在于指导临床实践，便于临床医师所掌握。因此，分类分型的概念应明确，类型标志要明显，主证要突出，不宜把各种次要的夹杂症和兼症作为分类分型的依据，否则，主次不清，标志不明，那就失去分类分型的目的和实用价值了。江氏通过长期防治麻疹肺炎的医疗实践，总结了“例麻疹肺炎的分型分证及治疗规律探讨”一文，于年月由卫生部在北京召开的麻疹肺炎经验交流座谈会上作了交流，获得了与会代表的好评。经会议讨论，决定由北京中医研究院西苑医院王伯岳和江育仁为主，制订了“中医治疗麻疹合并肺炎临床分型诊治草案”，于年公开发表在中医杂志上，为广泛开展麻疹肺炎的防治工作提供了依据。 关于麻疹肺炎的诊断标准 关于麻疹肺炎中医分型证治（）肺闭型 有发热、咳嗽、气急；或喘促鼻煽、涕泪不见；甚者出现颜面、口唇、肢端青紫发绀，以及痰鸣、声嘶、喘憋等症状。其病因为外感时邪，内蕴痰热，病在肺经为主者。 风热主证：发热恶风，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，气粗而喘，舌苔多薄白或微黄，脉多浮数。治则：辛凉解表。选方：银翘散，或麻杏石甘汤。风寒主证：发热，恶寒，无汗，咳嗽，喘促，鼻流清涕，舌苔薄白，脉多浮紧。治则：辛温解表。选方：加味华盖散，或三拗汤，或杏苏散。痰喘主证：发热，有汗或无汗，咳嗽，气喘，鼻煽，痰声漉漉；甚则胸高抬肩，颜面、口唇青紫发绀，不能平卧