泌尿外科基本操作及诊疗常规.doc

泌尿外科基本操作及诊疗常规第一部分 泌尿外科基本技术操作一、导尿术适应证：1、 各种原因引起的尿潴留2、 膀胱容量、残余尿测定3、 尿动力学检查、膀胱测压4、 膀胱药物灌注5、 无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集6、 尿道长度的测定7、 膀胱注水试验，了解有无膀胱破裂存在8、 膀胱、尿道造影检查9、 危重患者尿量监测10、 产科手术前留置尿管11、 大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈禁忌证：1、 急性尿道炎2、 急性前列腺炎、附睾炎3、 女性月经期4、 骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者操作方法及程序1、 患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，双侧大腿外旋、外展2、 术者严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴消毒，铺无菌洞巾3、 选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡油，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和食指分开尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2-3cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。注意事项：1、 严格遵守无菌操作规范2、 动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤3、 包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成4、 膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱5、 长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素防止尿路感染。6、 应用气囊导尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。二、膀胱镜检适应证：1、 明确血尿原因及出血部位。2、 明确膀胱、尿道内病变性质及范围3、 膀胱病变取组织活检4、 膀胱癌手术后复查5、 膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁粘膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺电切等）6、 逆行尿路造影、肾盂尿留取7、 双J管置入及取出8、 肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）禁忌证：1、 尿道狭窄、重度前列腺增生2、 先天性尿道畸形3、 急性尿道炎、膀胱炎4、 急性前列腺炎、附睾炎5、 严重膀胱、尿道损伤6、 女性月经期、妊娠期7、 膀胱挛缩，容量50ml8、 有全身出血性倾向的患者9、 身体条件差，不能耐受检查者10、 血尿严重后膀胱内病变过大者操作方法及程序：1、 检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位2、 术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部（可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵），铺无菌洞巾3、 尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡因胶剂），保留3-5分钟。也可是患者的情况选择腰麻或骶管麻醉4、 选择口径适当地镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检查视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。5、 镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低，将镜鞘缓缓送入膀胱内。如遇扩约肌痉挛可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待扩约肌松弛后再继续。6、 退出闭孔器，测残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱粘膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360度，观察膀胱颈情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双测输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边向推进，边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。7、 检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。嘱患者多饮水，观察排尿情况。注意事项1、 严格遵守无菌操作规范。2、 动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。3、 膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。4、 包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。5、 适当应用抗生素预防感染。三、尿道扩张适应证：1、 探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。2、 治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其是狭窄段较短、较局限者。3、 治疗慢性前列腺炎或尿道炎。4、 探察膀胱结石和后尿道炎。5、 膀胱颈挛缩。6、 女性尿道综合征。禁忌证：1、 尿道狭窄伴急性炎症。2、 急性前列腺炎伴急性尿潴留。3、 不明原因的尿道严重出血。4、 多发或长段尿道狭窄。5、 严重的膀胱颈挛缩。6、 女性月经期。操作方法及程序1、 扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。2、 用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟；女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2利多卡因胶剂止痛。3、 术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20分钟，然后退出，其方法与放入顺序相反。注意事项：1、 尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道扩约肌，慢慢通过膜部即入膀胱。2、 尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应从大号开始，依次减小，直到合适的号码为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。否则易产生出血及假道。尽量少用16号以下的探子。3、 尿道扩张要定期进行。四、耻骨上膀胱造口术适应证：1、 前列腺增生伴明显感染者。2、 前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。3、 前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。4、 前列腺增生伴凝血功能障碍者。5、 前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。6、 泌尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。7、 经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。8、 神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。9、 急性前列腺炎伴尿潴留者。禁忌证：1、 前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。2、 下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。操作方法及程序1、 做下腹部正中纵切口，长约35厘米，显露膀胱前壁及顶部。2、 于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。3、 插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将蕈状尿管插入膀胱内。4、 用20肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。5、 缝合固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。注意事项如无尿潴留又需要插尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。显露不宜过大，以能操作为宜。曾经做过下腹部手术或膀胱造口术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或下导尿管注入，或下金属探子，可使膀胱容易辨认。五、耻骨上膀胱穿刺造口术适应证：同“耻骨上膀胱造口术”禁忌证：同“耻骨上膀胱造口术”操作方法及程序1、 于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水510ml或用线固定。注意事项：膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。定期更换尿袋及引流管（尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次），口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。六、前列腺穿刺活检术 前列腺穿刺活检有经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检两种方法适应证：1、 直肠指检触及硬结，怀疑肿瘤2、 经直肠前列腺B超（TURS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤3、 前列腺特异性抗原（PSA）10.0ng/ml4、 DRE或TURS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml5、 用于临近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断6、 用于转移性肿瘤的鉴别诊断禁忌证1、 影响直肠探头置入的直肠以及肛周疾患，如痣手术后肛门口狭窄2、 会阴部感染3、 前列腺炎急性期4、 伴有出、凝血机制障碍5、 患者伴有严重心肺功能障碍，不能耐受此操作者操作方法及程序1、 术前应了解DRE和TURS检查的病变部位和范围2、 嘱患者术前排尿、排便，一般不需要特殊准备3、 患者有习惯性便秘，应于术前进流质、易消化食物，防止便秘，有条件这术前洗肠一次4、 患者取截石位或者胸膝位5、 经直肠前列腺穿刺者用苯扎溴铵或碘伏消毒，经会前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒6、 用无菌橡胶手套套入直肠探头，将穿刺架固定在探头上，将探头置入直肠，在B超引导下，用穿刺活检针行系统活检，或将穿刺支架固定在探头上，将探头置于肛门左侧或右侧外2cm处，在B超引导下，用穿刺活检针系统活检。7、 取出标本，用4%甲醛（10%福尔马林）固定，做病理检查注意事项1、 自检查前晚或检查当日始应用抗生素，持续应用3-5天2、 出血 （1）、血尿：检查后60%-80%的患者出现血尿，部分伴有血块。可嘱患者大量饮水，多于2-3d消失，持续加重者可加用止血药物（2）、血便：检查后1-2d，大便可带有少量鲜血，无须特殊处理。如出血量大，应进流质食，防止便秘，并可加用止血药及抗生素。3、 检查后10%-20%的患者出现发热症状，如体温低于38.5，可延长口服抗生素时间至7-10d，多可好转。如体温超过38.5，则应静脉输液、抗感染治疗4、 对心肺功能不良的患者，应在心肺功能监测及静脉输液条件下行此操作，并随时做好抢救准备5、 极少数患者由于过度紧张及检查的刺激等原因可出现休克，应立即停止操作，静脉输液并对症处理，大多数患者可于短时间内缓解。第二部分 泌尿外科疾病诊疗常规一、体外冲击波碎石术适应症：1、肾结石、单个结石2cm。、结石23cm,碎石前可留置双J管。、铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术+体外冲击波碎石术+经尿道输尿管镜取石术。、肾下盏结石1cm。、难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）1.5cm。、孤立肾结石1.5cm，术前放置双J管。2、输尿管结石1cm。3、 膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。4、 尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。禁忌症：1、 结石远端尿路梗阻。2、 基质结石。3、 肾盏憩室结石。相对禁忌症：1、 肾下盏结石2cm。2、 肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。3、 患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。4、 患者结石嵌顿。5、 伴有不能治愈的出血性疾病。6、 心、肝功能严重不全。7、 血肌酐265umoll。8、 传染性疾病活动期。9、 糖尿病未控制。10、 妊娠期。11、 未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢，未育男性尿道结石，注意保护睾丸。操作方法和程序：1、 体位、肾及近端输尿管结石取仰卧位。、远端输尿管结石取俯卧位。、膀胱结石取俯卧位或半坐位。、尿道结石取半坐位。、儿童患者，麻醉满意后，尽量取B超定位。2、定位 阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。3、工作电位及轰击次数。根据机器的波源和型号和结石的部位、大小、数目和成分等情况综合决定，一般电压814kv，轰击次数3000次。4、实时间断采用X线和B超显示器观察碎石情况。5、术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应处理。注意事项：1、 术前做血、尿常规、肝肾功能、心电图检查，做出凝血时间，做静脉尿路造影及B超检查，术前1天服缓泻药，当日禁早餐。2、 患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染再碎石。3、 双侧上尿路结石，分期分侧行ESWL。4、 复碎石时间大于一周，ESWL小于等于3次。5、 术后一般处理，应用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。6、 结石分析，制定预防结石复发的方案。7、 定期复查，直至结石排空。8、 并发症及其处理：、血尿：通常无需处理。、绞痛：解痉，应用止痛药。、发热：静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。、石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术等，解除梗阻，保护肾功能。、急性肾损伤：包括严重血尿，肾包膜下血肿，肾周血肿，肾挫裂伤等，需严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。、消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。其他：皮肤瘀斑、尿潴留等，无需特殊处理或做对症处理等。二、肾盂切开取石术适应证：适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石禁忌证：1、 患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者2、 患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者操作方法及程序1、 患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除2、 切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周3、 切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵行切开肾盂，取出结石4、 冲洗肾盂并用8号导尿管插入输尿管，注水证实通畅，然后可吸收线缝合肾盂切口5、 根据书中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管注意事项1、 肾铸型、多发性结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石2、 结石取出后时间做肾、肾盂造瘘，或留置内支架管，取决于手术对肾脏造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管3、 术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏出尿液的量不减少则需要进一步的检查和处理4、 术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。三、肾造瘘术 肾结石积水合并感染成为脓肾，全身情况甚差，或对侧肾功能损害时，可暂做肾造瘘术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。四、输尿管切开取石术适应证：1、 非手术治疗2周，结石为排出者，均建议行手术治疗2、 输尿管结石直径0.8cm或表面粗糙呈多角形3、 结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻，及上尿路感染或伴有肾盂肾炎、肾积水、肾功能损害者4、 肾绞痛无法控制者5、 输尿管憩室并发结石禁忌证： 患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者术前准备1、 结石定位。患者于麻醉前先拍腹部X线片，确定结石位置。如为透X线的结石，应先做逆行输尿管造影定位2、 输尿管下段结石，术前需要留置导尿管3、 术前清洁灌肠体位与切口1、 输尿管上段的显露腰部切口（1）、患者取侧卧位（2）、皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达髂嵴中点上3cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管长度而定（3）、切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损失上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂肪组织，显露输尿管。（4）、输尿管上段位于肾周脂肪囊内，离椎体约3cm，右输尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。2、输尿管上段的显露腹直肌旁切开（1）、患者取平卧位，垫高腰部（2）、于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前后鞘。（3）、向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段（4）、触到结石后，用组织钳于输尿管上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，做为牵引之用，并防止结石上移。3、输尿管上段的显露上腹部正中切口本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成型术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血K异常增高者；患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者（1）、患者取平卧位，垫高腰部（2）、做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，进入腹腔。（3）、于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerorta筋膜，显示右侧输尿管（4）、于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方钝性分离，切开Gerorta筋膜，显示左侧输尿管4、输尿管中段的显露腹部斜切口（1）、患者取平卧位（2）、皮肤切口由髂前上棘内上方3cm处斜向下方，长度根据术者经验而定（3）、切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘即可显露输尿管（4）、输尿管中断段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过髂外血管前方进入骨盆5、输尿管下段显露下腹膜斜切口（1）、术前留置导尿管排空膀胱（2）、患者取平卧位，头端稍向下倾斜（3）、皮肤切口由髂前上棘内下方3cm处斜向下方，与腹股沟韧带平行，达耻骨联合上缘（4）、切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及联合腱膜；切开腹横筋膜，于腹膜后向骨盆方向做钝性分离，将腹膜向前内侧牵开，显露输尿管（5）、输尿管下段贴于盆腹膜后方，由骶髂关节处向下内方呈弧形走向，女性输尿管里膀胱2cm处有子宫血管在其前方跨过，男性则有输精管跨过操作方法及程序1、 根据输尿管结石的部位确定切口。切口腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达输尿管部位。用手探查，触到结石后，将输尿管轻轻提起，游离结石部位的输尿管后壁，纵形切口输尿管，将结石取出。2、 从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无结石残留、息肉或其他病变存在。用8号或10号导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水，检查切口下方的输尿管腔有无堵塞或狭窄3、 用可吸收线将输尿管切开间断缝合，缝线不穿透粘膜。用丝线缝合脂肪组织覆盖输尿管切口4、 输尿管切口旁留置引流管。施行上段取石术时须将肾周筋膜缝合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口注意事项1、 处理原则（1）、一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石（2）、双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧；条件许可，可同时取出双侧结石（3）、双侧输尿管或孤立肾、输尿管结石一起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后及时治疗。如病情严重不能耐受手术者，可试行输尿管插管或肾造瘘引流尿液，待情况改善后再处理结石2、手术区引流。输尿管切开后，切口处必须放置引流管，引流管于术后3-5d拔除，更换凡士林纱布引流3、术后使用抗生素防治感染，靠近膀胱的输尿管下段结石，在取石术后需留置膀胱尿管3-7d。五、输尿管镜碎石取石术适应证：1、 中下段输尿管结石，保守治疗无效2、 上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或者PCN。禁忌证：1、 全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期患者2、 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决3、 尿道狭窄扩张不成功4、 泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制5、 身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用输尿管软镜6、 女性月经期操作方法及程序1、 术前准备（1）、术前明确诊断。 常规做KUB+IVP检查，必要时行逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查（2）、术前常规检查 包括血常规、尿常规、尿培养，血电解质、血糖、凝血功能心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿生化检查，查找结石病因。患者如排出过结石，做结石分析（3）、术前1d肠道准备，常规备皮，术前禁饮水2、麻醉（1）、常用腰麻或连续硬膜外麻醉（2）、上述麻醉效果不好或不适合上述麻醉，可以考虑全身麻醉3、体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上3、 手术步骤（1）、常规会阴部消毒、铺巾，0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道置入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行置入导丝或者输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管如果比较紧，可用金属橄榄头扩张器或气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可先行留置输尿管导管或者双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜（2）、拔除膀胱镜，留置导丝或者输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口置入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，沿导丝或导管贴近输尿管口，灌注泵稍加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管（3）、进境过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。进入输尿管后，尽量减低灌注压，以免将结石冲走。进境要慢，有时镜体将粘膜搓起，放镜阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，让后再进境。盆腔段输尿管由于骶骨作用，进境有“爬坡”感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，感觉更明显，可以下压镜体进境。跨越髂血管处可见血管搏动。（4）、沿导丝找到结石，小结石可用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应尽量减少进出输尿管的次数。结石下发有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如输尿管镜置入可能，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石（5）、结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，一个月后拔除。如输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除，留置导尿管，3-7天后拔除。术后处理：1、 术中应用抗生素，术后继续应用3-5天，肠蠕动恢复后恢复饮食2、 做KUB检查有无结石残留，双J管一个月后拔除，输尿管导管和导尿管3-7天拔除并发症和处理1、 输尿管粘膜损伤：一般很轻微，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。2、 输尿管穿孔：常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管可以愈合。3、 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂： 是最严重的并发症，小的粘膜撕脱（5mm）可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。4、 术后发热和感染： 术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。5、 术后肾绞痛： 由于术中冲水压力过大尿外渗、输尿管水肿或血块梗阻输尿管所致，对症处理后可以很快缓解6、 输尿管狭窄或闭锁： 主要由于输尿管壁损伤造成，术中应尽量避免输尿管损伤7、 膀胱输尿管反流： 偶有发生，如果不伴有尿路感染无须处理六、经尿道前列腺电切术适应证：前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各项之一者：1、 并发膀胱结石和（或）膀胱憩室。2、 并发尿路感染。3、 并发上尿路积水和（或）肾功能减退。4、 并发反复血尿。5、 继发尿潴留。6、 有中到重度下尿路症状（按IPSS评分计算），药物治疗无效或疗效不满意，患者选择手术治疗。7、 残余尿量明显增多（60ml）和（或）最大尿流率显著下降（10毫升每秒）。禁忌证：1、 各种原因引起的神经源性膀胱和（或）逼尿肌严重受损。2、 患有严重心脑血管疾病，心肺功能严重受损。3、 凝血功能明显障碍。操作方法及程序：1、 行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。2、 经尿道置入尿道电切镜。3、 观察后尿道膀胱情况。4、 按不同的方法有序的行前列腺电切，切除增生的前列腺组织。5、 仔细电凝止血。6、 用膀胱冲洗液清楚膀胱内的组织碎片和血块。7、 最后检查确认创面无活动性出血、膀胱内无残留组织碎片和血块后，取镜并立即置入F20F22三腔导尿管，水囊适量注水后持续冲洗膀胱。注意事项：1、 装有心脏起搏器的患者，术中应严密心电监护。高频电刀应放置在距患者0.5cm之外，电极板置于患者臀部或下肢。2、 术前有尿路感染或留置导尿管者，手术开始前可用消毒剂（0.1%苯扎溴铵或艾力克）50ml经尿道直接灌入膀胱。3、 术中自始至终应以精阜作为局部解剖标志，避免尿道外括约肌损伤。4、 为预防TUR综合征，术中灌洗压不应超过5.9kpa(60cm水柱)，避免前列腺包膜穿孔及静脉窦切开，避免手术时间过长，必要时术中术后静脉滴注适量高渗氯化钠（3%5%浓度）。七、经尿道膀胱肿瘤电切术适应证：1、 表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。2、 分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。禁忌证：1、 尿道狭窄，电切镜难以进入。2、 膀胱挛缩，无法充盈。3、 非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。4、 凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。5、 脊柱或骨盆畸形不能平卧。6、 患有严重的心脑血管疾病。操作方法及程序1、 行全身麻醉或硬膜外麻醉。2、 患者取截石位，消毒、铺巾。3、 放入电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切效果。4、 行膀胱循环灌注，保持视野清晰。5、 伸入点切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。6、 电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。7、 对可以的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。8、 用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。9、 复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。10、 保留导尿管。注意事项1、 辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管管口狭窄。2、 位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。3、 术后保留导尿管，一般37天，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。4、 术后7天内开始行规则的膀胱内关注化疗。精索与睾丸鞘膜积液治疗术（一）手术治疗适应证交通性鞘膜积液，儿童经观察不减小和成人睾丸鞘膜积液直径8cm者。禁忌证 伴有凝血机制异常，局部炎症或其他皮肤病未能控制者。操作方法及程序交通性鞘膜积液，做腹股沟切口，高位结扎。合并疝者，同时做修补术。成人小的睾丸鞘膜积液可观察，直径8cm的睾丸鞘膜积液可做睾丸鞘膜切除术。1、 患者取平卧位，行精索神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。2、 做外阴部消毒，铺盖无菌孔巾。3、 鞘膜切除翻转术。切除多余的鞘膜后，两侧向后翻转缝合，但对精索包裹需松，避免精索静脉回流障碍。4、 单纯睾丸鞘膜切除术。鞘膜切除后，将其边缘缝合止血。5、 折叠术。适于鞘膜薄、中等积液、非多房性者。6、 开窗术。将鞘膜囊做成12cm大小的瓶口状切除。边缘用5-0不可吸收线连续缝合，既止血又防止边缘再黏合、窗口闭合。注意事项防止感染和睾丸扭转（二）硬化治疗适应证老年病人。禁忌证伴有凝血机制异常，局部炎症或其他皮肤病未能控制者。操作方法及程序1、 体位、麻醉、消毒、铺巾同手术治疗。2、 做阴囊穿刺，抽出液体，注射四环素液、无水乙醇或其他刺激液，使鞘膜和睾丸及附睾黏合。精索静脉曲张手术适应证1、 高位精索静脉结扎术 阴茎、阴囊表面静脉无扩张。平卧位曲张静脉明显减少，压迫腹股沟管内环，尔后立刻站立，阴囊内静脉不立即扩展，表明可控制，宜采用。2、 低位精索静脉结扎术 压迫腹股沟管内环，不能控制阴囊内静脉扩张者，用此手术方法。结扎所有曲张静脉。3、 腹腔镜精索静脉曲张结扎术 有条件者可选用，更适宜于青春期双侧精索静脉曲张者。禁忌证1、 平卧位曲张静脉不减轻的继发性病变（必须查原发病）2、 以阴囊或腹股沟疼痛或下坠症状为主者。3、 婚前青少年精索静脉轻微曲张者。操作方法及程序1、 患者取平卧位，行硬膜外麻醉（开放手术亦可用局部浸润麻醉）。2、 做腹部、会阴部皮肤消毒，铺盖无菌巾单和膜。3、 高位结扎做马氏切口；地位结扎做腹股沟切口。腹腔镜手术按其常规操作方法及程序进行。4、 高位结扎在内环以上单支部位结扎。地位结扎需要将所有曲张静脉分离结扎。腹腔镜手术因显露广泛、清楚，可根据术中所见曲张静脉情况决定。5、 缝合肌层和皮肤。注意事项1、 分离结扎切勿损伤精索动脉和神经。2、 有疼痛、下坠症状者，务必告知手术可能不能解除症状。尿道肉阜手术适应证1、 有临床症状，经保守治疗无效者。2、 较大的尿道肉阜。禁忌证1、 并发感染者。2、 未能排除尿道恶性肿瘤者。操作方法及程序1、 术前备皮。2、 做局部浸润麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。3、 患者取截石位，常规消毒、铺巾。4、 可采用电灼、冷冻或激光去除，也可手术切除，切除时应包括肉阜及其基底，用可吸收线间断缝合黏膜。5、 术后留置尿管数日。注意事项1、 术前排除尿道恶性肿瘤的可能。2、 术前电灼或切除范围不要过大，注意避免术后尿道狭窄。3、 术后切除标本留做病理检查。肾周引流术适应证1、 严重肾损伤需要手术治疗而无，法施行较复杂的手术者。2、 孤立肾肾损伤或无法了解对侧肾脏情况，必须保留伤肾者。3、 肾脏损伤有尿外渗、血肿，未能早起手术已并发感染者。禁忌证伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。操作方法及程序1、在第12肋下或第11肋间做切口，若怀疑有腹膜脏器合并伤者可做腹部探查切口，逐层切开，显露肾脏。3、 切开肾周筋膜后，清除肾周血肿、外渗的尿液及污染坏死组织。4、 用细丝线缝扎肾创面活动性出血。5、 留置引流管，逐层关闭切口。注意事项1、 可疑有内脏合并伤者，应该做腹部探查切口。2、 肾创面出血应予以缝扎。尿道会师牵引术适应证1、 伤势严重或有其他脏器合并伤，一般情况较差，不能耐受较复杂的手术者。2、 医疗条件不具备施行后尿道吻合术者。禁忌证闭合性尿道损伤超过72小时，开放性损伤超过24小时，仅行耻骨上膀胱造口术。操作方法及程序1、 做下腹部正中切口，切开膀胱。2、 经尿道外口及膀胱颈各插入一金属导尿管或尿道探子，使两管尖端会师于尿道损伤部。3、 尿道内置入气囊导尿管。在导入膀胱内的尿道探子上套一普通导尿管；退出尿道探子，使导尿管进入尿道内；再在此导尿管尾端接一气囊导尿管，并将其带入膀胱内。4、 尿道牵引。用无菌等渗盐水20-25ml充胀气囊，沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。5、 耻骨后放置烟卷引流，关闭切口，并行耻骨上膀胱造口术。注意事项1、 尿道会师宜用较粗的金属导尿管或尿道探子进行。2、 气囊导尿管牵引方向应与躯干呈45角，避免使尿道的阴茎、阴囊交界部发生压迫坏死。牵引重量为0.45kg，3d后逐渐减轻，至一周时解除牵引，再留置导尿管2-3周。包皮环切术适应证1、包皮口纤维化，弹性丧失，包皮不能上翻。2、反复发作的包皮阴茎头炎症。3、5岁以后包皮口仍狭窄，包皮不能上翻。4、包皮与阴茎头严重粘连，手法不能分离。禁忌证1、 包皮阴茎头炎症发作期。2、 泌尿系感染发作期。3、 隐匿阴茎或尿道下裂。操作方法及程序1、 对于包皮口狭窄及包皮阴茎头粘连者应扩张包皮口，显露龟头并分离粘连。2、 背侧纵向切开包皮，在离冠状沟0.5-0.8cm处环形切除多余包皮。3、 有皮肤狭窄环者要剪开狭窄环。4、 钳夹结扎出血点，用细线间断缝合内外板。5、 用凡士林纱条围绕保护创面。注意事项1、 根据患儿年龄选择麻醉方式。2、 分离包皮与阴茎头粘连时注意保护阴茎头。3、 包皮切除量要适当，不要过多或过少。4、 过多的包皮系带在环切时应一起切除，以免术后局部臃肿。5、 要对正缝合切口，避免阴茎扭转。睾丸引降术适应证1、 经激素治疗无效或高位隐睾不适宜用激素治疗者2、 隐睾合并腹股沟斜疝或鞘膜积液。3、 滑动睾丸或异位睾丸。禁忌证1、 全身状况差不能耐受手术者。2、 伴有内分泌严重异常与缺陷。操作方法及程序1、 采用腹股沟上斜行切口，直至腹外斜肌腱膜并切开。2、 切开鞘膜囊，找到睾丸并提起，游离鞘状突至内环高度，予以结扎或缝扎。3、 充分游离精索，打通阴囊隧道。4、 做阴囊切口，在皮肤与肉膜间分出一个间隙，形成肉膜外囊袋，切开肉膜，将睾丸自隧道拉至肉膜外，将睾丸置于囊袋中，缝合肉膜切口以固定睾丸。5、 逐层缝合切口。注意事项1、 手术年龄应在1.5岁以上为宜。2、 确认精索无扭转。3、 如合并腹股沟斜疝可同时行疝修补术。4、 高位睾丸可行Fowler-Stephens手术。5、 不能触及的隐睾可行腹腔镜检查或经腹探查。6、 隐睾恶性变时须行睾丸切除。经腹膜后腔途径肾上腺手术适应证引起皮质醇增多症、醛固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径5cm的肾上腺肿瘤。禁忌证1、 预计肿瘤直径5cm。2、 肾上腺恶性肿瘤。3、 肾上腺结核或炎性病变。4、 较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。操作方法及程序1、 去腋中线脐水平做1.5cm切口，弯血管钳向下分离皮下脂肪及肌层达腰背筋膜，气腹针穿透腰背筋膜，充气使CO2气体在腹膜后间隙弥散，使气压达2.0KPa（