标准吞咽功能评定.doc

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西安交通大学医学院第二附属医院康复医学科
标准吞咽功能评价量表
姓名： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;性别： &nbsp;年龄： &nbsp;病区： &nbsp; &nbsp; &nbsp;床号： &nbsp;病案号： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;

临床诊断： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;

第1步……初步评价
意识水平
1=清醒
2=嗜睡，可唤醒并做出言语应答
3=呼唤有反应，但闭目不语
4=仅对疼痛刺激有反应
头部和躯干部控制
1=能正常维持坐位平衡
2=能维持坐位平衡但不能持久
3=不能维持坐位平衡，但能部分控制头部平衡
4=不能控制头部平衡
唇控制（唇闭合）
1=正常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=异常
呼吸方式
1=正常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=异常
声音强弱（发[a]、[i]音）
1=正常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=异常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;3=消失
咽反射
1=正常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=异常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;3=消失
自主咳嗽
1=正常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=异常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;3=消失

第2步……饮一匙水（量约5ml），重复3次
口角流水
1=没有/1次 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=＞1次
吞咽时有喉部运动
1=有 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=没有
吞咽时有反复的喉部运动
1=没有/1次 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=＞1次
咳嗽
1=没有/1次 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=＞1次
哽咽
1=没有 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=有
声音质量
1=正常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=改变 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 3=消失
附注：如果该步骤的3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，则进行下面第3步：

第3步……饮一杯水（量约60ml）
能够全部饮完
1=是 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=否
咳嗽
1=无/1次 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=＞1次
哽咽
1=无 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=有
声音质量
1=正常 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;2=改变 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 3=消失
SSA评分≤17分者不纳入研究；＞17分者提示患者可能存在吞咽障碍，须进一步做X线透视吞咽功能检查
总分： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;

观察医师签名： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 日期： &nbsp; &nbsp;年 &nbsp; &nbsp; 月 &nbsp; &nbsp;日
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