急腹症诊断与鉴别诊断(科室讲课).doc

急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课）一 定义1、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。 -外科学第六版急腹症是临床上最常见综合征之一, 病因众多, 预后各异, 所需治疗大不相同, 偶有疏忽, 可铸成大错。因此, 做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。 -黄延庭中国实用外科杂志19982、特点 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点。二、急腹症的分类1、按学科分类（四类）： 内科急腹症如急性腹膜炎，急性胃肠炎等 外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等 2、按病变性质分为六类：n 感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎n 穿孔性：如溃疡病穿孔n 梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝n 出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血）n 损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂n 非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状)三、腹痛的分类与临床特点1、对腹痛机制的认识腹痛：是一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：n 肠道扩张或收缩n 脏器牵引、压迫、扭转n 脏器受牵拉 n 化学物质刺激（如炎症介质）n 脏器缺血n 2、腹痛的分类与临床特点1）按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。特点： 痛阈较低、痛觉敏感。 疼痛常伴有腹膜刺激症。定位明确。 植物神经反射缺如或少见。 体格检查：肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛：腹腔内脏器是由植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。定位较准确。2）按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3）按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失？烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛 胀痛钝痛（隐痛） 四、外科急腹症与其他急性腹痛的临床特点及鉴别外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其起病突然，病情重， 病因复杂和发展变化快。1、外科性急腹症的特点n 起病急骤、多无先驱症状n 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫n 腹痛为主症，全身中毒反应（如发热等）于后出现n 有腹膜刺激征n 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛。2、 内科急性腹痛特点(1) 起病可急可缓，多有先驱症状，一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻。疼痛位置不明确，病员不能准确地指出恒定的疼痛部位。(3)腹部无局限性固定压痛点，无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变甚至消失，肠鸣音正常或活跃。(4)用手按压腹部，其疼痛可能减轻，经呕吐、排便排气后，腹痛有所好转。(5)腹部扪不到包块或肿物。(6)腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。(7)腹式呼吸正常，或发病时就出现明显呼吸频率增加(可两倍于正常)。脉博与呼吸之比3：1。(8)腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征：如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、胸闷气紧等体征和症状。3、妇科急性腹痛的特点结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇科疾患。4、内科急性腹痛疾病临床特点1）肺、心血管疾病n 肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。n 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。2）变态反应性疾病n 过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。n 风湿性腹痛 3）（内科）血液病n 白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。n 急性溶血、白血病4）神经、精神性腹痛n 腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。5）代谢性疾病n 糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。6）中毒性疾病n 铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。5、妇科急性腹痛疾病临床特点妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血如宫外孕；肿瘤蒂扭转、破裂；盆腔器官急性感染；经血排出受阻如经血逆流；宫腔、颈粘连；子宫异常收缩如痛经、子宫腺肌症等。急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。妇科：白带增多、宫颈举痛。n 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。妇科;宫颈坚实无触痛。 n 卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超可鉴别。n 异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。6、泌尿系统急性腹痛疾病临床特点n 肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、叩击痛，无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。 五、急腹症的诊断及鉴别诊断急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程；通过临床资料的收集进行“三定”（定位、定性、定因）诊断。（一）临床资料的收集及定位诊断：1收集病史内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻主诉和现病史；重点是腹痛。抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状及伴随症状。1）腹痛: 着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。 （2）腹痛的部位（定位）：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。根据腹部的解剖分区和脏器体表投影进行定位诊断 复习 四分法：上界：剑突、肋弓、第十一肋前端、第十二肋下缘和十二肋胸椎围城；下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第五腰椎下缘的连线。腹壁两侧以腋后线为界。通过脐的垂直线与水平线将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。九分法：经过两侧肋弓下缘的最低点（10肋）的连线、经过两侧髂前上棘的连线、分别经过左右腹股沟韧带中点的垂直线将腹部分为上腹的腹上区和左、右季肋区 、中部的脐区和左右腰区、下部的腹下区和左右腹股沟区。 急性腹痛部位与常见疾病关系疼痛部位 腹内病变 腹外疾病 上腹痛 中 胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛 脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症除此规律外，应注意以下情况：= 转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。l 异位内脏引起的腹痛等。l 放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下 （3）腹痛的性质：可分为：持续性腹痛：腹内炎症和出血，如急性阑尾炎可持续性胀痛；阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉挛、缺血，如胆道蛔虫呈阵发性性钻顶痛；持续性腹痛伴阵发性加重：炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜。三种绞痛鉴别点类别疼痛部位其他特点胆绞痛右上腹或剑突下，放射至右肩部可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大肾绞痛腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频等症状，可见血尿肠绞痛脐周围常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波 （4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛也可以表现比较剧烈。相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）、出血性腹痛等程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻、缺血、穿孔等引起的疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧。因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。2）伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且发生在腹痛之后。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。l 腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。l 果酱样血便是小儿肠套叠的特征。l 大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。3）畏寒发热：外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发热，而后有腹痛，多见于内科疾患。4）其他伴随症状：l 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。l 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。l 女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 ： 2腹部体格检查基本要求：a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线c. 检查顺序：“视、触、叩、听”。有学者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊 腹部呼吸运动：腹式呼吸或胸式呼吸或胸腹混合式呼吸 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形： 腹部隆起或腹部凹陷，有无蠕动波及肠型；腹股沟、外生殖器、会阴：有无包块或其他异常。（2）扪诊 嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜刺激征，包块。l （3）叩诊 鼓音、移动性浊音、肝浊音界： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊：肠鸣音：肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现；气过水声或金属音则为肠梗阻；肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎、肠麻痹。听诊原则：四个象限每个象限5分钟，时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。（5）“肛、殖、量、穿”检查 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 （ 阴道、宫体、宫颈、附件） 量：量诊，测量肝、脾、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术3辅助检查三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖n X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）n B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)n CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值n 内镜 消化道出血n 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变、消化液等。必要时有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助。（二）外科急腹症的定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由炎症性、穿孔性、梗阻性、内脏破裂、缺血性五种性质病变引起。n 炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 4、全身中毒反应在腹痛后明显：T、P、白血球升高等。n 穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现典型的腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 n 梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。（4）腹痛后出现全身中毒症状(5)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。n 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ）腹痛特点(1)起病急骤，腹内出血可有外伤，女性或有停经史 (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻、腹膜炎较明显 (3) 诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液 (4)并可出现出血性休克征象和移动性浊音(5)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； n 缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现。（三）外科急腹症的诊断与鉴别诊断外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。1 炎症性急腹症.急性炎症性疾病共同特点有：一般起病较急，腹痛为持续性。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。(1) 急性阑尾炎病史：a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c. 全身症状：发热、乏力、精神差。体检：a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。（2）急性胆囊炎病史：a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；b. 有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检：a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b. 可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. 全身症状：畏寒、发热。体检：a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。2破裂或穿孔性急腹症急性穿孔性疾病共同特点有：发病突然，呈突然持续性腹痛腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛肠音减弱或消失（“安静腹”）腹部X线检查可见膈下游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物(1) 胃十二指肠溃疡穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。（2）异位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停经：6周或者数月；b. 突发性下腹剧痛，持续性；c. 阴道少量流血。体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：a. 实验室：妊娠试验（+）；b. 腹腔镜检查：有助于诊断。3梗阻或绞窄性急腹症急性梗阻性疾病共同特点有：起病急骤，开始症状即剧烈腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。l 胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据（1）胆道结石并感染病史：a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. 黄疸，辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等） 病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。体检：a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化异常；b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断（4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。体检： “体症不符”症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：a. 实验室：血RT（-） 尿RT RBC（+-+）；b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。5出血性急腹症腹腔内出血疾病共同表现有：1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。（1）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：5ml 大便潜血试验（+）；5070ml 出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。（2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤六、外科急腹症的诊治原则：（一）诊断不明时的处理1、 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2、 观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；外伤、血压不稳时禁止搬动。3、未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。4、非手术治疗指征：(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限者5、剖腹探查指征：l 疑有腹腔内出血不止者l 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者l 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理。可用止痛药 ，但保守治疗过程中应有疼痛期。（三）外科急腹症手术时机的选择1、需要立即手术： 腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症2、可在严密观察下行非手术治疗或充分术前准备 腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻 麻痹性肠梗：一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻： 腹膜后血肿无进行性失血表现：（四）常见外科急腹症的处理原则1、腹腔实质脏器破裂大出血并休克 1）、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血2）、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现： 分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤 全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。 常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭合伤，应系统地探查：胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄染时更应仔细探查。结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊。还应注意有无膈肌撕裂。3）、常规放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。2、继发性腹膜炎1）、切断感染源：切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。2）、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。3）、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除3、急性肠梗阻1）. 查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循扩张的肠管向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。首先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处理。2). 梗阻肠管生机的判断与处理3). 肠管减压与腹腔污染的防治：肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。可先切断远端，然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。4). 腹腔引流与胃、肠减压：施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。伴严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行结肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。4、重症胆管炎1). 积极采取手术治疗：多数认为，肝内胆管结石、胆总管多发结石、胆管疾患术后复发、疑 有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。但必须应用广谱抗生素并严密观察，做好术前准备。如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。2). 手术以挽救病人生命为目的：急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。如胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。一般主张二期施行较彻底的手术。5、急性重症胰腺炎1）. 病灶处理：切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰头有病变者应作Kocher切口游离十二指肠降部和胰头背面，彻底清除明显坏死的胰腺组织、施行全肠外营养并每1-2周作一次CT检查，一旦发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术或再手术。2）. 病因处理：对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变的胆囊，并探查、引流胆总管。3）. 腹腔灌洗、充分引流：胰腺坏死组织清除后应用大量生理盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围放置带侧孔的粗硅胶管，用以引流和术后持续腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主张使用。一般在胰体尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰头有病变，其后方亦应放置引流管。（完）14 / 14