渐进式康复护理路径在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的应用效果.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期摘要：目的 探讨渐进式康复护理路径在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症（LDH）中的应用效果。方法 选择 2019 年 2 月至 2022 年 2 月收治的 114 例 LDH 患者为研究对象，根据随机抽样法将其分为对照组和研究组，各 57 例。两组均行经皮椎间孔镜治疗，对照组实施常规康复护理，研究组实施渐进式康复护理路径。比较两组的护理效果。结果 研究组的康复总依从率高于对照组（P约0.05）。术后 3 个月，研究组的椎间隙高度、硬膜外压痕纵轴值、两侧腰大肌横截面面积差值及两侧多裂肌横截面面积差值低于对照组（P约0.05）。术后 3 个月，研究组的日本骨科协会（JOA）、Roland-Morris 功能障碍调查表（RMQ）评分及腰椎关节活动度（ROM）高于对照组，视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组（P约0.05）。研究组的康复优良率高于对照组（P约0.05）。结论 渐进式康复护理路径更有利于提高 LDH 患者的康复依从性，促进腰椎功能恢复，在经皮椎间孔镜治疗 LDH 中具有较高的应用价值。关键词：渐进式康复护理路径；腰椎间盘突出症；腰椎功能中图分类号：R473.6文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)29-0142-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202329036基金项目：陕西省重点研发计划项目（No.2020SF-080）。作者简介：山维（1984），女，主管护师，学士。研究方向：外科护理。*通讯作者：孔伟娜，E-mail:.Application effect of progressive rehabilitation nursing pathway onlumbar disc herniation treated by percutaneous transforaminalendoscopySHAN Wei1,KONG Weina2*,DU Heng3(1.Intensive Care Unit,Xian Central Hospital,Xian 710003;2.Pain Department,Xian Central Hospital,Xian 710003;3.Orthopedics Department,the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University,Xian 710061,China)ABSTRACT:Objective To explore the application effect of progressive rehabilitation nursing pathway onlumbar disc herniation(LDH)treated by percutaneous transforaminal endoscopy.Methods A total of 114patients with LDH admitted from February 2019 to February 2022 were selected as the research objects.According to the random sampling method,the patients were divided into control group and study group,with57 cases in each group.Both groups were treated with percutaneous transforaminal endoscopy.The controlgroup was given routine rehabilitation nursing,and the study group was given progressive rehabilitationnursing pathway.The nursing effects of the two groups were compared.Results The total compliance rate ofrehabilitation in the study group was higher than that in the control group(P0.05).At 3 months afteroperation,the height of intervertebral space,the longitudinal axis value of epidural indentation,the differenceof cross-sectional area of bilateral psoas major and the difference of cross-sectional area of bilateralmultifidus in the study group were lower than those in the control group(P0.05).At 3 months after operation,the scores of Japanese Orthopaedic Association(JOA),Roland-Morris Disability Questionnaire(RMQ)andlumbar range of motion(ROM)in the study group were higher than those in the control group,and the VisualAnalogue Scale(VAS)score was lower than that in the control group(P0.05).The excellent and good rate ofrehabilitation in the study group was higher than that in the control group(P0.05），可进行比较。本研究经医院伦理委员会批准；患者自愿签署知情同意书。纳入标准：经磁共振成像（magnetic resonanceimaging,MRI）检查符合 腰椎间盘突出症诊疗指南5中的相关标准；单节段病变；符合经皮椎间孔镜手术指征；意识清晰；手术耐受性良好。排除标准：脊柱不稳或滑脱；合并严重感染；有手术禁忌证；凝血机制异常；处于妊娠期或哺乳期；无法配合术后功能锻炼；存在精神疾病、沟通障碍及拒绝配合该研究。1.2 方法对照组实施常规康复护理。术前向患者讲解经皮椎间孔镜相关知识、术后康复训练对腰椎功能恢复的重要性；术后待患者病情稳定后指导其正确佩戴腰围下床活动，帮助患者掌握腰椎功能锻炼方法；术后第 2 天指导患者进行站立、行走的平衡性训练及屈膝屈髋、直腿抬高等功能锻炼；患者出院时嘱其坚持功能锻炼，避免腰椎前屈、负重、久坐等动作。研究组实施渐进式康复护理路径。成立渐进式康复护理路径小组，小组成员包括 1 名外科副主任医师、1 名康复治疗师及 5 名护理人员，小组内根据经皮椎间孔镜治疗 LDH 的特点及患者具体情况制定个体化康复锻炼计划，具体方法如下。淤手术前1 d：由责任护士与患者进行沟通，全面评估其对疾病及经皮椎间孔镜治疗的认知度及知识需求，通过口头讲述及视频播放的形式有针对性地向其讲解疾病及手术知识，满足患者的知识需求。同时，根据患者的性格特点、术前存在的心理问题实施针对性的心理疏导，向其讲解该术式的优势及临床预后效果，并分享成功案例以消除患者的心理负担，坚定其对手术的信心。于术后当日：术后患者回病房后保持脊椎过伸位，定时协助其翻身，及时询问患者有无不适感，向其讲解术后疼痛、活动受限等均属于正常反应，对于存在负面情绪者及时给予心理疏导，并指导患者进行床上自主踩单车、直腿抬高等锻炼。盂术后第 1 天：耐心详细地向患者讲解术后疼痛性质、原因以及缓解疼痛的方法，帮助其正确认识疼痛并以乐观的心态面对疼痛。指导患者清淡饮食，以高蛋白、高热量饮食为主，增强体质及抗病能力，同时指导其佩戴腰围下床活动，包括站立、平衡性训练、行走等，此过程以患者能够耐受为宜。榆术后 2耀7 d：根据患者实际情况增加站立、行走时间，同时在他人辅助下进行屈髋、屈膝训练，30耀50 下/次，2 次/d。虞术后 1周至出院：指导患者取俯卧位，5 点式支撑，确保腰背部离地，再过度到“飞燕式”功能训练，保证仅腹部着床，双上肢及下肢后伸。之后行蹲站、侧弯训练，进行小角度的脊柱前屈、后伸运动。愚出院后随访：患者出院时邀请其加入患者微信群，出院后第 1 个月及时在群内解决患者康复过程中出现的问题并给予针对性康复指导，嘱患者适当运动，每周微信随访 1次。第 2 个月嘱患者坚持小飞燕腰背肌锻炼，适当增加运动量，每 2 周微信随访 1 次。第 3 个月嘱患者可适当进行慢跑、快走等运动，从事简单的日常生活活动，近半年内杜绝重体力劳动。1.3 观察指标及效果评价标准（1）康复依从性。出院前 1 d，采用我院自拟的康复锻炼依从性调查问卷（Cronbachs 琢 系数为0.884）评价患者的康复锻炼计划完成情况。完全依从为患者主动按计划要求完成康复锻炼；一般依从为患者143-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期表 3两组患者术前、术后 3 个月的腰椎功能、生活质量、疼痛程度及 ROM 比较（n=57，x軃依泽）注：与对照组术后 3 个月比较，*P0.05。组别时间允韵粤评分（分）RMQ评分（分）VAS评分（分）ROM研究组术前9.38依1.578.33依1.177.22依1.084.67毅依2.15毅术后3个月 28.11依2.26*21.70依2.48*1.43依0.42*7.73毅依2.78毅*t-51.387-36.81137.723-6.574P0.0000.0000.0000.000对照组术前9.42依1.628.36依1.227.25依1.164.63毅依2.23毅术后3个月 21.48依2.31 14.13依2.373.03依0.485.74毅依2.15毅t-32.271-16.34325.379-2.705P0.0000.0000.0000.008组别时间椎间隙高度（mm）硬膜外压痕纵轴值（mm）两侧腰大肌横截面面积差值（cm2）两侧多裂肌横截面面积差值（cm2）研究组术前12.79依3.54 11.87依2.421.57依0.250.97依0.26术后3个月 5.23依1.46*6.65依1.38*0.65依0.18*0.16依0.04*t14.90514.14722.54723.247P0.0000.0000.0000.000对照组术前12.65依3.36 12.06依2.631.56依0.230.94依0.25术后3个月 7.78依2.528.24依1.581.04依0.210.45依0.09t8.7549.40012.60513.923P0.0000.0000.0000.000表 2两组患者术前、术后 3 个月的 MRI 影像特征比较（n=57，x軃依泽）注：与对照组术后 3 个月比较，*P0.05。表 1两组患者的康复依从性比较（n=57，n/%）注：与对照组比较，字圆越苑.033，*P0.05。组别完全依从一般依从不依从总依从率研究组36/63.1619/33.332/3.5196.49*对照组30/52.6316/28.0711/19.3080.70需在他人督促及带动下才可按计划要求完成康复锻炼；不依从为患者不能完成康复锻炼。总依从率=完全依从率+一般依从率。（2）MRI 影像特征。术前、术后 3 个月，分别选择东芝 Vantage ElanTM 1.5T 超导磁共振扫描仪对病变部位进行矢状位及横断面扫描，测量椎间隙高度、硬膜外压痕纵轴值、两侧腰大肌横截面面积差值及两侧多裂肌横截面面积差值。（3）腰椎功能、生活质量、疼痛程度及腰椎关节活动度（lumbar range of motion,ROM）。术前、术后 3个月，分别采用日本骨科协会（Japanese OrthopaedicAssociation,JOA）评分评价腰椎功能，总分 0耀29 分，评分与腰椎功能呈正比6；采用 Roland-Morris 功能障碍调查表（Roland-Morris Disability Questionnaire,RMQ）评价生活质量，包括睡眠、站立、行走、日常活动、穿衣等 24 项日常活动，总分 24 分，评分与生活质量呈正比7；采用视觉模拟评分法（Visual AnalogueScale,VAS）评价疼痛程度，总分 0耀10 分，评分与腰椎疼痛程度呈正比8；ROM 即过伸位与过屈位 X 线片同一椎间隙上位椎体下终板与下位椎体上终板切线夹角的差值。（4）康复效果。出院后随访 3个月时，参照 MacNab腰腿痛疗效评价标准进行康复效果判定，其中优为腰腿痛症状完全消失，恢复正常工作及生活；良为腰腿部轻微不适，活动轻度受限但不影响正常工作及生活；可为临床症状有所好转，活动受限，对日常工作及生活造成一定影响；差为临床症状无明显改善或病情加重9。优良率=优率+良率。1.4 统计学方法采用 SPSS17.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的康复依从性比较研究组的康复总依从率高于对照组（P约0.05，表1）。2.2 两组患者术前、术后 3 个月的 MRI 影像特征比较术后 3 个月，研究组的椎间隙高度、硬膜外压痕纵轴值、两侧腰大肌横截面面积差值及两侧多裂肌横截面面积差值低于对照组（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者术前、术后 3 个月的腰椎功能、生活质量、疼痛程度及 ROM 比较术后 3 个月，研究组的 JOA、RMQ 评分及 ROM高于对照组，VAS 评分低于对照组（P约0.05，表 3）。2.4 两组患者的康复效果比较研究组的康复优良率高于对照组（P约0.05，表 4）。3 讨论经皮椎间孔镜可经椎间孔入路在椎间孔镜下彻底清除突出的髓核及周围组织，从而解除神经根压迫，是临床治疗 LDH 的有效手段，且该术式精确性高，可有效避免不必要的组织损伤，治疗有效性及安全性早已被临床认可10。但仅依靠手术常难以修复支配肌肉的结构及功能，因此术后的康复训练对确保功能恢复不可或缺。表 4两组患者的康复效果比较（n=57，n/%）注：与对照组比较，字2越远.218，*P0.05。组别优良可差优良率研究组32/56.1422/38.603/5.260/0.0094.74*对照组27/47.3718/31.5810/17.542/3.5178.95144-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期经皮椎间孔镜术后康复锻炼时间较长，康复期间需根据术后康复进程不断调整锻炼计划以循序渐进地促进功能恢复，达到最佳的康复效果11。以往常规康复护理仅在术后给予患者一次性康复指导，患者在锻炼期间常因短期内难以感受到康复锻炼带来的益处而无法遵循康复训练要求，加之对康复锻炼认识不足、自身负面情绪等因素导致康复依从性下降，使得康复效果常无法达到临床预期12。渐进式康复护理路径秉承“以患者为中心”的服务理念，根据患者的具体病情、年龄制定一系列康复锻炼计划，使护理工作更有目的性及计划性，循序渐进地指导患者进行相应的功能锻炼，使其从主观意识上积极参与康复训练，直至完全康复4。本研究结果显示，研究组的康复总依从率高于对照组（P约0.05）；术后 3 个月，研究组的 JOA、RMQ 评分及 ROM 高于对照组，VAS 评分低于对照组（P约0.05）；研究组的康复优良率高于对照组（P约0.05）。究其原因，常规护理常缺乏针对性、规范性及科学性，从而影响腰椎功能的恢复；另外，部分患者常因对疼痛存在错误认知，在康复锻炼时常畏惧疼痛而难以取得满意的康复效果，不利于功能康复优良率的提高。渐进式康复护理路径在手术前 1 d 对患者实施了全方位的健康教育，提高其对疾病及手术的认知度，同时实施了针对性的心理疏导，坚定了患者的治疗信心，从而提高了其康复依从性。另外，渐进式康复护理路径在术后当日及第 1 天均进行了疼痛教育，帮助患者正确认识疼痛并掌握缓解疼痛的方法，可降低疼痛程度，同时在术后不同时间循序渐进地给予其相应的康复指导，出院后还进行为期 3 个月的随访，使患者能够更好地坚持康复锻炼，从而促进腰椎功能恢复，提高功能康复优良率。MRI 影像检查可准确诊断 LDH 并评估其预后效果，腰大肌是腰部肌肉支持系统的重要组成部分，多裂肌在维持脊柱稳定性方面具有重要作用，当腰大肌与多裂肌截面积存在异常萎缩现象时则会影响腰曲结构的稳定性，造成运动不协调，在外力作用下极易导致椎间盘承受剪力增加而诱发 LDH9。当椎间盘与上下椎体所形成的整体结构受损时则会影响椎间隙高度，从而破坏腰椎稳定性，诱发 LDH；硬膜外压痕纵轴值则与腰椎间盘突出程呈明显正相关，在 MRI 下测量硬膜外压痕纵轴值越大说明突出间盘的压迫越明显13。本研究结果显示，术后 3 个月，研究组的椎间隙高度、硬膜外压痕纵轴值、两侧腰大肌横截面面积差值及两侧多裂肌横截面面积差值低于对照组（P约0.05）。究其原因，常规护理仅在术后给予患者笼统的康复训练指导，导致其因康复依从性差、方法不适合而难以有效改善腰大肌与多裂肌结构及功能，使得椎间隙高度及硬膜外压痕纵轴值恢复不理想。渐进式康复护理路径在术后不同阶段循序渐进地指导患者进行站立、平衡性训练、屈髋、屈膝、“飞燕式”功能训练、蹲站、小角度的脊柱前屈、后伸运动等以增加腰背部肌肉力量，促进腰大肌与多裂肌结构及功能的恢复，更好地维持腰曲结构的稳定性，进而促进椎间隙高度恢复，减小硬膜外压痕纵轴值。综上所述，渐进式康复护理路径更有利于提高腰椎间盘突出症患者的康复依从性，促进腰椎功能恢复，具有较高的临床应用价值。参考文献：1 陈正荣,王和平,裴付来,等.综合护理干预在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者中的效果分析J.皖南医学院学报,2021,40(5):502-505.2 吴晖,汪珍,潘娜,等.康复路径在微创治疗腰椎间盘突出症患者术后护理中的应用效果J.实用临床医药杂志,2017,21(10):80-83.3 白小花,耿美景,马君,等.快速康复护理在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的应用J.中国药物与临床,2020,20(21):3701-3702.4 曹利芸,王云秀,李得彬,等.渐进性康复护理路径对脊柱内镜患者的临床效果观察J.实用医院临床杂志,2019,16(2):113-116.5 中华医学会骨科学分会脊柱外科学组,中华医学会骨科学分会骨科康复学组.腰椎间盘突出症诊疗指南J.中华骨科杂志,2020,40(8):477-487.6 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