亚急性脊髓联合变性.doc

亚急性脊髓联合变性临床路径（2010年版）一、亚急性脊髓联合变性临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*），即维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，偶可累及视神经及大脑白质。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：亚急性或慢性起病，脊髓侧索、后索及周围神经损害症状进行性加重，可伴有视神经或大脑功能损害表现。可伴有贫血或消化道症状等。2.辅助检查：（1）实验室检查：全血细胞计数减少，平均红细胞体积增大、平均血红蛋白含量增高。血清维生素B12和/或叶酸水平多数降低，脑脊液蛋白轻度增高/正常。（2）脊髓MRI检查：颈胸段脊髓后索长条状T1长T2异常信号，增强扫描无强化。慢性阶段MRI表现可正常。（3）神经电生理检查：肌电图检查显示神经传导速度减慢，神经波幅降低。体感诱发电位（SEP）检查显示N20潜伏期及N20N13 CCT明显延长。运动诱发电位（MEP）检查显示皮层潜伏期及上下肢中枢运动传导时间明显延长。视觉诱发电位（VEP）检测显示视神经受损。（4）骨髓穿刺检查（贫血患者）：网织红细胞增多。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.维生素B12治疗：早期大剂量维生素B12治疗。甲钴胺5001000g 每日或隔日肌肉注射一次，根据病情和维生素B12浓度在15日或1个月后改为250g每日或隔日肌肉注射一次，连续30天。后续口服小剂量维持一般不小于1年，甚至终身服药。2.叶酸治疗：叶酸缺乏患者予以叶酸，每日口服5mg，但不宜单独使用，以免病情加重。3.铁剂治疗：血红细胞逐步增长患者可予以硫酸亚铁。4.原发疾病治疗：胃酸缺乏患者予以胃蛋白酶、稀盐酸合剂等。5.对症治疗：痛性感觉异常患者可予卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠；肢体痉挛或肌张力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮；有精神症状患者可予奋乃静等抗精神病药物。6.康复治疗。（四）标准住院日为814日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亚急性联合变性疾病编码。2.不需要手术治疗的胃肠道疾病。3.有其他疾病，但住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断临床路径流程实施。4.无严重合并疾病或并发症（恶性肿瘤、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭等）。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）血清叶酸、维生素B12；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）腰穿脑脊液；（5）脊髓MRI。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）胃液分析；（2）骨髓穿刺检查；（3）神经电生理检查：EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。（七）选择用药。1.维生素B12、叶酸。2.铁剂（血红细胞逐步增长患者）。3.胃蛋白酶、稀盐酸合剂（胃酸缺乏患者）。4.卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠（痛性感觉异常患者）。5.巴氯芬、氯硝西泮等（肢体痉挛或肌张力高患者）。6.奋乃静等抗精神病药物（精神症状患者）。7.胃蛋白酶、稀盐酸合剂等原发性疾病治疗药物。（八）出院标准。1.诊断明确，病情稳定。2.无需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.严重肠炎、胃炎等需要专科治疗。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需进入ICU治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、亚急性脊髓联合变性临床路径表单适用对象：第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：814日 时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 上级医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 必要时请相关科室会诊 记录会诊意见 上级医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 必要时相关科室会诊 必要时康复治疗重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二级护理 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清叶酸、维生素B12、X线胸片、心电图 根据病情选择： MRI，肌电图、脑干诱发电位 神经营养科会诊 请消化科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二级护理 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二级护理 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达 必要时行腰穿、骨穿主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间第46天第713天第814天（出院日）主要诊疗工作 三级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 必要时相关科室会诊 必要时康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二级护理 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 必要时行胃酸测定、腰穿、骨穿 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二/三级护理 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）