广州职工生育保险医疗待遇申请表.doc

广州市职工生育保险医疗待遇申请表
单位确认（盖章） ： 填表日期：
参保人姓名

参保单位

个人电脑号

单位社保号

未就业配偶姓名

经办人

配偶身份证号码

联系电话

申 请 理 由（在相应栏目□上打√）
□ 急诊在非选定医院就医
□ 经批准在异地就医
□ 缴费满1年未办就医确认手续
□ 缴费满1年未按规定就医
□ 生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年
□ 其他符合规定就医
原则上拨付至现所在参保单位无需填写；如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写此栏（涂改无效）。
□申请对个人支付
银行账号

开户名称

开户银行

□申请对单位支付
拨付单位社保号

拨付单位名称

申请更改支付方式事由

以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写
经办机构盖章确认
年 月 日
对申请更改支付方式审批意见
审核人： 业务负责人： 年 月 日
更改支付方式 应支付金额

结算经办人

注：
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。拨付对象为个人时，需提供拨付对象在本市开户的存折首页或银行卡正、反面复印件，并由拨付对象本人在复印件上签名确认。如提供的是银行卡，银行卡背面还需有持卡人清晰签名。
生育保险医疗待遇零星报销申报资料
1.《广州市职工生育保险医疗待遇申请表》
2.医疗收费票据原件
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票，背面需有报销人签名。
3.医疗收费明细清单
医疗费用开支明细汇总清单（含参保人基本信息、就诊医疗机构信息、项目名称、药品剂型及剂量、规格及项目单价等，加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章）。
4.医院病历及诊断证明
门诊需提供相应门诊病历，原件核实后存留复印件；住院需提供出院小结（或住院病历首页）、诊断证明，均需加盖医疗机构公章或业务章，原件核实后存留复印件。
5.符合计划生育规定的证明材料
符合规定生育的，提供符合计划生育规定的证明材料（原件核实后存留复印件）。对已办理就医确认的，不需再提供符合计划生育规定的证明材料。
6.办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，由异地医疗机构填写医疗机构级别并加盖医院公章或业务章。
7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照或登记证书或机构代码证（原件核实后存留复印件，复印件加盖单位公章）。
8.男职工的未就业配偶未办理就医确认的，还需提供与参保男职工配偶关系证明(如结婚证)和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）；有效的本市失业登记证件（需有孕期失业登记的备案信息，可通过信息共享查询，无需个人提供）。
9.参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员未办理就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳人员就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。
10.委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
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