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医疗保险异地就医申请表.doc

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医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因 异地就 治医院 (签章) (签章) (签章) 医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话: 年 月 日 单 位 意 见 签 章 年 月 日 市医保 部门意 见及告 知事项 同意本人申请,如因病住院,(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内),中心电话: ;(2)住院终结后,及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好,交单位经办人 员,由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用;(3)如不按(1)所规定办理,我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人: 年 月 日 备 注 如何办理异地就医申请 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。 报 帐 时 间 1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。 . . . .
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