出生医学证明补发申请表.doc

《出生医学证明》补发申请表

原证编号

申请补发因素

新生儿姓名

新生儿性别

新生儿母亲
姓名

新生儿母亲有效身份证件类型

新生儿母亲有效身份证件号码

办理户口登记情况
□已办理户口登记 □未办理户口登记
领证人需提供和提交的证明材料
《出生医学证明》存根粘贴处
1.新生儿父母的书面申请（ ）
2.原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件（ ）
3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）
4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）
5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （ ）
6.其他
领证人
姓名

与新生儿关系

有效身份证件类别

有效身份证件号码

以上内容由领证人填写和提交，请核对对的无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字：

填表日期： 年 月 日