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出生医学证明补发申请表.doc

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资源描述
《出生医学证明》补发申请表 原证编号 申请补发因素 新生儿姓名 新生儿性别 新生儿母亲 姓名 新生儿母亲有效身份证件类型 新生儿母亲有效身份证件号码 办理户口登记情况 □已办理户口登记 □未办理户口登记 领证人需提供和提交的证明材料 《出生医学证明》存根粘贴处 1.新生儿父母的书面申请( ) 2.原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件( ) 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件( ) 4.领证人的有效身份证件原件和复印件( ) 5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 ( ) 6.其他 领证人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交,请核对对的无误后签字确认,并承担相应法律责任。 领证人签字: 填表日期: 年 月 日
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