结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术对早期结肠癌患者应激反应、胃肠激素及肠道菌群的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期Effects of colonoscopy combined with laparoscopic radical resectionof colon cancer on stress response,gastrointestinal hormonesand intestinal flora in patients with early colon cancerHAO Tingting,MA Xiaopeng*,SUN Haili,ZHANG Jin,HAN Wen,GAO Jing,LIU Pengfei(Yanan University Affiliated Hospital,Yanan 716000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the effect of colonoscopy combined with laparoscopic radical resectionof colon cancer in the treatment of patients with early colon cancer.Methods A total of 90 patients with earlycolon cancer admitted in our hospital from January 2020 to January 2022 were selected as the researchobjects.The patients were divided into control group and observation group by random number table method,with 45 cases in each group.The control group was treated with laparoscopic radical resection of coloncancer,and the observation group was treated with colonoscopy combined with laparoscopic radical resectionof colon cancer.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results At 1 h after operation,thelevels of norepinephrine(NE),cortisol(Cor)and adrenocorticotropic hormone(ACTH)in the observationgroup were lower than those in the control group,the levels of gastrin(GAS),gastric inhibitory polypeptide(GIP)and motilin(MTL)were higher than those in the control group(P0.05).At the first defecation afteroperation,the numbers of Bifidobacterium,Bacteroides and Lactobacillus in the observation group werehigher than those in the control group(P0.05).Conclusion Colonoscopy combined with laparoscopic radicalresection of colon cancer in the treatment of patients with early colon cancer has better clinical effect.KEYWORDS:colonoscope;laparoscope;early colon cancer;stress response;gastrointestinal hormone结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术对早期结肠癌患者应激反应、胃肠激素及肠道菌群的影响郝婷婷，马晓鹏*，孙海丽，张锦，韩文，高晶，刘鹏飞（延安大学附属医院，陕西 延安，716000）摘要：目的 探讨结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗早期结肠癌患者的效果。方法 选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月我院收治的 90 例早期结肠癌患者为研究对象，以随机数字表法将其分为对照组与观察组，各 45 例。对照组采用腹腔镜结肠癌根治术治疗，观察组采用结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗。比较两组的治疗效果。结果 术后 1 h，观察组的去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）及促肾上腺皮质激素（ACTH）水平均低于对照组，胃泌素（GAS）、抑胃肽（GIP）及胃动素（MTL）水平均高于对照组（P约0.05）。术后第 1 次排便时，观察组的双歧杆菌、拟杆菌及乳杆菌数量均高于对照组（P约0.05）。结论 结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗早期结肠癌患者的临床效果较好。关键词：结肠镜；腹腔镜；早期结肠癌；应激反应；胃肠激素中图分类号：R735.35文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)32-0041-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202332011基金项目：延安大学附属医院科学技术研究发展计划项目（No.2021PT-14）。作者简介：郝婷婷（1982），女，副主任医师，硕士。研究方向：消化道早癌的诊断及内镜下治疗。*通讯作者：马晓鹏，E-mail:.临床医学结肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，主要发生在结肠黏膜上皮。该病致病原因复杂，可在饮食、环境、生活习惯、遗传等因素的共同作用下引发1-2。目前手术是治疗结肠癌的首选方法，早期及时进行手术治疗后大多患者可延长生存时间，改善远期预后3。腹腔镜手术是目前治疗结肠癌的首选术式，相较于传统开腹手术具有创伤小、出血少、术后感染率低、并发症少等优势4-5。但临床发现，在治疗未侵及浆膜层和较小的结肠肿瘤时，腹腔镜由于无法探查到病变部位，容易出现误切6。经临床发现，结肠镜联合腹腔镜用于结肠癌治疗中，对于早期结肠癌患者具有较好的效果。有研究表明，结肠镜联合腹腔镜可以充分暴露肿瘤位置，定位病灶准确，既可以减少组织损伤，同时对机体应激反应和炎性反应均影响41-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期较小7。研究表明，手术创伤产生的过度应激反应可能会导致应激性胰岛素抵抗，对机体造成损伤，故术后应激反应是影响手术效果和术后康复的重要因素。机体发生应激反应的主要路径为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，通过产生血管紧张素域、肾上腺素和皮质醇（cortisol,Cor）等物质而引发应激反应，手术创伤也会导致机体发生一系列炎性反应8。研究表明，去甲肾上腺素（noradrenaline,NE）、Cor、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）水平会因应激炎性反应而发生变化，具有一定的临床参考价值9。为了进一步分析联合术式的临床应用价值，本研究选取了我院 90 例早期结肠癌患者为研究对象，探讨结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗早期结肠癌的临床效果及对应激反应、胃肠激素、肠道菌群数量的影响，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月我院收治的90 例早期结肠癌患者为研究对象，以随机数字表法将其分为对照组与观察组，各 45 例。对照组男24 例，女 21 例；年龄 4467 岁，平均年龄（53.86依6.79）岁；病程 6 个月至 3 年，平均病程（1.16依0.34）年；美国麻醉医师协会（American Society of Aneshesiologists,ASA）分级为玉级 20 例，域级 25 例；肿瘤位置为乙状结肠 17 例，横结肠 12 例，升结肠 8 例，降结肠8例；TNM 分期：玉期 24 例，域期 21 例。观察组男25 例，女 20 例；年龄 4566 岁，平均年龄（54.17依6.52）岁；病程 7 个月至 3 年，平均病程（1.21依0.29）年；ASA 分级为玉级 19 例，域级 26 例；肿瘤位置为乙状结肠 18 例，横结肠 13 例，升结肠 8 例，降结肠 6 例；TNM 分期：玉期 26 例，域期 19 例。两组的一般资料无显著差异（P跃0.05），存在可比性。本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。纳入标准：淤符合 外科学10中有关结肠癌的诊断标准，经病理学等检查确诊；于TNM 分期玉域期；盂具备开腹、腹腔镜及结肠镜手术指征；榆既往无相关手术史。排除标准：淤合并免疫系统疾病；于合并血液系统疾病；盂合并其他原发恶性肿瘤；榆严重营养不良；虞合并肝、肾等重要器官功能不全；愚合并严重心脑血管疾病；舆合并其他胃肠疾病；余既往有腹部手术史、放化疗治疗史；俞中途退出研究。1.2 方法对照组采用腹腔镜结肠癌根治术治疗。气管插管全麻，常规消毒，患者全身麻醉后取平卧位，于脐旁建立操作孔，置入气腹针先建立气腹，气压保持在13 mmHg 左右，再置入腹腔镜设备进行全腹腔探查，确认病灶位置、周围组织情况、是否存在粘连等，根据肿瘤位置建立辅助操作孔，置入手术器械配合操作。先游离病灶肠段，将其往外牵拉，切口外离断，进行肿瘤根治性切除，然后进行病灶周围淋巴结清扫，观察周围是否有小息肉或其他异常，吻合端是否有出血情况，确认无异常后退出手术器械，进行常规腹腔清洗与留置引流管，术后常规使用抗生素。观察组采用结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗。患者全身麻醉后取平卧位，常规建立气腹，气腹压力 1214 mmHg，于脐部穿刺，插入 10 mmTrocar，将腹腔镜置入，并在下腹部做小切口插入5 mm Trocar，将肠钳放入，从肛门处插入结肠镜，联合腹腔镜检查病灶位置，调整位置使术野充分暴露，对手术位置做好标记。腹腔镜与结肠镜配合下进行肿瘤根治性切除，进行淋巴结清扫，取出肿瘤后，在距离肿瘤缘45 cm 位置进行缝合，并通过结肠镜观察切除情况，对于小息肉可在腹腔镜监视下以结肠镜电凝钳清除，大息肉则进行楔形切除，最后吻合两侧肠断口，腹腔镜下再次对病灶进行全面检查，确认无异常情况后进行腹腔冲洗，置入引流管后退出腹腔镜与肠镜，进行创面缝合，术后常规使用抗生素。1.3 观察指标（1）分别在术前、术后 1 h 采集两组患者空腹肘静脉血 5 mL，离心分离血清（离心时间：10 min；速度：3 000 r/min），于-80 益冰箱保存待检。采用山东博科生物产业有限公司生产的 BK-1200 型全自动生化分析仪结合酶联免疫吸附法测定 NE、Cor、ACTH 水平。试剂盒购自南京建成生物工程研究所，检测时严格按照试剂盒说明书的标准流程进行操作。（2）分别在术前、术后 1 h 采集两组患者的空腹静脉血，离心分离血清后，采用全自动生化分析仪结合酶联免疫吸附法测定胃泌素（gastrin,GAS）、抑胃肽（gastric inhibitory polypeptide,GIP）、胃动素（motilin,MTL）水平。血液处理方法、仪器厂家型号及试剂盒厂家同上。（3）分别在术前 3 d、术后第 1 次排便时采集两组患者 0.5 g 新鲜粪便放于无菌标本盒中，30 min内送至检验科检测，以稀释液稀释 10 倍后分别取10 滋L 进行培养，检测双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌数量，每份标本做 3 个平行培养皿，培养后对各种特征性菌株进行鉴定，菌群计数采用平板活菌计数法进行，取 3 个平行培养皿计数的平均数计算出 CFU/g，42-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期表 1两组患者术前、术后 1 h 的应激反应指标比较（x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05。NE（滋g/L）Cor（滋g/L）ACTH（mg/L）术前术后 1 h术前术后 1 h术前术后 1 h59.43依8.6487.64依12.49*108.63依14.52154.96依17.85*31.28依5.4759.82依7.63*60.22依9.1894.83依16.72*109.17依15.38163.51依19.57*31.45依4.9664.56依9.48*0.420/0.6752.311/0.0230.171/0.8642.165/0.0330.154/0.8782.613/0.011组别观察组对照组t/P例数4545表 2两组患者术前、术后 1 h 的胃肠激素指标比较（x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05。GAS（pg/mL）GIP（滋mol/L）MTL（ng/L）术前术后 1 h术前术后 1 h术前术后 1 h91.67依7.5884.79依5.63*139.52依12.67128.76依9.49*173.68依14.45148.92依12.37*92.03依6.8481.52依6.47*140.18依11.93123.52依10.53*174.11依15.86142.64依11.89*0.237/0.8142.558/0.0120.254/0.8002.480/0.0150.134/0.8932.455/0.016组别观察组对照组t/P例数4545表 3两组患者术前 3 d、术后第 1 次排便时的肠道菌群指标比较（x軃依泽，lgCFU/g）注：与同组术前 3 d 比较，*P约0.05。双歧杆菌拟杆菌乳杆菌术前 3 d术后第 1 次排便术前 3 d术后第 1 次排便术前 3 d术后第 1 次排便7.94依0.587.36依0.33*7.75依0.646.92依0.41*7.78依0.527.38依0.23*7.97依0.617.18依0.29*7.69依0.596.68依0.46*7.81依0.557.16依0.31*0.239/0.8122.749/0.0070.462/0.6452.613/0.0110.266/0.7913.823/0.000组别观察组对照组t/P例数4545CFU=同一稀释倍数 3 次重复的菌落平均数伊10伊稀释倍数，最终结果取 10 的对数表示。1.4 统计学方法采用 SPSS23.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者术前、术后 1 h 的应激反应指标比较术前，两组的 NE、Cor 及 ACTH 水平无显著差异（P跃0.05）；术后 1 h，观察组的 NE、Cor 及 ACTH 水平均低于对照组（P约0.05）。见表 1。2.2 两组患者术前、术后 1 h 的胃肠激素指标比较术前，两组的 GAS、GIP 及 MTL 水平无显著差异（P跃0.05）；术后 1 h，观察组的 GAS、GIP 及 MTL 水平均高于对照组（P约0.05）。见表 2。2.3 两组患者术前 3 d、术后第 1 次排便时的肠道菌群指标比较术前 3 d，两组的双歧杆菌、拟杆菌及乳杆菌数量无明显差异（P跃0.05）；术后第 1 次排便时，观察组的双歧杆菌、拟杆菌及乳杆菌数量均高于对照组（P约0.05）。见表 3。3 讨论结肠癌为常见的消化系统恶性肿瘤，发病率仅次于肺癌和胃癌。研究显示，由于人们饮食结构的改变、环境影响等，结肠癌的发病率也呈现出上升的趋势10。目前临床治疗该病以手术切除为主，主要将肿瘤病灶对应的肠段切除，对结肠系膜相应的淋巴结、血管、壁层筋膜进行彻底清扫，以减少术后复发，延长患者的生存时间。随着腹腔镜器械和技术的持续完善成熟，其具有微创性特点，且可以达到与开腹手术同样的效果，受到临床广泛应用。但腹腔镜为腹外操作，手术中对肿瘤病灶的准确定位存在一定局限，尤其是对于尚未侵及浆膜层和较小的肿瘤。有研究提出，腹腔镜检查由于只能通过视觉或器械的间接接触来感受病变，常难以直接接触到部分结肠癌病变位置，导致定位困难，一定程度上缩小了腹腔镜手术的适用范围，对于一些腹腔镜难以接触和观察的肿瘤，术中可能会出现误切的情况，不但会增加患者的病痛，还会对手术效果和预后产生影响11。有学者提出在腹腔镜技术上联合结肠镜，结肠镜能辅助腹腔镜对病灶进行准确的定位与标记，从而减少误诊、误切等现象，增加手术精度和安全性12。结合以往研究成果，本研究拟观察结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗结肠癌患者的临床效果。43-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期本研究采用结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗早期结肠癌患者，并与单纯腹腔镜结肠癌根治术相比，结果显示，术后 1 h，观察组的 NE、Cor 及ACTH 水平均低于对照组（P约0.05）。分析原因为，手术创伤可使机体产生强烈的应激反应，创伤、疼痛刺激可由下丘脑到垂体，再到肾上腺，进而促进肾上腺素等激素分泌和儿茶酚胺释放，引起交感神经兴奋，表现为 NE、Cor、ATCH 水平明显升高；应激反应可导致机体内环境紊乱、消耗加剧、血压和心率升高等，对患者术后恢复不利13。由此可见，结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术有助于减轻患者的应激反应，其原因可能是单纯腹腔镜检查常难以接触到部分结肠癌病变位置，尤其是未侵及的浆膜层和较小的肿瘤，这样不仅增加了手术难度，导致误切情况发生，还可能会增加机体损伤，加重机体应激反应；而结肠镜联合腹腔镜能通过利用结肠镜的光源系统，或者活检钳向肠腔外顶靠肠壁，或者在定位的病灶部位利用钛夹、染色进行标注，达到有效定位的目的，更准确地找到并切除病灶组织，避免误切等不必要的损伤，最终能最大程度地缓解痛觉传导引起的神经过敏化，改善机体应激反应，NE、Cor 等激素的分泌量也能得到相应的下调。结肠癌根治术会对患者的胃肠功能产生一定影响，胃肠激素在结肠癌患者的病情监测中发挥了重要作用，GAS、GIP 及 MTL 是常见的胃肠激素指标，参与了机体代谢、营养及消化道运动的调节，结肠癌根治术后该类激素水平会出现不同程度降低，预示胃肠功能有所下降14。本研究结果中，术后 1 h，观察组的 GAS、GIP 及 MTL 水平均高于对照组（P约0.05），说明结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术有助于减轻对患者胃肠功能的影响。其原因可能是因为创伤增加、应激反应增强可导致交感神经兴奋，对胃肠运动产生抑制，不利于胃肠功能恢复，而结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗时，患者的炎症应激反应程度较低，能减轻对胃肠运动的抑制作用，进而促进胃肠激素指标（GAS、GIP、MTL）分泌，加快胃肠功能改善。此外，这也可能与免疫状态有关，强烈应激反应、炎症反应下可对患者造成免疫损害，然而机体各功能的恢复均依赖于免疫，减轻免疫损害能为患者的胃肠功能恢复创造有利条件。本研究结果中还发现，术后第 1 次排便时，观察组的双歧杆菌、拟杆菌及乳杆菌数量均高于对照组（P约0.05）。双歧杆菌、拟杆菌及乳杆菌数量变化能反映肠道菌群情况，对患者术后恢复效果有重要的评估价值，结肠癌根治术患者受创伤、肠道功能抑制等因素影响，其数量会不同程度减少。单纯腹腔镜结肠癌根治术对未侵及浆膜层和较小的肿瘤切除时存在局限性，可出现一些不必要的损伤，损伤介导的强烈应激状态会抑制肠道功能，导致双歧杆菌等益生菌生长受到抑制；而联合结肠镜可协助定位肿瘤病灶，便于精准、完整切除肿瘤，避免误切等不必要的损伤，减轻对肠道功能的抑制和对肠道微生态的影响，最终可显著提升双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌数量。综上所述，结肠镜联合腹腔镜行结肠癌根治术治疗早期结肠癌患者有助于减轻机体应激反应，保护胃肠功能，改善肠道微生态环境，值得推广。参考文献：1 张冰,李怀杰,徐岩.腹腔镜手术治疗结肠癌穿孔后腹腔感染对结肠功能和氧化应激水平的影响J.实用癌症杂志,2021,36(1):108-111,115.2 贾昭,曹向可,钱庆增,等.腹腔镜手术对结肠癌患者肠道微生态、应激水平、免疫功能的影响J.广东医学,2019,40(18):2658-2661.3 孙跃明,封益飞,唐俊伟,等.腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧J.中华消化外科杂志,2019,18(5):426-429.4 仝聪,宗伟,李家扬,等.肠道支架置入联合腹腔镜手术治疗左半结肠癌梗阻的疗效分析J.现代肿瘤医学,2022,30(3):487-491.5 梁明,张亦磊,刘晓晨,等.不同入路腹腔镜根治术治疗右半结肠癌的临床效果及血清指标观察J.实用医院临床杂志,2021,18(1):68-71.6 胡孝祯,高鹏.腹腔镜联合结肠镜行结肠癌根治术对结肠癌患者 Th1、Th2 细胞因子的影响J.实用癌症杂志,2018,33(1):23-26.7 肖锋,王木勇.腹腔镜联合纤维结肠镜手术治疗早期结肠癌的效果评价J.齐齐哈尔医学院学报,2018,39(21):2517-2518.8 何兴政,张传国,蔡玉建.完整结肠系膜切除术治疗结肠癌患者效果及对术后恢复质量的影响J.中国医药科学,2022,12(4):150-153.9 杨渝,朱晓应.后腹腔镜下手术与开放手术对肾癌患者白细胞介素水平以及 HPA 轴活性影响的比较J.海南医学院学报,2014,20(12):1721-1723.10 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