解痉药应用于消化内镜检查的研究进展.pdf

胃肠病学2023年第28卷第1期解痉药应用于消化内镜检查的研究进展王一丹张德庆*苏州大学附属第一医院消化内科（215006）摘要在消化内镜检查过程中，合理利用解痉药可减轻胃肠道蠕动，是提高内镜图像清晰度和诊断精确度的有效临床策略。目前胃肠镜检查中常用的解痉药主要包括全身解痉药和局部解痉药。全身解痉药存在使用不便、禁忌证和不良反应较多等局限性。局部解痉药通过口服或喷洒，直接作用于消化道黏膜，可快速有效地抑制蠕动，临床使用便捷，不良反应较少。本文简要综述全身和局部解痉药的作用机制、解痉疗效，以及在消化内镜中的应用方式，旨在为消化内镜医师进行检查时提供解痉药选择策略。关键词内镜检查，胃肠道；解痉药；薄荷油；利多卡因；间苯三酚Progress of Research on Application of Antispasmodics in Digestive EndoscopyWANG Yidan,ZHANG Deqing.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu Province(215006)Correspondence to:ZHANG Deqing,Email:AbstractReasonable use of antispasmodics to attenuate gastrointestinal peristalsis during digestive endoscopy is an effective clinical strategy to improve the clarity of endoscopic images and diagnostic accuracy.The commonly used antispasmodics in gastroenteroscopy mainly include systemic antispasmodics and local antispasmodics at present.Systemic antispasmodics have some limitations,such as inconvenience in usage,many contraindications and adverse reactions.Local antispasmodics can act directly on the digestive tract mucosa by oral administration or spraying,which can quickly and effectively inhibit peristalsis,and is convenient for clinical use with fewer adverse reactions.This review summarizes the mechanism of action,efficacy and application of systemic antispasmodics and local antispasmodics in digestive endoscopy,in order to provide strategies for the selection of antispasmodics in digestive endoscopy.Key wordsEndoscopy,Gastrointestinal;Antispasmodics;Peppermint Oil;Lidocaine;PhloroglucinolDOI：10.3969/j.issn.10087125.2023.01.011*本文通信作者，Email:消化内镜检查通过直视消化道黏膜并对可疑组织进行病理检查，可以快速准确地发现病灶，明确病变性质，是目前消化道疾病诊断的金标准，是提高消化道恶性肿瘤生存率、降低死亡率的有效手段。减少内镜检查过程中的干扰因素，有助于优化消化内镜的检查和治疗过程，提高内镜诊断和治疗的精确度，其中减轻胃肠道的蠕动是至关重要的环节之一。生理情况下，胃肠道规律的蠕动状态有助于食物的消化、营养物质的吸收和代谢废物的排泄。但在内镜检查过程中，各种操作会对黏膜产生机械性和化学性刺激，引起胃肠道的剧烈蠕动，这不仅会增加患者的疼痛不适，还会影响黏膜观察，增加内镜医师操作难度，以及延长内镜检查时间。因此，合理使用解痉药缓解胃肠道蠕动，有利于高质量地完成消化内镜检查1。本文总结了不同解痉药的作用机制，以及在消化内镜检查和治疗中的应用情况，旨在为消化内镜医师进行检查时提供解痉药选择策略。一、全身解痉药全身解痉药需要通过静脉或肌内注射给药，药物随血流到达全身，作用于胃肠道相应受体而发挥松弛平滑肌的作用，主要包括丁溴东莨菪碱和胰高血糖素。丁溴东莨菪碱具有抗胆碱能作用，通过松弛胃肠道平滑肌来减轻肠道痉挛。胰高血糖素通过作用于胃肠道平滑肌筋膜上的胰高血糖素受体以缓解胃肠道蠕动2。全身解痉药因其有创给药方式、禁忌证多和使用成本高等原因，在临床应用过程中存在很多限制。经静脉或肌内注射的操作不仅会增加患者的疼痛不适，还会增加医护人员被刺伤的风险。该类药物还存在较多的禁忌证和不良反应。胰高血糖素可以引起高血糖和迟发性低血糖，存在严重血糖调节障碍的患者禁用3。丁溴东莨菪碱会引起口干、恶心、呕吐、心动过速、低血压、视物模糊和过敏反应，严重心肺功能障碍、青光眼、前列腺肥大患者禁用，加拿大胃肠病学协会不推荐在胃肠镜检查前或检查过程中使用丁溴东莨菪碱4。全身解痉药，尤其是胰高血糖素的使用成本较高，会显著增加患者的经济负担。二、局部解痉药局部解痉药可以通过口服或经内镜活体组织检查通道进行喷洒，直接作用于消化道黏膜，可快速有效地抑制胃肠道蠕动。目前临床上较为常见的局部解痉药有薄荷油、利多卡因和间苯三酚。1.薄荷油：薄荷油是薄荷的挥发油，主要的活性成分为53Chin J Gastroenterol,2023,Vol.28，No.1左旋薄荷醇，是食品、化妆品、药品和日用化学用品中常用的安全添加剂。薄荷油具有抗真菌、抗细菌、抗炎、促进胃排空、缓解腹部疼痛等作用，临床上常用于肠易激综合征和其他功能性胃肠病的治疗5。薄荷油可以阻断平滑肌细胞膜上电压依赖的L型钙通道，减少钙离子内流，从而发挥松弛平滑肌、缓解胃肠道蠕动的作用6。一般情况下，可通过内镜孔道将薄荷油溶液直接喷洒在胃肠道黏膜上，薄荷油可以迅速被胃肠道吸收并在体内代谢，主要代谢产物为薄荷醇葡萄糖苷酸，大部分薄荷油及其代谢产物最终通过尿液从体内排出7。也可在结肠镜检查前，嘱患者提前服用肠溶薄荷油胶囊8。薄荷油的解痉作用存在剂量依赖性，在浓度为0.8%时作用达到峰值并趋于稳定，故一般在临床试验和实际临床应用中使用0.8%薄荷油溶液9。喷洒薄荷油后解痉作用起效迅速、维持时间长，且很少出现严重的不良反应10。薄荷油可以用于多种胃镜操作中。在常规胃镜检查中可以安全使用。Hiki等11的研究显示，薄荷油的解痉作用不劣于丁溴东莨菪碱，且安全性更高。随着研究的不断深入，对薄荷油解痉作用的评估标准逐渐客观化。检查者根据检查的难易程度对胃蠕动进行分级，通过比较使用药物前后胃蠕动级别的差异，可直观地显示薄荷油对胃蠕动的抑制作用。随着胃蠕动等级的降低，即剧烈或明显蠕动降低为轻微或无蠕动，胃镜检查操作和观察的困难程度随之减低10。Meng等12的多中心、随机双盲、安慰剂对照研究纳入了220例行胃镜检查者，证实薄荷油应用于中国人群的优秀解痉作用，且可以抑制胃蠕动的发生。Yang等13研究证实，对于合并多种疾病、不适合使用全身解痉药的老年患者，薄荷油是一种安全有效的解痉药物。另有研究14显示薄荷油在老年患者中的解痉疗效优于较年轻患者。有利于诊断性内镜检查。在白光和窄带成像技术下，薄荷油均可以使病变黏膜与周围正常黏膜的颜色差别增大，对早期胃癌的诊断具有重要意义15。当薄荷油联合联动成像技术时，对肠化生黏膜的颜色也有明显的增强作用16。在治疗性胃镜操作中可以安全使用。在黏膜剥离过程中，固有肌层得以充分暴露，薄荷油可以与之直接接触，进而发挥平滑肌松弛的作用17。手术过程中薄荷油解痉作用的平均起效时间为8.7 s，即使蠕动发生反弹，再次使用薄荷油仍能迅速地将其抑制，有利于手术顺利安全地完成。实验中还发现薄荷油的解痉作用在不同部位有所差异，在胃窦前壁最强，在胃中部1/3的后壁最弱18。有助于去除胃内的寄生虫。薄荷油的解痉作用不仅限于胃肠道本身，还能抑制肠腔内异尖线虫的运动，使该虫体更容易被发现从而有效驱虫19。薄荷油也可应用于结肠镜检查。与安慰剂组相比，薄荷油组检查者肠蠕动频率更低，腺瘤检出率也更高20。薄荷油对腺瘤检出率的正性作用可改善二氧化碳对腺瘤检出率的负性作用，同时还能明显缓解患者的腹痛21。基于以上特点，以薄荷油为主要成分的局部解痉药已在日本广泛应用。目前国内尚无相关产品上市，在国内的临床应用仍然较少。2.利多卡因：利多卡因是一种酰胺类局部麻醉药，主要作用于电压门控钠通道，减少钠离子内流，可逆性地阻断轴突神经冲动的产生和传播，最终使疼痛感觉消失。其具有起效快、作用强而持久、安全范围较大等特点，目前已被广泛应用于临床中。咽部应用利多卡因是内镜操作前的一项重要准备工作，主要目的是使咽部局部麻醉，减少呕吐、减轻疼痛，常与祛泡剂、祛黏液剂一起作为检查前的准备制剂，促进内镜操作的顺利进行。利多卡因存在多种给药剂型，如口服溶液、喷雾剂、冰锥（ice popsicle）和含片等。目前口服溶液在临床应用中占据主要地位，但相关研究表明利多卡因喷雾剂与口服溶液控制疼痛、缓解不适的疗效相当，且能提高患者满意度22。此外，在无痛胃镜检查中，咽部喷洒利多卡因还可以减少麻醉药物丙泊酚的用量23。内镜医师需要根据患者的实际情况选择利多卡因用于咽部麻醉的最佳给药方式。近年来，也有研究探索利多卡因在内镜检查中的解痉作用。2017年一项双盲、随机、对照研究显示，通过内镜活体组织检查孔道将利多卡因溶液直接喷洒在结肠黏膜上，可呈现出与薄荷油相同的抗蠕动作用，且蠕动反弹的发生率显著降低，这可能归因于利多卡因能阻断黏膜层内感觉神经的反馈机制，从而有效抑制由内镜操作刺激引起的肠痉挛24。付娅等25也进行了类似研究，在中国人群中证实了利多卡因的解痉作用。Nemoto等26比较了肠道使用利多卡因后管腔完全开放时的直径，对肠蠕动的抑制作用进行等级评分：管腔直径2/3最大直径为1分（良好），直径 2/3最大直径为2分（中等），不能看到口侧管腔为3分（较差）。这种评分方法不仅可以快速准确评估解痉效果，还减少了不同检查者间的主观差异。在内镜手术中，将利多卡因进行黏膜下注射，具有镇痛、减少躯体运动和缓解肠道蠕动的作用。早期胃癌患者行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）时，利多卡因黏膜下注射可有效减少术中麻醉药的使用量，并显著降低术后当天和术后第1天发生腹痛的概率27。在食管ESD中，由于食管管腔较窄、管壁较薄，对内镜医师的技术要求较高，操作过程中患者的躯体运动会使操作更困难，但此时提高镇静水平并不能完全缓解躯体运动，有时还会起到反作用。一项回顾性研究28发现，受检者注射利多卡因后均未出现干扰操作的躯体运动，提示利多卡因可为内镜医师提供稳定的操作环境。在早期结直肠肿瘤ESD中，于病变的口侧和肛侧黏膜下分别注射1%利多卡因，以后每15 min追加1次，可以有效地预防肠道蠕动的发生（尤其在近端结肠），从而缩短操作时间并减少静脉解痉药的使用29。以上研究结果还需要更多大样本、高质量、多中心的随机对照研究来进一步验证。3.间苯三酚：间苯三酚为苯酚衍生物，通过直接抑制平滑肌细胞上的电压依赖性钙通道，发挥非特异性的肌肉松弛作用，且无抗胆碱能的不良反应，可以用于治疗痉挛性疼痛和肠易激综合征等疾病30。受检者可在消化内镜检查前直接口服一定量的间苯三酚溶液作为解痉药，使用方便，患者易于接受。间苯三酚溶液无色透明，不会干扰内镜医师在内镜下观察黏膜状态，且不良反应发生率低，主要是口干和头晕，且症状轻微、具有自限性31。应用于普通胃镜检查时，间苯三酚可显著抑制胃蠕动，降低内镜医师在操作中的观察难度32。应用于诊断性上消化道内镜检查时，口服间苯三酚的解痉效果与静脉使用溴化西咪托品相似，但间苯三酚的不良反应发生率较低31。三、其他解痉方法针刺法具有疏通经络、运行气血、抗御病邪、保卫机体的作用。针刺可以刺激皮肤和肌肉的感觉神经，其神经传导分支通过脊髓丘脑影响延髓、大脑导水管和下丘脑的神经活动，发挥对自主神经的调节、镇痛和抗应激作用33。在炎症性肠病的治疗中，针刺法发挥着重要的辅助作用，通过增加迷走神经的活动，减轻肠道的炎症反应，同时具有调节肠道菌群、改善胃肠道功能的作用34。中脘穴位于脐与剑突连线的中点，为上、中、下三焦之枢纽，调节三焦气机，具有开郁散结、通调六腑的作用，该穴位在中医学中是治疗恶心、烧心、嗳气等消化道不适症状的重要穴位35。针刺该穴位可以影响脊髓和延髓的神经活动，引起躯体的内脏反射，增加交感神经的兴奋性，从而抑制胃的蠕动36。在早期胃癌ESD中，与静脉使用胰高血糖素相比，针刺中脘穴不仅在缓解胃的蠕动、易化手术操作方面效果更优，并且手术中患者血压的波动更小36。四、结语综上所述，目前我国结直肠癌和胃癌的发病率和病死率依然较高，合理利用解痉药有助于减轻胃肠道蠕动，优化消化内镜的检查和治疗过程，进一步提高内镜检查质量。与全身解痉药相比，局部解痉药具有使用方便、效果明确、安全性高等优势，可以作为消化内镜检查中解痉药的新选择。参考文献 1 CHIU P W Y,UEDO N,SINGH R,et al.An Asian consensus on standards of diagnostic upper endoscopy for neoplasiaJ.Gut,2019,68(2):186197.2 YOSHIKAWA I,YAMASAKI M,TAGUCHI M,et al.Comparison of glucagon and scopolamine butylbromide as premedication for colonoscopy in unsedated patientsJ.Dis Colon Rectum,2006,49(9):13931398.3 HASHIMOTO T,ADACHI K,ISHIMURA N,et al.Safety and efficacy of glucagon as a premedication for upper gastrointestinal endoscopy:a comparative study with butyl scopolamine bromideJ.Aliment Pharmacol Ther,2002,16(1):111118.4 FORBES N,FREHLICH L,BORGAONKAR M,et al.Canadian Association of Gastroenterology(CAG)position statement on the use of hyoscine N butylbromide(Buscopan)during gastrointestinal endoscopyJ.J Can Assoc Gastroenterol,2021,4(6):259268.5 CHUMPITAZI B P,KEARNS G L,SHULMAN R J.Review article:the physiological effects and safety of peppermint oil and its efficacy in irritable bowel syndrome and other functional disordersJ.Aliment Pharmacol Ther,2018,47(6):738752.6 AMATO A,LIOTTA R,MUL F.Effects of menthol on circular smooth muscle of human colon:analysis of the mechanism of actionJ.Eur J Pharmacol,2014,740:295301.7 HIKI N,KAMINISHI M,HASUNUMA T,et al.A phase study evaluating tolerability,pharmacokinetics,and preliminary efficacy of Lmenthol in upper gastrointestinal endoscopyJ.Clin Pharmacol Ther,2011,90(2):221228.8 AL MOUSSAWI H,AL KHATIB M,EL AHMAR M,et al.The effect of premedication with peppermint oil capsules(Colpermin)prior to colonoscopy:a double blind ran domized placebo controlled trialJ.Arab J Gastroenterol,2017,18(4):220223.9 HIKI N,KAMINISHI M,YASUDA K,et al.Multicenter phase randomized study evaluating doseresponse of antiperistaltic effect of Lmenthol sprayed onto the gastric mucosa for upper gastrointestinal endoscopyJ.Dig Endosc,2012,24(2):7986.10HIKI N,KAMINISHI M,YASUDA K,et al.Antiperistaltic effect and safety of L menthol sprayed on the gastric mucosa for upper GI endoscopy:a phase,multicenter,randomized,double blind,placebo controlled studyJ.Gastrointest Endosc,2011,73(5):932941.11HIKI N,KUROSAKA H,TATSUTOMI Y,et al.Peppermint oil reduces gastric spasm during upper endoscopy:a randomized,doubleblind,doubledummy controlled trialJ.Gastrointest Endosc,2003,57(4):475482.12MENG F,LI W,ZHI F,et al.Antiperistaltic effect and safety of L menthol oral solution on gastric mucosa for upper gastrointestinal endoscopy in Chinese patients:phase,multicenter,randomized,doubleblind,placebocontrolled studyJ.Dig Endosc,2021,33(7):11101119.13YANG T C,CHEN P H,HOU M C,et al.Antiperistaltic effect and safety of L menthol for esophagogastro duodenoscopy in the elderly with contraindication to hyoscineNbutylbromideJ.Sci Rep,2022,12(1):10418.14IMAGAWA A,HATA H,NAKATSU M,et al.Peppermint oil solution is useful as an antispasmodic drug for esophagogastroduodenoscopy,especially for elderly patientsJ.Dig 54胃肠病学2023年第28卷第1期和肠易激综合征等疾病30。受检者可在消化内镜检查前直接口服一定量的间苯三酚溶液作为解痉药，使用方便，患者易于接受。间苯三酚溶液无色透明，不会干扰内镜医师在内镜下观察黏膜状态，且不良反应发生率低，主要是口干和头晕，且症状轻微、具有自限性31。应用于普通胃镜检查时，间苯三酚可显著抑制胃蠕动，降低内镜医师在操作中的观察难度32。应用于诊断性上消化道内镜检查时，口服间苯三酚的解痉效果与静脉使用溴化西咪托品相似，但间苯三酚的不良反应发生率较低31。三、其他解痉方法针刺法具有疏通经络、运行气血、抗御病邪、保卫机体的作用。针刺可以刺激皮肤和肌肉的感觉神经，其神经传导分支通过脊髓丘脑影响延髓、大脑导水管和下丘脑的神经活动，发挥对自主神经的调节、镇痛和抗应激作用33。在炎症性肠病的治疗中，针刺法发挥着重要的辅助作用，通过增加迷走神经的活动，减轻肠道的炎症反应，同时具有调节肠道菌群、改善胃肠道功能的作用34。中脘穴位于脐与剑突连线的中点，为上、中、下三焦之枢纽，调节三焦气机，具有开郁散结、通调六腑的作用，该穴位在中医学中是治疗恶心、烧心、嗳气等消化道不适症状的重要穴位35。针刺该穴位可以影响脊髓和延髓的神经活动，引起躯体的内脏反射，增加交感神经的兴奋性，从而抑制胃的蠕动36。在早期胃癌ESD中，与静脉使用胰高血糖素相比，针刺中脘穴不仅在缓解胃的蠕动、易化手术操作方面效果更优，并且手术中患者血压的波动更小36。四、结语综上所述，目前我国结直肠癌和胃癌的发病率和病死率依然较高，合理利用解痉药有助于减轻胃肠道蠕动，优化消化内镜的检查和治疗过程，进一步提高内镜检查质量。与全身解痉药相比，局部解痉药具有使用方便、效果明确、安全性高等优势，可以作为消化内镜检查中解痉药的新选择。参考文献 1 CHIU P W Y,UEDO N,SINGH R,et al.An Asian consensus on standards of diagnostic upper endoscopy for neoplasiaJ.Gut,2019,68(2):186197.2 YOSHIKAWA I,YAMASAKI M,TAGUCHI M,et al.Comparison of glucagon and scopolamine butylbromide as premedication for colonoscopy in unsedated patientsJ.Dis Colon Rectum,2006,49(9):13931398.3 HASHIMOTO T,ADACHI K,ISHIMURA N,et al.Safety and efficacy of glucagon as a premedication for upper gastrointestinal endoscopy:a comparative study with butyl scopolamine bromideJ.Aliment Pharmacol Ther,2002,16(1):111118.4 FORBES N,FREHLICH L,BORGAONKAR M,et al.Canadian Association of Gastroenterology(CAG)position statement on the use of hyoscine N butylbromide(Buscopan)during gastrointestinal endoscopyJ.J Can Assoc Gastroenterol,2021,4(6):259268.5 CHUMPITAZI B P,KEARNS G L,SHULMAN R J.Review article:the physiological effects and safety of peppermint oil and its efficacy in irritable bowel syndrome and other functional disordersJ.Aliment Pharmacol Ther,2018,47(6):738752.6 AMATO A,LIOTTA R,MUL F.Effects of menthol on circular smooth muscle of human colon:analysis of the mechanism of actionJ.Eur J Pharmacol,2014,740:295301.7 HIKI N,KAMINISHI M,HASUNUMA T,et al.A phase study evaluating tolerability,pharmacokinetics,and preliminary efficacy of Lmenthol in upper gastrointestinal endoscopyJ.Clin Pharmacol Ther,2011,90(2):221228.8 AL MOUSSAWI H,AL KHATIB M,EL AHMAR M,et al.The effect of premedication with peppermint oil capsules(Colpermin)prior to colonoscopy:a double blind ran domized placebo controlled trialJ.Arab J Gastroenterol,2017,18(4):220223.9 HIKI N,KAMINISHI M,YASUDA K,et al.Multicenter phase randomized study evaluating doseresponse of antiperistaltic effect of Lmenthol sprayed onto the gastric mucosa for upper gastrointestinal endoscopyJ.Dig Endosc,2012,24(2):7986.10HIKI N,KAMINISHI M,YASUDA K,et al.Antiperistaltic effect and safety of L menthol sprayed on the gastric mucosa for upper GI endoscopy:a phase,multicenter,randomized,double blind,placebo controlled studyJ.Gastrointest Endosc,2011,73(5):932941.11HIKI N,KUROSAKA H,TATSUTOMI Y,et al.Peppermint oil reduces gastric spasm during upper endoscopy:a randomized,doubleblind,doubledummy controlled trialJ.Gastrointest Endosc,2003,57(4):475482.12MENG F,LI W,ZHI F,et al.Antiperistaltic effect and safety of L menthol oral solution on gastric mucosa for upper gastrointestinal endoscopy in Chinese patients:phase,multicenter,randomized,doubleblind,placebocontrolled studyJ.Dig Endosc,2021,33(7):11101119.13YANG T C,CHEN P H,HOU M C,et al.Antiperistaltic effect and safety of L menthol for esophagogastro duodenoscopy in the elderly with contraindication to hyoscineNbutylbromideJ.Sci Rep,2022,12(1):10418.14IMAGAWA A,HATA H,NAKATSU M,et al.Peppermint oil solution is useful as an antispasmodic drug for esophagogastroduodenoscopy,especially for elderly patientsJ.Dig 55Chin J Gastroenterol,2023,Vol.28，No.1Dis Sci,2012,57(9):23792384.15KIKUCHI H,HIKICHI T,WATANABE K,et al.Effectiveness of Lmenthol spray application on lesions for the endoscopic clarification of early gastric cancer:evaluation by the color differenceJ.Digestion,2021,102(2):274282.16ONO S,SHIMODA Y,TANAKA I,et al.Optical effect of 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