住院病历检查评分表.doc

住院病历检查评分表
项目
质 量 要 求 及 评 定 标 准
扣分
标准
科评
扣分
院评
扣分
病案首页
10
分
* 1.首页医疗信息填写不全
乙级

2..缺科主任或副主任医师以上签名
3
3.缺主治医师签名或缺住院医师签名
2
4. 门（急）诊诊断未填写或有缺项
1
5. 入院诊断未填写或有缺陷
2
6. 出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷
1
7. .手术操作名称未填写或有缺陷
1
8. .有病理报告，病理诊断未填写
1
9. 药物过敏栏空白或填写错误
2
10. 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.5/项
入院记录
20
分
* 1.却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
丙级

2. 患者一般项目填写不全
0.5/项
3. 缺主诉或主诉描述有缺陷
2
4. ..主诉与现病史不符合
2
5. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
6. 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
7. 体格检查遗漏主要阳性体征
3
8. 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
9. 转科情况记录有缺陷
0.5/项
10. 辅助检查缺项（无标题或内容）
2
11. 辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
12. 缺住院医师签名
3
病程记录
35
分
*1.首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划
乙级

2. 未按规定书写日常病程记录
1/次
3. 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
3
4. 病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
5. 病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
6. 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
7. 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
8. 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
9. 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
10. 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
11. 缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷
2
12. 缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷
2
13. 缺阶段小结或阶段小结有缺陷
2
14. 缺会诊记录单或会诊记录有缺陷
2
15. 病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
16. 缺特殊检查（治疗）操作记录
5
17. 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
*18. .危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
19. 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
5
20. 日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
21. 手术相关记录：择期手术缺术前小结
3
* 22. 缺手术记录
乙级
23. 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
24. 缺术后3天内上级医师查看病人的记录
1
项目
质 量 要 求 及 评 定 标 准
扣分
标准
科评
扣分
院评
扣分
出院记录
10分
* 1 缺出院（或死亡）记录
乙级

2. 出院（死亡）某一部分内容不全
2/部分
3. 出院记录缺医师签名
2
基本要求及医嘱单
10
分
* 1. .缺整页病历记录造成病历不完整
乙级

* 2有明显涂改
乙级
* 3. 在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
4. 仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
5. 排版格式、字体字号、字形明显混乱无规律
3
6. 字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
7. 修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
8. 重复拷贝、同音错字、多处漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
9. 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.5/项
10. 用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
11. 缺医嘱时间
0.5/处
12. 医嘱单缺医师签名
1/处
辅助检查
5
分
* 1. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级

2. 住院超过48小时缺血、尿、粪常规化验结果
1
3. 有医嘱但缺辅助检查报告单
1/项
4. 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1
5. 已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
6. 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
知情同意书
10
分
* 1. 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名
乙级

* 2. 缺手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名
乙级
3. 有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
4. 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
5. 输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意
2
6. 自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名
3
7. 放弃抢救缺患者（委推人）意见及签名
3
8. 知情同意书写内容有缺陷
1/处
科评得分： 等级： 签名：
合计：
合计：
院评得分： 等级： 签名：

注：1. 带“﹡”为病历中存在单项否决项，为乙级病历。存在单项否决所列的病历不再进行病历质量评分。
2.各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分。
3.病历≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；＜69分为丙级病案。
4. 住院现病历质量参照出院归档病历质量评定标准，以各大项减分总和进行评定。