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住院病历检查评分表.doc

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住院病历检查评分表.doc

1、住院病历检查评分表项目质量要求及评定标准扣分标准科评扣分院评扣分病案首页 10 分 * 1.首页医疗信息填写不全乙级 2..缺科主任或副主任医师以上签名 3 3.缺主治医师签名或缺住院医师签名 2 4. 门（急）诊诊断未填写或有缺项 1 5. 入院诊断未填写或有缺陷 2 6. 出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷 1 7. .手术操作名称未填写或有缺陷 1 8. .有病理报告，病理诊断未填写 1 9. 药物过敏栏空白或填写错误 2 10. 除单列项目以外的某项未填写

2、或填写有缺陷 0.5/项入院记录 20 分 * 1.却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级 2. 患者一般项目填写不全 0.5/项 3. 缺主诉或主诉描述有缺陷 2 4. ..主诉与现病史不符合 2 5. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 6. 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 7. 体格检查遗漏主要阳性体征 3 8. 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 9. 转科情况记录有缺陷 0.5/项 10. 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 11. 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 12. 缺住院医师签名 3

3、病程记录 35 分 *1.首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划乙级 2. 未按规定书写日常病程记录 1/次 3. 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 3 4. 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 5. 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 6. 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 7. 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 8. 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 9. 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 10. 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓

4、名职称 1/部分 11. 缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷 2 12. 缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷 2 13. 缺阶段小结或阶段小结有缺陷 2 14. 缺会诊记录单或会诊记录有缺陷 2 15. 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 16. 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 17. 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 *18. .危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查

5、房记录乙级 19. 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 5 20. 日常查房记录未按照规定时限完成书写 2/次 21. 手术相关记录：择期手术缺术前小结 3 * 22. 缺手术记录乙级 23. 缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 1 24. 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 1 项目质量要求及评定标准扣分标准科评扣分院评扣分出院记录 10分 * 1 缺出院（或死亡）记录乙级 2. 出院（死亡）某一部分内容不全 2/部分 3. 出院记录缺医师签名 2 基本要求

6、及医嘱单 10 分 * 1. .缺整页病历记录造成病历不完整乙级 * 2有明显涂改乙级 * 3. 在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级 4. 仅有书写者印刷体姓名而无签字者 2/处 5. 排版格式、字体字号、字形明显混乱无规律 3 6. 字迹潦草难认或有三处以上错别字 2 7. 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 8. 重复拷贝、同音错字、多处漏标点、不符合中文书写习惯的排版 1/处 9. 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.5/项 10. 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 11. 缺医嘱时间 0.5/处 12. 医嘱单缺医

7、师签名 1/处辅助检查 5 分 * 1. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级 2. 住院超过48小时缺血、尿、粪常规化验结果 1 3. 有医嘱但缺辅助检查报告单 1/项 4. 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单 1 5. 已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项 6. 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处知情同意书 10 分 * 1. 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级 * 2. 缺手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名乙级 3. 有创检查（治疗）、手术同意书缺项 2

8、/项 4. 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 2/次 5. 输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意 2 6. 自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名 3 7. 放弃抢救缺患者（委推人）意见及签名 3 8. 知情同意书写内容有缺陷 1/处科评得分：等级：签名：合计：合计：院评得分：等级：签名：注：1. 带“﹡”为病历中存在单项否决项，为乙级病历。存在单项否决所列的病历不再进行病历质量评分。 2.各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分。 3.病历≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；＜69分为丙级病案。 4. 住院现病历质量参照出院归档病历质量评定标准，以各大项减分总和进行评定。