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产品（材料）检测委托书委托日期：年月日青JGL-01 委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称规格型号生产单位注册商标 / 检测类别出厂批号检测依据出厂日期样品状态特征描述样品处置要求弃样取样地点取样基数样品数量取样人取样日期生产现场检测编号：检验项目：其它约定：委托人见证人联系方式见证单位受理人收费情况说明： 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4.若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明； 5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理； 6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。青岛市建筑工程质量监督站监制混凝土（砂浆）试件抗压强度检测委托书年月日鲁JGL-03 委托单位委托编号工程名称样品名称砼试块生产单位样品数量组见证单位检测类别见证取样见证人检测依据 GB/T50081-2002 样品状态特征描述无缺棱掉角样品处置要求弃样检测项目检测编号强度等级及种类规格尺寸 (mm3) 施工部位养护条件成型日期试压日期龄期代表数量天其他约定委托人联系方式受理人收费情况元说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚、经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准；有委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。山东省建设工程质量监督总站监制钢材检测委托书委托日期：年月日鲁JJC—001 委托单位委托编号工程名称接头连接方式 / 样品名称钢筋混凝土用热轧带肋钢筋注册商标 / 生产单位检测项目及检测依据屈服强度、拉伸强度、断后伸长率、弯曲性能、重量偏差 GB1499.2-2007 检测类别见证取样取样日期取样地点工地取样人检测编号规格型号工程部位出厂日期批号代表数量 t 样品数量 7根样品状态特征描述灰黑色、无锈蚀、无裂纹其它约定焊工姓名 / 见证人焊工证号 / 见证单位委托人联系方式受理人收费情况元说明 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。山东省建设工程质量监督总站监制砂浆、混凝土配合比设计委托书鲁JJC-028.2 年月日鲁JJC-029.2 委托单位委托编号工程名称种类工程部位强度等级见证单位（盖章）检测类别见证人（签字）检测依据第一联委托单位存竣工档案使用原材料及检测内容材料名称数量生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料检测编号样品状态特征描述水泥砂石子水外加剂掺合料不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）其它约定样品处置要求委托人联系方式受理人收费情况说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。山东省建设工程质量监督总站监制

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