1、
产品（材料）检测委托书
委托日期： 年 月 日 青JGL-01
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
规格型号
生产单位
注册商标
/
检测类别
出厂批号
检测依据
出厂日期
样品状态
特征描述
样品处置
要 求
弃样
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样日期
生产现场
检测编号：
检验项目：
其它约定：
委 托 人
见证人
2、
联系方式
见证单位
受 理 人
收费情况
说明： 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
青岛市建筑工程质量监督站监制
混凝土（砂浆）试件抗压强度检测委托书
年
3、月 日 鲁JGL-03
委托单位
委托编号
工程名称
样品名称
砼试块
生产单位
样品数量
组
见证单位
检测类别
见证取样
见证人
检测依据
GB/T50081-2002
样品状态特征描述
无缺棱掉角
样品处置要 求
弃样
检 测 项 目
检测编号
强度等级及 种 类
规格尺寸
(mm3)
施工部位
养护条件
成型日期
试压日期
龄期
代表数量
4、
天
其他约定
委托人
联系方式
受理人
收费情况
元
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚、经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准；有委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
5、 山东省建设工程质量监督总站监制
钢材检测委托书
委托日期： 年 月 日
鲁JJC—001
委托单位
委托编号
工程名称
接头连接方式
/
样品名称
钢筋混凝土用热轧带肋钢筋
注册商标
/
生产单位
检测项目及
检测依据
屈服强度、拉伸强度、断后伸长率、弯曲性能、重量偏差
GB1499.2-2007
检测类别
见证取样
取样日期
取样地点
工地
取样人
检测编号
规格型号
工程部位
6、
出厂日期批号
代表数量
t
样品数量
7根
样品状态特征描述
灰黑色、无锈蚀、无裂纹
其它约定
焊工姓名
/
见证人
焊工证号
/
见证单位
委托人
联系方式
受理人
收费情况
元
说明
1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.本委托书一式
7、四份，委托方、检测单位各执两份。
山东省建设工程质量监督总站监制
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2 年 月 日 鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种 类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见 证 人
（签字）
检测依据
第 一 联 委 托 单
8、 位 存 竣 工 档 案
使 用 原 材 料 及 检 测 内 容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度 、坍落度损失、稠度等）
其它约定
样品处置要求
委 托 人
联 系 方 式
受 理 人
收 费 情 况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
山东省建设工程质量监督总站监制
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