1、产品（材料）检测委托书委托日期： 年 月 日 青JGL-01委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称规格型号生产单位注册商标/检测类别出厂批号检测依据出厂日期样品状态特征描述样品处置要 求弃样取样地点取样基数样品数量取样人取样日期生产现场检测编号：检验项目： 其它约定：委 托 人见证人联系方式见证单位受 理 人收费情况说明： 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明； 5.属非破损性样
2、品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。青岛市建筑工程质量监督站监制混凝土（砂浆）试件抗压强度检测委托书 年 月 日 鲁JGL-03委托单位委托编号工程名称样品名称砼试块生产单位样品数量组见证单位检测类别见证取样见证人 检测依据GB/T50081-2002样品状态特征描述无缺棱掉角样品处置要 求弃样检 测 项 目检测编号强度等级及 种 类规格尺寸(mm3)施工部位养护条件成型日期试压日期龄期代表数量 天 其他约定委托人联系方式受理人收费情况 元说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚、经委托人及受理人确认
3、签字后，委托合同生效2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准；有委托方确认；3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。 山东省建设工程质量监督总站监制钢材检测委托书委托日期： 年 月 日鲁JJC001委托单位委托编号工程名称接头连接方式/样品名称钢筋混凝土用热轧带肋钢筋注册商标/生产单位 检测项目及检测依据屈服强度、拉伸强度、断后伸长率、弯曲性能、重量偏差GB1499.2-2007检测类别见证取样取样日期 取样地点工地取样人检测编号规格型号 工程部位出厂日期批号代表数量 t样品数量7根样品状态特征描述灰黑色、无锈蚀、无
4、裂纹其它约定焊工姓名/见证人焊工证号/见证单位委托人联系方式受理人收费情况 元说明1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。山东省建设工程质量监督总站监制砂浆、混凝土配合比设计委托书 鲁JJC-028.2 年 月 日 鲁JJC-029.2委托单位委托编号工程名称种 类工程部位强度等级见证单位（盖章）检测类别见 证 人（签字）检测依据第 一 联
5、 委 托 单 位 存 竣 工 档 案使 用 原 材 料 及 检 测 内 容材料名称数量生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料检测编号样品状态特征描述水泥砂石子水外加剂掺合料不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度 、坍落度损失、稠度等）其它约定样品处置要求委 托 人联 系 方 式受 理 人收 费 情 况说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。山东省建设工程质量监督总站监制
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
