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胆结石 单位： 摘要： 胆结石 关键词： 胆结石 一、胆囊结石 【临床表现】 胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹部，放射至后背和右肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时。部分病人疼痛发作伴发高烧和轻度黄疸，即夏科(Charcot)三联征。疼痛间歇期有厌油食、腹胀、消化不良、上腹部烧灼感，呕吐等症状。查体可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。 口服胆囊造影剂x线检查可显示胆囊内结石。如病人肝功和肠道吸收功能正常，应用双剂量口服造影剂后，胆囊未显影，可确认胆囊功能丧失。十二指肠引流检查，胆囊胆汁中可有胆沙或胆固醇结晶。 【超声检查】 胆囊结石的声像图表现 (一)典型的胆囊结石的三大主要征象 1胆囊腔内出现形态稳定的强回声团液性胆汁与胆石之间形成很大的声阻差界面，这是产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类不同，其回声形态亦有差异。较大而孤立分布的结石，多呈新月状、半圆形强回声块，有的称之为“贝壳征”。 较小的多发结石堆积于胆囊后壁时，则形成一片强回声带，难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团，边界清楚、明亮稳定，并能在两个垂直方向的断层中得到证实。 2伴有声影 结石强回声后方的一条无回声暗带即是声影。这是声束在通过结石的途径中，反射、衰减和折射使能量丧失的结果。结石的声影边缘锐利，内部无多重反射的回声，称之为“干净”的“声影”，可与胃肠气体形成的声影鉴别。有时结石强回声不明显，而声影显著。声影的出现对于结石、特别对小结石的诊断更有价值。 3改变体位时，结石回声团依重力方向移动 多数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速移动，对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。 同时具备以上三个特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。 (二)胆囊结石的声像图分型 I型(典型结石)：胆囊的形态显示完整，具有上述胆囊结石的三大主征：即有明显的强回声团或斑；清晰的声影；强回声团随改变体位移动。 型(填满型)：胆囊内充满结石，位于胆囊腔的正常胆囊液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带，其后有较宽的声影带，致使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满小结石而缺少胆汁的特征性图像，当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后方伴有声影，简称为“囊壁、结石、声影三合征(WES)”。胆囊含有少量胆汁时，结石前方也可显示为弱回声带或无回声暗带而构成“WES”征。此多为慢性胆囊炎，其间填满结石，有囊壁增厚而无囊腔萎缩，此图像需与肠道肿瘤的“假肾征”相鉴别。“WES”征反映胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变，有较高的诊断价值。 a型(小结石型)：胆囊外形显示较完整，胆石颗粒细小，沉积层薄，且声影不明显。 b型(泥沙型)：胆囊外形显示一般较完整，泥沙样结石，颗粒粗大、沉积较厚的泥沙样和小碎结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征，不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙、回声较强、但声影不明显的结石，应变动体位，仔细观察有无沉积颗粒的移动。坐位或立位时，结石积聚于胆囊底部，较易显露。 此外，还有胆囊颈部结石和胆囊壁内结石。 (1)胆囊颈部结石：有胆汁衬托时，颈部结石表现颇为典型，不难发现和诊断。此时，在横断面上可出现“靶环征”。然而当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右前斜位有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外，利用右前斜位或俯卧位，使隐匿于胆囊颈部或哈氏囊内的较小结石移动至胆囊体部前壁，可提高检出率。 (2)胆囊壁内结石：胆囊壁往往增厚，内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾”征，改变体位时不移动。 (三)各类胆结石超声图像特征 1放射状结构 纯胆固醇结石或混合型结石。表面呈强回声，深部逐渐减弱，最后移行为声影。强回声区多限于结石的前半部，故呈半圆形，也有深达结石后缘的，并可出现彗星尾征。 2层状结构 系混合性结石或胆色素钙结石。表面呈狭窄的强回声带，其后突然衰减为声影区，界限十分鲜明。外层有钙化的混合性结石最典型。 3无结构或细层状结构 系胆红素钙结石。超声通过性好，整块结石完全显示，声影较弱。小结石中以堆积型和充满型多见。堆积型中，自上层至最下层全部显示，结石后方的胆囊壁高回声线清晰可见，是为胆色素结石；反之，深部结石因声影不能显示，或胆囊后壁线因“彗星尾”多次反射重叠而显示不清则是混合性结石。胆囊结石充满型系混合性结石。 【鉴别诊断】 在胆囊结石诊断中要注意识别假阳性和假阴性。假阴性主要发生于小结石、填满型结石、胆囊颈部结石、高位胆囊和过度肥胖胆囊显像不清者。假阳性常见于下列情况。 1漂浮至胆囊前方的肠道内气体强回声团，后方也伴有声影。但该强回声团活跃，不稳定，改变病人体位或深呼吸时，不随胆囊移动，或与胆囊分离。此外，胃肠道内气体后方声影为“混浊声影”与胆石后方的“清晰声影”迥然不同。 2胆囊内非结石性高回声病变，如软组织肿瘤、凝血块、胆泥、陈旧性胆汁、粘稠的脓团等等，这些均无声影，或无移动性，或移动较结石缓慢，一般不难鉴别。 3胆囊内回声伪像，胆囊是位置浅表的囊性无回声结构、电子噪声、多次反射的回声，声束旁瓣和部分容积效应等均可在其内显示而形成多种伪像，诊断时须改变体位，用适当的扫查技术，排除这类伪像。 4弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣可有与胆石类似的回声图像，仔细观察完整的胆囊各部图像，可资鉴别。 【临床价值】 目前超声仪能显示在胆汁充盈状态下小至1mm的结石，当直径大于2mm，时，则可出现典型的结石超声征象，即强回声和声影。国内外资料证明，超声诊断胆囊结石已经达到较高水平，一般诊断准确率达95左右。尤其对X线造影胆囊不显影的病例，超声检查对临床确诊有很大帮助。 二、胆管结石 胆管结石多为胆色素钙结石，少数为混合性结石和脂肪酸钙结石。胆管结石缺乏胆汁的对比条件，其回声及声影往往不如胆囊内结石清晰。胆管结石可分布于肝内和肝外胆管。 (一)肝外胆管结石 【病理】 肝外胆管结石以原发性胆总管结石多见，其来源有二：一是在肝外胆管内形成；二是由肝内胆管结石下降至胆总管。肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石症的8586，这与欧美的情况不同。肝外胆管一般呈不同程度的扩张，其内可充满胆色素性泥沙样结石，亦可见一至数枚球形或铸型柱状混合性结石。肝外胆石的特点是胆管梗阻和感染，胆管梗阻和诱发的急性胆道感染涉及整个胆道系统。胆管壁因充血、水肿、增生和纤维化而有增厚。结石在胆管内可以移动，除非发生嵌顿，一般不引起完全性阻塞。急性发作时可引起阻塞性黄疸和化脓性胆管炎。 【临床表现】 本症多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史。病情严重程度与梗阻部位、程度和感染的轻重有关。静止期和慢性阶段可以无症状或出现一些类似溃疡病、慢性胆囊炎等症状。典型发作症状是：胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状，如间歇性发作的上腹痛、恶寒、发热、黄疸、恶心、呕吐。急性发作时则出现腹痛、高热、寒战及黄疸即夏科三联征。重症病例可出现弥漫性血管内凝血、中毒性休克，全身情况迅速恶化，以致死亡。因此，对于本病要注意及时诊断和治疗。 【超声检查】 肝外胆管结石的声像图表现 1有结石的胆管一般都扩张。沿胆管长轴扫查时，如发现结石堵塞管腔，可见其近端的胆管扩大，胆管内径大于6mm者占96。胆管壁增厚、回声较高。 2胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在二个相互垂直的断面中得到证实。据统计，肝外胆管结石表现为强回声团者占95。多呈球形，少数为新月形，仅5为松散的泥沙样结石，呈中等或较弱的回声团。 3强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。 4在强回声团后方出现声影。据统计，肝外胆管结石中，79出现声影，这是诊断结石的重要特征。须注意的是许多胆色素结石声影较淡，甚至不明显。 5胸膝位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团或颗粒的移动过程，则是可靠的诊断根据。 【鉴别诊断】 超声诊断肝外胆管结石较胆囊结石困难。产生假阳性的因素主要是：胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面、胆管外的术后瘢痕组织。这些位于胆管旁的强回声病变和结构，尤其与胆管紧贴粘连时，可以形成在管腔内的伪象。注意识别肝外胆管的解剖特征，纵断和横断仔细观察有助于鉴别。肝外胆管内的肿瘤和壶腹癌，可以表现为胆管内的高回声团，一般无声影，与管壁分界不清，无移动特征，故不难鉴别。在胆管内的凝血块、脓团、蛔虫的碎段以及胆泥等，均可呈现类似结石的高回声团，但无声影是其特点。胆管内的气泡有时不易与结石鉴别。 假阴性主要发生于较小的结石以及位于胆总管下段的结石。嵌顿于vater壶腹部的更易漏诊。胆囊有大量结石时，特别于右前斜位，可掩盖肝外胆管而导致漏诊。当肝外胆管有气泡时，结石的显示和识别较为困难。 对于肝外胆管扩张，临床怀疑结石而病变未能显示的病人，可试用饮水法、脂餐法或膝胸位、以提高胆管下段结石的显示率。值得重视加压扫查，特别在采用扇扫探头或凸面探头于右上腹自上而下连续横断，较易显示扩张的肝外胆管和其内的结石。综合应用以上技术，能够使胆总管下段结石的超声显示率提高到84。 (二)肝内胆管结石 【病理】 肝内胆管结石多为胆色素混合结石，常多发，形态不整，质软易碎，大小及数目不定，有的呈泥沙状，称之为泥沙样石；有的积聚成堆或填满扩张的胆管呈柱状、梭状或囊状即成为铸形结石或管状结石。好发部位是左右肝管汇合部和左肝管。 肝胆管结石的病理变化主要是肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损害。肝胆管梗阻使近侧的肝内胆管有不同程度的扩张，使感染加重，产生梗阻性黄疸。肝胆管炎最基本的病理改变；炎症胆管充血水肿、细胞浸润、炎症渗出、粘膜坏死脱落、胆管壁溃疡形成、出血等。炎症修复则导致胆管壁增厚、管腔狭窄、小胆管闭锁。胆汁淤滞和感染可引起肝实质损害，如肝组织坏死、脓肿形成和肝叶萎缩。 【临床表现】 肝胆管结石多发生于中、青年、平时可有上腹部不适等消化不良症状。急性发作时表现为急性化脓性肝胆管炎症状，肝区有胀痛和相应部位的后腰背疼痛。其主要表现是严重的毒血症、败血症症状，有寒战、高热、全身感染等，病程晚期有轻度黄疸。肝门部结石嵌顿，肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的病例多表现为慢性梗阻性黄疸、毒血症、败血症症状等，病程晚期有轻度黄疸。并发肝外胆管结石病例可发生急性化脓性胆管炎，有突发右上腹阵发绞痛，寒战高热，巩膜及全身黄染的毒血症症状。 【超声检查】 肝内胆管结石的声像表现仍然是强回声团及其后方声影，其特点如下： 1在肝内循胆管的走向出现强回声团，其形状、大小差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。肝内结石的回声一般较肝实质明显增强，大约高6分贝。偶见较肝实质稍强而显示不明显者。尤须重视当肝管极度扩张、充满泥沙样结石时，可呈现类似软组织肿块的图像，声影较弱，可能导致误诊。 2强回声团后方伴有声影。 3结石强回声团具有沿左右肝管及段间肝管走向分布的特点，呈孤立型、散在型或融合型表现。当有淤滞的胆汁充盈肝胆管时，可显示出典型的图像，即在扩张的胆管腔内有结石强回声团，周围的宽窄不等的液性暗区。胆管前后壁的亮线清晰。相反，若胆管内无淤滞的胆汁，则结石仅为在肝实质中的强回声团，而胆管壁界线显示不清，此时注意伴行的门脉分支有助判断。 4结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状，肝硬变时则扩张不明显。 5肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大、边缘变钝、肝实质回声粗大不均或可见多发脓肿。有时可见结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩，而其余肝叶代偿性增大，整个肝脏变形。