最后内镜下扩张知情同意书.doc

天津市宁河县医院
内镜下扩张治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
病案号：
门诊号：
【疾病介绍和治疗建议】
医生已告知可能患有 ，需要在内镜下进行 扩张治疗。
患者因吞咽困难就诊医生经过综合病史，体格检查及辅助检查，考虑患有上述疾病，需要进行扩张治疗，如果不进行治疗，症状会加重， 生活质量进一步下降，严重者可能危及到生命。
【不同的治疗方案介绍】
根据目前病情，目前我院主要有如下几种诊治方案： □外科手术 □药物治疗_______________________________________________________________________________
【建议拟行诊治名称】内镜下食道狭窄扩张术
【拟行检查日期】 年 月 日 时 分 ______________________________________________________________________________
【拒绝诊治可能发生的后果_】_________________________________________
【患者自身存在高危因素果】__________________________________________
【诊治费用】术中可能使用的高值自费医用耗材：___________________________________
【诊治潜在风险和对策】
医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1) 咽喉部损伤；
2) 感染、吸入性肺炎；
3) 穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液等；
4) 治疗疗中/后消化道大出血；
5) 各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心脏疾病，这种风险将加大；
6) 迷走神经兴奋综合征；
7) 急性脑血管意外；
8) 猝死；
9) 食管粘膜内血肿；
10) 食管炎、溃疡形成、狭窄加重；
11) 胸痛、发热、异物感；
12) 治疗效果不满意，可能需要重复扩张治疗。治疗的效果取决于您的机体的反应。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
【患者知情选择】
l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者本人签名：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
【医生陈述】
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时 分