03技能考试复习精要.doc

临床执业医师（含助理）实践技能考试复习精要主讲人：王彬（北京张博士医考中心医学硕士）第1站第一部分：病史采集万能公式（简易版）两因两症一般情况诊疗经过相关病史 第二部分：病例分析万能公式(一)诊断（张博士关键词法）(二)诊断依据1).一般资料(包括年龄、性别、职业等)。2).症状(将关键词稍加转化抄写下来）。3).体征(读题时就已画出阳性体征)。4).辅助检查(熟记常见化验的正常值)以及既往相关病史。(三)鉴别诊断1).先写本系统疾病（最相关或最易误诊的）。2).再写相关系统疾病。简要说明鉴别、排除的理由。(四)进一步检查回想平时收入院病人要查什么？ 1).一般检查（血、尿、便常规，生化，胸片，造影，B超，CT，MRI等）。2).特异检查（心脏梗塞可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶，初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等）。提示：题干中没查什么就写上什么。(五)治疗1治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗两项适用大多数疾病，很好记忆）。2有主有次。 3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目。携手努力，顽强拼搏祝大家顺利通过今年的考试！ （您真诚的朋友：王彬）张博士病例分析常考关键词汇总第一部分 内科学一、呼吸系统（一）慢支、慢阻肺（新加内容）老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=慢性阻塞性肺病（COPD）慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史紫绀+血气=呼吸衰竭PaO260mmHg型呼衰PaO250mmHg型呼衰pH7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、肠结核、泌尿系结核；结核性胸膜炎、结核性心包炎（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状结核中毒症状+咳嗽、咳痰、咯血+抗生素治疗不好转=肺结核结核中毒症状+腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块=肠结核结核中毒症状+膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核结核中毒症状+胸腔积液体征（胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清）=结核性胸膜炎结核中毒症状+心包积液体征（颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝）=结核性心包炎二、心血管系统（七）心功能不全劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（八）高血压病表五 按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110：无其他危害因 低危中危 高危：1-2个危险因素 中危 中危 极高危：3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危高危极高危：并存临床情况 极高危极高危极高危（九）心律失常（新加内容，助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗V1V6广泛前壁心梗V1V3前间壁心梗V3V5局限前壁心梗 、AVF下壁心梗 中老年患者+吸烟史+胸痛35分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心肌炎青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样主闭舒张期关叹气样 例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克（新加内容）P100次/分+R20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征出血+ P、Bp+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克左心衰+休克体征=心源性休克（十四）心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎三、消化系统（十五）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十六）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十七）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十八）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十九）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（二十）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十一）胆石病、胆道感染（修改内容）油脂饮食后腹部剧痛伴右肩放射+恶心、呕吐+畏寒发热+Murphy征（+）+B超双边影=急性胆囊炎腹痛+寒战高热+黄疸+ B超（强回声光团）=肝外胆管结石Charcot三联征+休克+神经精神症状 =急性梗阻性化脓性胆管炎（二十二）急性胰腺炎（新加内容）暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC +血钙+AST=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十三）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）转移性右下腹痛麦氏点压痛+ WBC、N= 急性阑尾炎阴道出血绒毛膜促性腺激素（）停经史剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎（二十四）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大四、泌尿系统（含泌尿外科）（二十五）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎（二十六）尿路感染（修改内容）已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性腰痛发热脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（二十七）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）乏力、厌食+尿蛋白 (+)、RBC(+)+Cr+影像学表现=慢性肾功能衰竭（二十八）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生五、血液系统（二十九）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考) 青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁=缺铁性贫血贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血（三十）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十一）白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC六、内分泌系统（三十二）甲状腺疾病（ 甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十三）糖尿病三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病七、风湿病（三十四）系统性红斑狼疮（新加内容）女性蝶性红斑光过敏口腔溃疡关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十五）类风湿关节炎（新加内容）中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎八、职业病（三十六）一氧化碳中毒火炉樱桃地上（老人）=一氧化碳中毒（三十七）有机磷中毒（修改内容）药瓶大蒜床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒九、神经系统（三十八）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（三十九）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死第二部分 外科学一、脑外科（四十）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷清醒昏迷）CT梭形血肿=硬膜外血肿二、胸外科（四十一）胸部闭合性损伤 （肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)三、普外科（四十二）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤（四十三）腹外疝（新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝（四十四）软组织急性化脓性感染（新加内容）外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎（四十五）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC+中性粒细胞=急性乳房炎急性乳房炎+浮动感=脓肿形成四、骨科（四十六）四肢长管状骨骨折和大关节脱位10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车二郎腿=右髋关节后脱位第三部分 妇产科学（四十七）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大第四部分 儿科学（四十八）小儿腹泻 发热+蛋花汤季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型血钾3.5mmolL=低钾血症（四十九）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙+血磷+碱性磷酸酶=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）（五十）小儿常见发疹性疾病患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹第五部分 传染病学（五十一）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大（五十二）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（五十三）艾滋病（新加内容）发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病