腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合和T管引流的临床疗效分析.pdf

论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期胆总管结石是肝胆外科常见疾病，多并发于胆囊结石1。胆总管结石患者可出现胆汁淤积性转氨酶和胆红素升高，或引起胆管炎、肝功能衰竭、梗阻性黄疸、感染性休克等严重并发症2。目前临床常采用腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石，腹腔镜胆总管探查取石术包含一期缝合和T管引流，一期缝合可减少术后并发症，减轻术后长时间留置T管造成的心理压力和生活不便，但需要严格把控相关适应证和禁忌证。T管引流可为胆道减压，术后可经T管造影明确胆道残石，但有可能出现电解质紊乱、拔管后胆漏等doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.06.031摘要目的：分析腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合和T管引流术的临床疗效。方法：选取2019年2月2023年3月抚顺市中心医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者72例作为研究对象，随机分为一期缝合组(n=30)，T管引流组(n=42)。两组均实施腹腔镜胆总管探查取石术治疗，一期缝合组采用一期缝合，T管引流组采用T管引流。比较两组治疗效果。结果：术后第 1 天，两组白细胞(WBC)、C 反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平高于术前，差异有统计学意义(P0.05)；术后第 3 天，两组 CRP、PCT 高于术前，WBC、CRP、PCT 水平低于术后第 1 天，差异有统计学意义(P0.05)；两组术前、术后第1天、术后第3天WBC、CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义(P0.05)。一期缝合组术后首次排气时间早于T管引流组，术后住院时间短于T管引流组，住院总费用低于T管引流组，差异有统计学意义(P0.001)。一期缝合组术后电解质紊乱发生率低于T管引流组，差异有统计学意义(P=0.017)。结论：腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合的效果优于T管引流，患者住院时间短，住院费用少，并发症发生率低。关键词胆总管结石；腹腔镜胆总管探查取石术；一期缝合；T管引流中图分类号R657.42文献标识码AClinical Efficacy Analysis of Primary Closure and T-tube Drainage After Laparoscopic Common Bile DuctExploration and LithotomyLiu Weichen1,Wang Yaohui(corresponding author)2Postgraduate Training Base of Jinzhou Medical University in Fushun Central Hospital1,Fushun 113006,Liaoning Province,ChinaMinimally Invasive Surgery Department,Fushun Central Hospital2,Fushun 113006,Liaoning Province,ChinaAbstractObjective:To analyze the clinical efficacy of primary closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile ductexploration and lithotomy.Methods:Seventy-two patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis admitted toFushun Central Hospital from February 2019 to March 2023 were selected as the study subjects.They were randomly divided intoprimary closure group(n=30)and T-tube drainage group(n=42).Laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy treatment were performed in both groups.Primary suture group performed primary suture,and T-tube drainage group performed T-tube drainage.The therapeutic effect of the two groups was compared.Results:On day 1 after operation,the levels of white bloodcells(WBC),C-reactive protein(CRP)and procalcitonin(PCT)in the two groups were higher than those before operation,and thedifference was statistically significant(P0.05).On day 3 after operation,the levels of CRP and PCT in the two groups were higherthan those before operation,the levels of WBC,CRP and PCT in the two groups were lower than those on day 1 after operation,andthe difference was statistically significant(P0.05).The postoperative first exhausttime in the primary suture group was earlier than that in the T-tube drainage group,the postoperative hospitalization time in the primary suture group was shorter than that in the T-tube drainage group,the total hospitalization cost in the primary suture group waslower than that in the T-tube drainage group,and the difference was statistically significant(P0.001).The incidence of postoperative electrolyte disturbance in the primary suture group was lower than that in the T-tube drainage group,and the difference was statistically significant(P=0.017).Conclusion:The primary closure is superior to T-tube drainage after laparoscopic common bileduct exploration and lithotomy,with short hospitalization time,low hospitalization cost and low incidence of complications.Key wordsCholedocholithiasis;Laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy;Primary closure;T-tube drainage腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合和T管引流的临床疗效分析刘伟琛1王耀辉(通信作者)2113006锦州医科大学抚顺市中心医院研究生培养基地1，辽宁 抚顺113006抚顺市中心医院微创外科2，辽宁 抚顺89论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期不良情况3。本研究旨在探讨腹腔镜胆总管探查取石术一期缝合和T管引流的临床疗效，现报告如下。资料与方法选取2019年2月2023年3月抚顺市中心医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者72例作为研究对象，随机分为一期缝合组(n=30)，T管引流组(n=42)。一期缝合组男6例，女24例；年龄3781岁，平均(64.4314.12)岁；体质量指数19.7624.55 kg/m2，平均(22.281.40)kg/m2；胆总管直径 10.6514.78 mm，平均(12.891.47)mm。T 管引流组男 9 例，女 33 例；年龄 3982 岁，平均(63.4014.77)岁；体质量指数19.5925.72 kg/m2，平均(22.751.75)kg/m2；胆总管直径 11.2515.37 mm，平均(13.271.57)mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。患者对本研究内容知情同意并签署协议书。纳入标准：确诊为胆总管结石合并胆囊结石；胆总管直径10 mm；拟行腹腔镜胆总管探查取石术；临床资料完整。排除标准：存在复杂的肝内胆管结石；胆总管炎症较重，患急性胰腺炎、肝管狭窄综合征等；存在胆囊、胆管、壶腹周围肿瘤；胆总管远端有梗阻或十二指肠乳头水肿情况明显；有肝胆相关手术史；无法耐受手术或配合治疗。方法：两组患者均实施腹腔镜胆总管探查取石术治疗，患者气管插管、全身麻醉后，建立CO2气腹，压力维持在 12 mmHg，根据常规“四孔法”进行操作，并放置Trocar，脐下缘皮肤切开10 mm 置腹腔镜镜头，剑突下两横指处切开10 mm 为主操作孔，右腋前线及肋缘右下锁骨中线各置1个5 mm Trocar为副操作孔。取头高足低左倾位，对胆囊三角区域进行解剖，分离胆囊动脉后，游离胆囊管，并将胆囊切除。在胆囊管靠近胆总管5 mm处放置1枚可吸收夹，暂不离断胆囊管，以备后续牵引使用。对肝十二指肠韧带进行解剖，将胆总管显露，于胆总管前壁部位没有血管的区域做10 mm纵向切口，切口大小可按照术前结石评估大小适当延长。将纤维胆道镜经剑突下穿刺孔置入，对肝内外胆管进行探查，用取石网篮将结石取出，对于术中较大结石，可采用辅助技术进行碎石，碎石后用取石网篮进行取石，然后使用冲洗管进行冲洗，在纤维胆道镜直视下证实胆管结石取尽。一期缝合组采用一期缝合术，使用免打结缝合线或4-0可吸收缝线，采用连续全层缝合法缝合胆总管，确认无胆汁渗漏，于文氏孔放置引流管一枚。T管引流组采用T管引流术，根据胆总管直径选择合适型号的T管，将选择好的T管短臂修剪至合适形状，从右侧锁骨中线肋下缘将T管长臂经穿刺孔引出，再用免打结缝线或4-0可吸收缝线连续全层缝合T管上胆管，并在文氏孔放置 1枚引流管。记录术后引流量，并监测引流液颜色、性质变化情况。若连续3 d引流量20 mL，颜色清亮，无出血和胆汁，同时复查腹部超声或上腹部 CT 未见胆囊床周围有明显渗出积液，可拔出引流管。观察指标：炎性指标：采集患者静脉血5 mL，采用全自动血液细胞分析仪检测外周血白细胞(WBC)水平。采集患者静脉血5 mL，离心取上清液，采用免疫荧光法检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平。术后恢复情况：术后首次排气时间、术后住院时间。住院总费用。并发症：胆漏、胆道出血、胆道感染、电解质紊乱。统计学方法：数据应用SPSS 26.0统计学软件分析；计量资料以xs表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用2检验或Fisher确切概率法；P0.05为差异有统计学意义。结果两组炎性指标水平比较：术前、术后第 1 天、术后第 3 天，两组 WBC、CRP、PCT 水平比较，差异 无 统 计 学 意 义(P0.05)；术 后 第 1 天，两 组WBC、CRP、PCT 水平高于术前，差异有统计学意义(P0.05)；术后第 3 天，两组 CRP、PCT 水平高于术前，WBC、CRP、PCT 水平低于术后第 1 天，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。两组术后恢复情况及住院总费用比较：一期缝合组术后首次排气时间早于T管引流组，术后住院时间短于T管引流组，住院总费用低于T管引流组，差异有统计学意义(P0.001)。见表2。两组术后并发症发生情况比较：一期缝合组术后电解质紊乱发生率低于T管引流组，差异有统计学意义(P=0.017)。见表3。表3两组术后并发症发生情况比较n(%)组别n胆漏胆道出血胆道感染 电解质紊乱一期缝合组301(3.3)1(3.3)01(3.3)T管引流组422(4.8)2(4.8)1(2.4)10(23.8)2/Fisher0.0010.0015.669P0.9990.9990.9990.01790论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期表1两组炎性指标水平比较(xs)组别nWBC(109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)术前术后第1天 术后第3天术前术后第1天术后第3天术前术后第1天 术后第3天一期缝合组 30 7.671.20 10.361.28*8.331.17#52.9329.78118.7627.25*85.4125.37*#0.200.090.420.08*0.300.07*#T管引流组42 8.422.18 10.411.31*8.431.37#57.1138.70112.4725.62*93.9421.32*#0.250.140.440.08*0.320.06*#t1.8680.1220.3370.4960.7521.5461.9540.7910.404P0.0660.9040.7370.6210.4570.1270.0550.4340.687注：与本组术前比较，*P0.05；与本组术后第1天比较，#P0.05讨论胆总管结石作为肝胆外科常见疾病，目前手术方式包括内镜逆行胰胆管造影加十二指肠乳头括约肌切开取石术、腹腔镜胆总管探查取石术、腹腔镜胆囊管胆道探查取石术等。腹腔镜胆总管探查取石术后，根据其适应证和禁忌证可选择一期对胆总管直接缝合，或者放置T管进行引流，待达到拔管指标拔管。本研究结果显示，两组术后第1天、第3天、WBC、CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义(P0.05)，说明一期缝合在保证手术治疗效果的同时，不会加重炎性反应。一期缝合组术后首次排气时间早于 T管引流组，术后住院时间短于 T管引流组，住院总费用低于 T管引流组。分析原因：一期缝合可保持胆总管结构完整性，减少胆汁丢失以及电解质紊乱风险，所以一期缝合对患者消化功能影响较小，有利于术后恢复4。一期缝合患者恢复速度快，故住院时间短，住院费用低。一期缝合组术后电解质紊乱发生率低于T管引流组。分析原因：电解质紊乱与患者手术前后禁食有关，长时间禁食，患者钾离子摄入量减少，导致血清钾离子浓度下降，进而引发电解质紊乱5-6。一期缝合组术后首次排气时间早于T管引流组，说明一期缝合组患者能更早结束禁食，以便于机体尽早摄入钾离子，从而避免术后电解质紊乱发生。综上所述，腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合效果优于T管引流，患者住院时间短，住院费用少，并发症发生率低。参考文献1吴志明,黄洪军,孟兴成,等.ERAS理念在腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术中的应用J.中华肝脏外科手术学电子杂志,2021,10(5):474-478.2段希斌,李学民,马超,等.双猪尾胆管支架在双镜联合胆管一期缝合中的应用研究J.中华普通外科杂志,2021,36(5):376-378.3王恒毅,程亚,汤亲青,等.腹腔镜下连续缝合法在治疗胆总管结石中的手术效果及安全性分析J.肝胆外科杂志,2018,26(2):108-111.4汪浩.腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合对胆总管结石患者应激反应、胃肠功能及并发症的影响J.中国内镜杂志,2021,27(7):47-52.5中华医学会外科学分会.腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版)J.中国实用外科杂志,2021,41(5):481-488.6马乐,朱剑飞,刘意,等.返回式全层连续外翻缝合法在腹腔镜胆总管一期缝合中的应用分析J.中华肝胆外科杂志,2020,26(11):850-853.表2两组术后恢复情况及住院总费用比较(xs)组别n首次排气时间(h)术后住院时间(d)住院总费用(元)一期缝合组3031.834.047.631.4916 146.401 304.64T管引流组4246.917.3114.741.7518 170.571 346.28t-11.179-17.989-6.371P0.0010.0010.00191