椎管内麻醉对老年骨科患者术后精神状态及早期认知功能的影响.pdf

医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学 69椎管内麻醉对老年骨科患者术后精神状态及早期 认知功能的影响刘志林（瓮安县中医医院麻醉科 贵州 瓮安 550400）【摘要】目的：观察老年骨科手术患者实施椎管内麻醉的效果。方法：选取 2020 年 5 月2023 年 5 月瓮安县中医医院接收的老年骨科手术患者 100 例，采用随机数字表法将其分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组采用全身麻醉，观察组使用椎管内麻醉，比较两组血压、心率、手术指标、麻醉起效时间、简易智力状态检查表（MMSE）评分和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分、认知障碍发生率及临床不良反应发生情况。结果：对照组和观察组血压和心率比较，差异无统计学意义。术后，观察组 MMSE 评分、MoCA 评分、拔管时间、苏醒时间、语言恢复时间、麻醉起效时间和不良反应总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：与全身麻醉相比，椎管内麻醉具有麻醉起效快、术后清醒、言语功能恢复用时短等优点，且对心理状况的影响不大，治疗后患者的认知损害明显减少，并减少了不良反应。【关键词】老年人；骨科；全身麻醉；椎管内麻醉；MoCA 评分【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）11-0069-03多数老年骨科手术患者需进行多次临床手术，创伤大，加之全身麻醉、机体功能下降、对手术耐受性差等，造成了老年人术后心理状况不佳，易发生认知功能损害1-2。手术中采用何种麻醉方法，对患者的认知功能及心理状况有直接的影响。合理选用合适的麻醉药物和手术方法，可以有效地防止患者出现心理问题和术后认知功能损害3-4。全身麻醉与椎管内麻醉是骨科外科常用的两种麻醉方法，全身麻醉是目前临床上常用的麻醉方式，但起效缓慢，患者易出现认知损害。椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔。本研究拟探讨椎管内麻醉对老年骨科患者术后精神状态及早期认知功能的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取瓮安县中医医院 2020 年 5 月2023 年 5 月接收的 100 例老年骨科术患者，采用随机数字表法将其分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组采用全身麻醉，观察组采用椎管内麻醉。对照组年龄6798岁，平均年龄（86.673.41）岁；观察组年龄 68 97 岁，平均年龄（85.973.23）岁。纳入标准：（1）均采取骨科手术；（2）患者以及家属认知功能正常；（3）患者以及家属语言功能正常，能够交流和沟通；（4）临床资料完善。排除标准：（1）有心理或精神方面的疾病史；（2）有抑郁、焦虑症状；（3）有明显器官疾患；（4）有过敏史。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究符合赫尔辛基宣言，患者及家属均自愿参与本研究并签署知情同意书。1.2 方法对照组采用全身麻醉：在患者的病房中，常规开通静脉通路、心电监测、输氧等。麻醉药物：咪达唑仑（国药准字 H20143222，江苏恩华制药有限公司，规格为 10 mL:50 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（国药准字 H20054172，宜昌人福制药有限公司，规格为2 mL:100 mg）、顺阿曲库（国药准字 H20060869，江苏恒瑞制药，规格为 10 mg）0.15 mg/kg、丙泊酚注射液（科登制药，进口药登记证：H20171275，规格为50 mL:500 mg）2 mg/kg。经诱导后置入气管插管，给予机械通气。术中静脉注射异丙酚 5 ng/mL 和瑞芬太尼5 ng/mL，根据手术情况进行调节，以达到最佳的麻醉效果。观察组采用椎管内麻醉：侧躺，屈膝，低下头，露出腰部，在左侧 L3 4 间隙行硬膜外腔穿刺，25 G 腰针经蛛网膜下腔内注入 1.5 mL 0.5%罗哌卡因（规格：10 mL:100 mg），在硬膜外留置 3 cm 导管，根据麻醉情况追加 0.5%罗哌卡因。85 岁以上老年人根据情况减少用药量至 0.25%，两组在手术后应用微量镇痛泵治疗。1.3 观察指标（1）观察两组患者的血压和心率；（2）观察两组患者的手术指标和麻醉指标（拔管时间、苏醒时间、语言恢复时间和麻醉起效时间）；（3）比较两组患者的简易智力状态检查表（Mini-mental State Examination,MMSE）评分和蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）评分。MMSE 评分总分为30分，26分表示正常，26分表示有认知功能的损害，分数越小则表示患者的认知能力及心理状况越差5-6；（4）观察两组患者不良反应（恶心、呕吐、头晕、认知功能损害）发生情况。1.4 统计学方法采用 SPSS 20.0 软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，行 t 检验；计数资料采用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。70 医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学2 结果2.1 两组患者血压和心率比较两组患者收缩压、舒张压和心率比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 两组患者血压和心率比较（x s）组别例数收缩压/mmHg舒张压/mmHg心率/（次min1）观察组50132.4022.5883.672.1884.123.59对照组50131.5522.2683.362.5784.233.58t0.1900.6500.153P0.8500.5170.8782.2 两组患者手术指标和麻醉指标比较观察组拔管时间、苏醒时间、语言恢复时间和麻醉起效时间均短于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 两组患者手术指标和麻醉指标比较（x s,min）组别例数拔管时间苏醒时间语言恢复时间麻醉起效时间观察组5029.921.262.720.573.640.108.670.50对照组5032.632.583.420.188.821.5211.821.53t6.6748.28124.04613.838P 0.001 0.001 0.001 0.0012.3 两组患者手术前后 MMSE 评分和 MoCA 评分比较术后，观察组 MMSE 评分和 MoCA 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P 0.05），见表 3。表 3 两组患者手术前后 MMSE 评分和 MoCA 评分比较（x s，分）组别例数MMSE 评分MoCA 评分术前术后术前术后观察组5019.402.5812.672.1828.123.5925.982.52对照组5019.552.2618.362.5728.233.5827.633.65t0.3094.1910.1532.630P0.758 0.0010.8780.0102.4 两组患者不良反应发生情况比较观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 两组患者不良反应发生情况比较 n（%）组别例数 恶心呕吐呛咳低血压认知障碍总发生观察组501（2.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）1（2.00）对照组502（4.00）2（4.00）2（4.00）2（4.00）8（16.00）25.983P0.0143 讨论老年患者术后易发生精神失常、焦虑、人格改变和记忆力减退等多种神经系统疾病。术后认知功能障碍被认为是术后认知能力减退，也被认为是术后记忆、注意力等智能减退7-8。既往研究依据术后认知能力减退发生的先后和症状将患者分成两种类型：一种是全身麻醉术后早期的患者，一种是长期的患者。部分患者术后出现认知功能损害大部分情况下是可以恢复的，普通外科手术因创伤、麻醉、血压波动等因素引起的患者认知功能损害，多见于有基础疾病或老年患者9-10。老年人骨科手术后出现的认知损害是一种较为普遍的疾病，其发病机制仍不明确，由多个原因引起11-12。随着麻醉技术、监测设备及外科技术的进步，外科治疗的安全性得到了极大的改善，但在老年人中仍然存在精神状态差和认知功能障碍等问题，这是目前急需解决的难题。全身麻醉是通过呼吸道吸入、静脉或肌肉注入使机体出现短暂的中枢神经抑制，症状主要包括意识丧失、全身疼痛和记忆力减退、神经反射被抑制、肌肉放松。全身麻醉对中枢神经系统的抑制作用与血浆中的血药浓度相关。在药物被人体吸收或排泄后，患者的意识和各项反应都会逐步得到改善13-14。麻醉医师是患者在术中的人身安全保障，不仅要使用多种药物来保持全身麻醉状态，而且要保证患者手术的安全性。在全身麻醉状态下，患者可出现恶心、返流等症状，甚至引起急性气道阻塞，是当前全身麻醉患者致死的主要原因。误吸食物的pH值、脂肪碎片种类、尺寸、体积、菌群等均与误吸引起的肺部感染密切相关。椎管内麻醉是向脊髓束下部或硬膜外腔注射麻药，对脊髓神经根进行阻断，从而对其所处的部位造成麻醉效果15-16。按照注射部位的关系，可以将其划分为：蛛网膜下腔麻醉（也叫腰麻）、硬膜外、腰硬联合麻醉以及骶管阻滞。通常采取鞍区麻醉的方法，使患者的后背与床体平行，并尽可能地使腰后屈，开放的棘突间为进一步的穿刺提供了便利。腰部麻醉通常选择 L3 4 或L2 3。首先确定患者椎管内麻醉注射部位，采用局麻从患者的皮肤、筋膜和棘间韧带层层浸入，以减轻患者的疼痛。根据患者情况和麻醉医师习惯，采用直入式和侧入式两种方法。临床上常用的方法是用局部试痛法或用冷盐棉球来检测局部麻醉平面。在蛛网膜下腔出血患者的全身麻醉中，阻断面调节是非常关键的一个步骤，它能在最短的时间里，使整个平面保持在一定的位置17。因此，在完成一次手术后，麻醉医师往往会让患者尽快的进行检查，测量患者的感受面，然后再根据患者的位置来调节固定的平面；从而获得最佳的麻醉作用。本研究结果显示，两组患者的收缩压、舒张压和心率比较，差异无统计学意义（P 0.05），这说明两组医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 临床医学 71患者的血压和心率未受到影响，可以为手术的成功打下良好的基础。观察组的拔管时间、苏醒时间、语言恢复时间和麻醉起效时间均短于对照组，差异有统计学意义（均 P 0.05），这说明在老年骨科手术患者中，椎管内麻醉可以缩短患者的恢复速度，减少了对神经系统的损伤。另外，两组患者术后 MMSE 评分和 MoCA 评分均高于术前，差异有统计学意义（P 0.05），说明脊髓腔内麻醉对患者的心理及认知能力的损害很少，分析其原因是椎管内麻醉的剂量少，可以迅速达到局部麻醉的目的。由于椎管内麻醉对机体的刺激性小，可以避开对中枢的直接压制，因此可以减少对大脑的损害。本研究结果显示，观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），且患者的全身麻醉耐受性较好，较安全。综上所述，与全身麻醉相比，椎管内麻醉具有更快的起效速度，缩短了患者的清醒及言语功能的恢复，可减轻患者的认知损害和临床不良反应。【参考文献】1 王莹莹，刘莉，吕瑞兆，等超声监测下腔静脉变异度在骨科手术患者椎管内麻醉围术期容量状态评估中的应用 J婚育与健康，2023,29(17):67-69.2 黄太林，黄朝胜布比卡因椎管内麻醉在老年骨科手术患者中的应用效果及对精神认知、麻醉恢复、并发症发生情况的影响 J临床医学研究与实践，2023,8(11):80-83.3 张静涛，贾晓明，史华勇小剂量吗啡椎管内镇痛在老年患者下肢骨科手术中的应用效果及对认知功能障碍发生的影响 J中国医药导报，2023,20(4):116-119.4 潘立凤，徐广研布比卡因椎管内麻醉与芬太尼联合丙泊酚全身麻醉对老年骨科手术患者的效果对比 J中外医疗，2023,42(1):118-122.5 哈盘海衣达尔，王娜全身麻醉联合椎管内麻醉对冠心病患者行骨科手术容量负荷及左室功能影响 J中国处方药，2022,20(2):148-150.6 庄丽丽，殷占君，蔡展飞全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响 J医学信息，2021,34(20):122-124.7 卓明词，周柳红，易保连全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者临床效果及认知功能的影响 J按摩与康复医学，2021,12(10):54-55,58.8 包林林，陈光华椎管内麻醉与全身麻醉对老年骨科手术患者认知功能、精神状态的影响 J健康研究，2020,40(6):714-715.9 李仕明全身麻醉与椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能影响的效果分析 J上海医药，2020,41(19):31-32,64.10 莫品军，潘正举，蒙兴虹，等全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能影响的临床分析J黔南民族医专学报，2020,33(3):181-183.11 林桂淑，康正莲，李哲龙布比卡因椎管内麻醉与芬太尼联合丙泊酚全身麻醉对老年骨科手术患者的疗效对比 J智慧健康，2020,6(25):185-187.12 曾举全身麻醉和椎管内麻醉对老年患者骨科术后精神状态及早期认知功能的影响 J国际精神病学杂志，2020,47(4):746-748,753.13 刁文波，丁登峰，张耀贤，等全身麻醉和椎管内麻醉对老年胃肠外科患者术后精神状态及早期认知功能的影响 J系统医学，2020,5(14):59-61.14 鞠泽坤全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响及应用体会 J/CD临床医药文献电子杂志，2020,7(43):41-42.15 付小武，刘瑞全身麻醉与椎管内麻醉用于高龄股骨骨折患者手术中对认知功能及并发症的影响 J临床医学研究与实践，2020,5(7):85-86,117.16 李妮妮全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响 J医疗装备，2020,33(2):74-75.17 詹普怡，刘铭，廖希布比卡因椎管内麻醉与芬太尼联合丙泊酚全身麻醉对老年骨科手术患者的疗效对比研究 J河北医学，2019,25(6):972-976.Neuromuscul Disord,2019,29(11):842-856.8 夏训明美国 FDA 批准首种治疗脊髓性肌肉萎缩症药物 Spinraza(nusinersen)J广东药学院学报，2017,33(1):46.9 王晓磊，邢文龙，田建华，等全病程管理模式对抑郁障碍治疗效果的影响研究 J东南大学学报（医学版），2020,39(5):614-619.10 田珺，袁湘钰，彭小玉全病程管理模式在肺癌化疗患者中的应用 J上海护理，2021,21(1):44-46.11 陈土容，黄美欢，曹建国神经肌肉病运动功能评估量表的应用进展 J中国康复理论与实践，2018,24(9):1043-1047.12 MERCURI E,FINKEL R S,MUNTONI F,et al.Diagnosis and management of spinal muscular atrophy:part 1:recommendations for diagnosis,rehabilitation,orthopedic and nutritional care J.Neuromuscul Disord,2018,28(2):103-115.13 杨芹 美国儿童医院人文关怀组织Child Life介绍J 护理学杂志，2017,32(9):87-89.14 刘碧红，郑燕，张雯雯，等1 例儿童 Prader-Willi 综合征伴代谢综合征并发急性胰腺炎患者的护理 J中华护理杂志，2018,53(S1):103-105.（上接第 68 页）