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34 医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 综述婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的发病机制及治疗的研究进展张晓静，朱 勇（通信作者）（南京中医药大学附属南京中医院肛肠科 江苏 南京 210000）【摘要】肛周脓肿和肛瘘是婴幼儿两种常见的肛周疾病。目前对其发病机制、临床诊断和治疗仍存在争议。本文总结了婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的发病机制、临床表现和治疗等方面的研究进展，旨在为临床医师诊治此类疾病时提供理论支持。【关键词】综述；肛周脓肿；肛瘘；婴幼儿【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）11-0034-03Research progress on pathogenesis and treatment of perianal abscess and anal fistula in infantsZHANG Xiaojing,ZHU Yong(Corresponding author)Department of Proctology,Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210000,China【Abstract】Perianal abscess and anal fistula are two common perianal diseases in infants and young children.At present,its pathogenesis,clinical diagnosis and treatment are still controversial.This article summarizes the research progress in the pathogenesis,clinical manifestations and treatment of perianal abscess and anal fistula in infants and young children,aiming to provide theoretical support for clinicians in the diagnosis and treatment of such diseases.【Key words】Review;Perianal abscess;Anal fistula;Infant肛周脓肿是由肛管直肠周围组织和间隙的急慢性感染引起的化脓性疾病，肛周脓肿破溃后可形成肛瘘，故两者可以认为是同一疾病的两个不同阶段。肛周脓肿在婴幼儿中的发病率为 0.5%4.3%1，其中男性患儿占据绝大部分2。目前，婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的诊断主要依据临床特征，大多数婴幼儿的感染靠近肛门，通常位置较表浅。但是，目前尚缺乏基于大小、精确的位置及与括约肌关系的影像学研究，导致在保守治疗和手术治疗之间难以抉择。手术治疗仍以外科医生的临床技能和经验为基础，最佳治疗方案的选择仍存在争议。本文回顾国内外近年来的相关文献，从发病机制、临床表现及治疗等多方面进行综述，探讨目前婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的研究进展。1 发病机制1.1 性激素紊乱姜朋朋等3研究发现，人体存在血雄性激素-雄激素受体-肛腺反应轴，反应轴的任一环节增强，皆可导致肛腺分泌旺盛，肛周脓肿、肛瘘患者齿状线附近的肛腺数量减少，同时肛腺中雄激素受体水平代偿性升高，导致肛腺数量少却分泌旺盛，导致继发肛周脓肿和瘘管感染。另有 Gong 等4的一项研究发现，男婴 1 岁内的总睾酮水平峰值与肛周脓肿患儿年龄分布峰值相对应，似乎与肛周脓肿受雄激素影响的假说一致。然而，此研究也发现，当睾酮水平在 10 15 岁达到第 2 个峰值时，患者数量并没有达到第 2 个高峰4。因此，肛周脓肿的发生可能与雄激素水平相关，但没有直接关系。1.2 发育异常婴幼儿肛门部先天发育的异常及局部解剖结构的独特与其肛周脓肿和肛瘘的发病密切相关。1.2.1 骶骨发育不完全 小儿骶骨发育不完全，对直肠的支撑作用弱，直肠会阴曲较小，直肠呈垂位，加之小儿盆底肌肉紧张度较差，使排便时直接压迫肛管5，肛管黏膜易因摩擦受损，细菌滋生，导致肛腺感染，发展为肛瘘或肛周脓肿。1.2.2 肛隐窝发育不良 肛隐窝发育不良是目前最被认可的病因6。与成人相比，新生儿肛腺仅见管状腺，未见葡萄状腺和管泡状腺，故新生儿分泌黏液多且排出不畅7。肛隐窝过浅或过深、隐窝融合、肛隐窝壁厚薄异常及其他发育异常8，加之婴幼儿大便不成形，使粪便易于残留在肛隐窝中，阻断肛腺的开口，引起肛隐窝内感染并侵入肛周组织，导致肛周脓肿和肛瘘的形成。1.3 炎症性肠病根据报道，约 4.0%的克罗恩病患儿合并肛周病变9。另有报道，在 1 个月 16 岁的肛周脓肿和肛瘘患者中，约 10.0%的患者被诊断为克罗恩病10。此外，溃疡性结肠炎也与肛周病变有关。然而，此前也有一项回顾性队列研究发现，小于 2 岁的儿童单纯性肛周脓肿（伴或不伴肛瘘）与儿童晚期克罗恩病之间没有关联11。不过，此研究在病例选择上存在一定的局限性且随访时间较短，因此研究结果还需进一步的验证。1.4 免疫功能低下Ig A 可以抑制病原微生物和毒素在消化道的黏附。医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 综述 35Ig A 合成始于出生后 4 6 个月。在此之前，婴儿主要依靠母乳获得 Ig A。肛周脓肿常形成于肠道免疫功能最弱的 4 6 月龄12。此外，有研究发现男性表现出比女性更弱的体液免疫和细胞免疫13。雌激素增强免疫力，睾酮则相反。由此可见，男性更易患感染性疾病，这可能是肛周脓肿及肛瘘患儿以男性居多的主要原因。1.5 护理不当及其他因素婴幼儿肛管较短、肛门括约肌松弛，排便时肠黏膜容易暴露，且皮肤黏膜防御能力较弱。反复擦拭肛门和尿布摩擦容易刺激和损伤直肠黏膜，极易造成肛门周围皮肤感染，进而发展为肛周脓肿，甚至肛瘘14。除肛腺感染外，还有其他原因可能导致肛周脓肿或肛瘘，如外伤、中性粒细胞减少、恶性肿瘤、结核、化脓性水肿、异物、皮肤囊肿、放疗等15。2 临床表现与诊断肛腺感染引起肛周脓肿和肛瘘是公认的常见病因16。肛周脓肿以肛门周围局部包块、皮肤发红、皮温升高、触及皮下波动感或硬结为特征，多见于家长更换尿布时。肛瘘可表现为肛门周围皮肤破溃，有黄色脓液或白色分泌物从破溃口溢出。临床上，肛周脓肿与肛瘘关系密切，常被认为是同一疾病的 2 个阶段，20.0%85.0%的肛周脓肿最终发展为肛瘘16。目前，临床上对肛周脓肿和肛瘘的诊断主要基于临床特征，尚无基于大小、位置及与括约肌关系的影像学标准，对于复杂性肛瘘更是这样。核磁对肛周疾病患者原发瘘管和脓肿的描述具有较高的敏感性和特异性，可用于评估瘘管的活动性，但目前仍存在检查费用高、时间长及婴幼儿配合度差等缺点，更适用于复杂性肛周疾病的诊断。与之相比，超声检查更加经济、快速、方便，适用于大部分肛周脓肿和肛瘘的诊断17。3 治疗3.1 保守治疗有研究认为，大部分肛周脓肿随着肛门直肠免疫功能的提高以及雄激素水平的下降，是可以自愈的，且脓肿切开引流术的复发率及形成肛瘘率高于保守治疗4,18。有研究分析已证实多发病灶是影响保守治疗的一个重要因素19。3.1.1 抗生素的使用 目前，对于肛周脓肿的患儿，是否使用抗生素尚未达成共识。Zhu 和 Xu20的研究强调了抗生素使用的重要性，认为抗生素可以缩短病程，降低肛瘘的发生率。然而，另一些研究认为抗生素会造成肠道菌群失调或肠黏膜损害，使肠道屏障受损，导致抗生素相关性腹泻，可能加重病情19,21。但也有研究认为肠道菌群与肛周脓肿复发及肛瘘的发生无关22。而且，无依据地使用抗生素很可能导致耐药菌的产生20，故应慎重使用抗生素。3.1.2 中医药治疗 中医药治疗包括中药熏洗、坐浴、栓剂纳肛、膏贴外敷及汤剂口服等。漆晓东23研究发现，小儿早期肛周脓肿用复方黄柏液熏洗，可以有效提高痊愈率，并降低手术率。沙静涛认为在肛周脓肿初期应用促愈汤坐浴、九华膏外敷等可以提高该病的自愈率24。刘鹂等25应用“五味治瘘方”治疗婴幼儿肛瘘，对缓解肛瘘活动期的局部肿痛、避免肛瘘进一步发展有一定作用，有利于择期行根治手术治疗。3.2 手术治疗3.2.1 切开引流 切开引流是在脓肿的最高点直接行切开引流处理，是最传统、最常用的手术方式，适用于早期单纯性肛周脓肿。这种方法虽然简单安全，但因无法彻底清除感染灶，复发率或进展形成肛瘘的可能性较高20。3.2.2 挂线治疗 挂线治疗是在切开引流的基础上，寻找感染的内口，用橡皮筋穿过内口产生压力以定期收紧并逐渐打开瘘管和括约肌。该手术的优势在于可以引流、防止创面假性愈合并保护肛门括约肌功能从而降低失禁风险。陈一平等26研究传统中医挂线疗法的疗效，结果为挂线组总有效率、肛肠动力学指标的改善、疼痛感均优于切开引流组及清创治疗组。3.2.3 一期根治术 由于切开引流术后复发率较高，一些学者主张积极识别瘘管，采取瘘管切开或瘘管切除术。一期根治术就是在切开引流的基础上，切开内口并完全清除感染的肛腺及相关坏死组织，术后复发率较低。有研究显示，切开引流和一期根治术的复发率分别为34.6%和 15.3%27。但该种手术方式创面较大，术后愈合时间长，甚至有可能影响肛门功能。3.2.4 生物材料填充 近年来，有越来越多的生物工程材料被用于成人和儿童肛瘘的治疗28。Liao 和Chang11应用纤维蛋白胶治疗 2 个月 12 岁儿童肛瘘患者，可以保护肛门括约肌功能、避免手术后并发的肛周疼痛及局部感染等，其成功率达到了 100%，且对于原发性的单纯低位肛瘘效果更好。Kouchi 等29使用肛瘘栓治疗儿童难治性肛瘘，其手术时间短并避免了括约肌损伤的风险，有效率达到 72.7%。3.2.5 视频辅助治疗 视频辅助治疗可以在直视下识别和确定瘘管等的走形及开口，并对瘘管进行电凝等手术操作。该手术疼痛感较低、不会损伤括约肌导致失禁且并发症较少。有研究证实该手术在儿童中是安全可行36 医药前沿 2024年4月 第14卷第11期 综述的，而且适用于不同原因的瘘管及不同人群，包括婴幼儿以及儿童和青少年，可以作为现有外科手术的有效替代方案30。4 小结婴幼儿肛周脓肿和肛瘘非常常见，通常具有自限性，其治疗方法有很多种，但目前治疗方法的选择主要取决于临床医生的个人经验。保守的非手术治疗应作为婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的一线治疗，但对于保守治疗失败、症状反复、全身症状较重的患儿，可考虑行手术治疗，但手术方式须根据患儿病情慎重选择。【参考文献】1 INOUE M,SUGITO K,IKEDA T,et al.Long-term results of Seton placement for fistula-in-ano in infants J.J Gastrointest Surg,2014,18(3):580-583.2 EMILE S H,ELFEKI H,ABDELNABY M.A systematic review of the management of anal fistula in infants J.Tech Coloproctol,2016,20(11):735-744.3 姜朋朋，陈静，臧金林，等雄激素及受体与肛周脓肿的关系 J中国现代普通外科进展，2019,22(7):523-525,529.4 GONG Z H,HAN M L,WU Y B,et al.Treatment of first-time perianal abscess in childhood,balance recurrence and fistula formation rate with medical intervention J.Z Fur 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