石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种认定表.doc

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种认定表用人单位（章）：姓名性别出生年月详 细地 址区 街（路） 号小区（宿舍） 栋 单元 号住宅电话医保IC卡号联络人 姓 名与申请人关系电话本人申请就诊医疗机构名称医保编码H病情概要初次发病状况手术状况手术时间手术医院手术名称既有症状体征诊断医疗机构名称诊治医生签名医疗机构诊断及意见： （ 医保科章） 年 月 日专业鉴定小组意见签名： 年 月 日市医保中心认定状况审核意见：经办人(签名)：认定病种需放化疗旳恶性肿瘤（白血病） （ ）需透析旳慢性肾功能不全 （ ）需抗排斥治疗旳器官移植术后排异反应（ ）享有待遇起始日期： 年 月 日 有效期： 年主管领导意见： 签名： 年 月 日指定就诊定点医疗机构名称备注：