心电图ST-T变化与急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术预后的关系.pdf

论著心电图S T T变化与急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术预后的关系薛姗娜吴岩(西安大兴医院急诊科,陕西西安 ;宝鸡市中医医院心血管内科,陕西宝鸡 )摘要【目的】探讨心电图S T T变化与急性心肌梗死(AM I)患者急诊经皮冠状动脉介入术(P C I)预后的关系.【方法】对本院行急诊P C I治疗的 例AM I患者随访个月,根据预后结局分为预后不良组和预后良好组,心电监护记录患者术前心电图S T T抬高及术后h、h心电图S T T回落程度.分析影响预后的危险因素.评估术前及术后心电图S T T回落程度对P C I手术预后的预测价值.【结果】例患者中预后不良 例,预后不良组发病至介入治疗时间、术后个月左心室舒张末期内径(L V D d)水平均高于预后良好组(P);预后不良组术后个月左室射血分数(L V E F)、术前至术后h及术前至术后 h心电图S T T段回落程度均低于预后良好组(P).L o g i s t i c回归分析结果显示,发病至介入治疗时长延长、术后个月L V D d水平升高、术后个月L V E F水平降低、术前至术后h及 h心电图S T T段回落程度低均是AM I患者P C I术后预后不良的危险因素(P).受试者工作特征(R O C)曲线分析结果显示,心电图术前至术后h及 hS T T段回落程度对P C I术后预后不良预测的曲线下面积分别为 和 .【结论】心电图S T T演变与AM I患者P C I术后预后的结局密切相关,且心电图S T T回落程度可用于辅助预测患者的预后.关键词心肌梗死;急性病;血管成形术,气囊,冠状动脉;心电描记术;预后T h eR e l a t i o n s h i pb e t w e e nC h a n g e s i nE l e c t r o c a r d i o g r a mS T Ta n dP r o g n o s i s o fE m e r g e n c yP e r c u t a n e o u sC o r o n a r yI n t e r v e n t i o ni nP a t i e n t sw i t h A c u t e M y o c a r d i a lI n f a r c t i o n XU ES h a n n a,WUY a n(D e p a r t m e n t o fEm e r g e n c y,X ia nD a x i n gH o s p i t a l,X ia nS h a a n x i )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T o i n v e s t i g a t e t h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h e c h a n g e so fS T Ts e g m e n t i ne l e c t r o c a r d i o g r a ma n dt h ep r o g n o s i so fp a t i e n t sw i t ha c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n(AM I)u n d e r g o i n ge m e r g e n c yp e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n(P C I)【M e t h o d s】At o t a l o f p a t i e n t sw i t hAM Iw h ou n d e r w e n tP C I t r e a t m e n ti no u rh o s p i t a lw e r e f o l l o w e du p f o r m o n t h s A c c o r d i n g t o t h ep r o g n o s i s,t h e yw e r ed i v i d e d i n t oap o o rp r o g n o s i sg r o u pa n dag o o dp r o g n o s i sg r o u p,E l e c t r o c a r d i o g r a p h i cm o n i t o r i n gw a su s e dt or e c o r dt h eS T Te l e v a t i o nb e f o r e s u r g e r ya n d t h ed e g r e eo f S T Td r o pa t h o u r a n d h o u r s a f t e r s u r g e r y T h e r i s k f a c t o r s a f f e c t i n gp r o g n o s i sw e r ea n a l y z e d T h ep r e d i c t i v ev a l u eo fS T Td r o pi ne l e c t r o c a r d i o g r a mb e f o r ea n da f t e rs u r g e r yf o rt h ep r o g n o s i so fP C I s u r g e r yw a se v a l u a t e d【R e s u l t s】Am o n gt h e p a t i e n t s,h a dap o o rp r o g n o s i s T h et i m e f r o mo n s e t t o i n t e r v e n t i o nt r e a t m e n t a n dt h e l e v e l o f l e f tv e n t r i c u l a re n d d i a s t o l i cd i a m e t e r(L V D d)a tm o n t ha f t e rs u r g e r y i nt h ep o o rp r o g n o s i sg r o u pw e r eh i g h e rt h a nt h o s ei nt h eg o o dp r o g n o s i sg r o u p(P)T h e l e v e l so f l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o nf r a c t i o n(L V E F)a t m o n t ha f t e r s u r g e r ya n dt h ed e g r e eo fS T Td r o pf r o mp r e t op o s t h o u r a n dp r e t op o s t h o u r sw e r e l o w e r t h a nt h o s e i nt h eg o o dp r o g n o s i sg r o u p(P)L o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e d t h a t p r o l o n g i n g t h e t i m e f r o mo n s e t t o i n t e r v e n t i o n t r e a t m e n t,i n c r e a s i n gt h e l e v e l o fL V D da t m o n t ha f t e r s u r g e r y,r e d u c i n g t h e l e v e l o fL V E Fa t m o n t ha f t e r s u r g e r y,a n dr e d u c i n gt h ed e g r e eo fS T Td r o pf r o mp r e t op o s t h o u ra n dp r e t op o s t h o u r sw e r ea l l r i s kf a c t o r sf o rap o o rp r o g n o s i s i np a t i e n t sw i t hAM Iu n d e r g o i n gP C I s u r g e r y(P)A n a l y s i so f r e c e i v e r o p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v es h o w e dt h a tt h ea r e au n d e rt h ec u r v eo fS T Td r o pi ne l e c t r o c a r d i o g r a mf r o mp r e t op o s t 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:c o mh o u ra n d h o u r s i np r e d i c t i n gap o o r p r o g n o s i s a f t e rP C I s u r g e r yw a s a n d ,r e s p e c t i v e l y【C o n c l u s i o n】T h ee v o l u t i o no fS T Ts e g m e n t i ne l e c t r o c a r d i o g r a mi sc l o s e l yr e l a t e dt ot h ep r o g n o s i so fp a t i e n t sw i t hAM Iu n d e r g o i n gP C Is u r g e r y,a n dt h ed e g r e eo fS T Td r o pi ne l e c t r o c a r d i o g r a mc a nb eu s e dt op r e d i c tt h ep r o g n o s i so fp a t i e n t s K e yw o r d sM y o c a r d i a l I n f a r c t i o n;A c u t eD i s e a s e;A n g i o p l a s t y,B a l l o o n,C o r o n a r y;E l e c t r o c a r d i o g r a p h y;P r o g n o s i s 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()急性心肌梗死(AM I)是心外膜冠状动脉梗阻后导致心肌细胞出现急性、持续性缺血缺氧症状的疾病,可对患者的生命安全造成严重威胁.经皮冠状动脉介入术(P C I)作为AM I早期治疗的强化术式,可快速实现心外膜缺血动脉的血流再灌注,帮助患者脱离危险期.相关研究表明,P C I术后短期内心外膜梗死动脉血流等级恢复并不代表心肌细胞及组织微观状态下血流再灌注的完全恢复,部分患者P C I术后仍存在再发AM I、心绞痛、心律失常等风险.因此,完善AM I患者P C I术后的预后评估仍为近年研究的热点.心电图S T T作为心室复极过程的客观指标,能够准确反映心肌缺血、离子紊乱、心肌 梗 死 等 心 肌 病 理 性 损 伤 程 度;心 电 图S T T常用于辅助诊断冠心病且效能良好.作者探讨了心电图S T T变化对AM I患者P C I术后预后的预测价值,结果报道如下.临床资料一般资料 年月至 年月本院收治的 例急性S T段抬高型AM I患者,其中女 例,男 例,年龄 ()岁.纳入标准:均符合文献中AM I的诊断标准,并经C T、冠状动脉造影等检查确诊;药物治疗无效,均接受P C I术治疗;术前至少个胸前导联或至少个肢体导联S T段抬高超过mV;均为首次发病,无心肌梗死既往史或心脏手术既往史;年龄 岁;患者家属均签署知情同意书且研究经院内医学伦理会批准.排除标准:合并肝、肾等重要器官严重病变;合并脑梗死、脑出血等严重脑血管疾病;合并恶性肿瘤;入组前周内服用洋地黄、奎尼西等影响心电图S T波形变化者;存在神经疾病或无法积极配合检查、治疗者;哺乳期、妊娠期女性.方法资料收集整理所有受试者的临床病历资料,包括性别、年龄、体重指数、发病至P C I术时间、合并症(糖尿病、高血压等)、心肌梗死家族史等.治疗方法所有患者入院后均积极建立静脉通道,术 前 口 服 替 格 瑞 洛 m g阿 司 匹 林 m g,术中静脉滴注肝素 U/k g,均在冠状动脉造影结果指导下行常规球囊扩张联合支架植入治疗,所有患者术后使用常规替格瑞洛、阿司匹林联合抗血小板治疗.心电图及心肌功能指标检查术前及术后h、h分别观察心电图变化并维持心电监护,记录术前心电图S T T抬高及术后各时间段心电图S T T回落程度.术后周、个月分别采用彩色多普勒三维超声检测心功能指标,包括左心室舒张末期内径(L V D d)和左室射血分数(L V E F).检测仪器为上海朗逸医疗公司X p r e z z o n型心电图监护仪,荷兰飞利浦I E 型多普勒超声检查仪.预后分析所有受试者术后均通过门诊复查、电话回访等方式跟踪随访个月,记录患者P C I术后再发心肌梗死、心绞痛、心源性死亡等不良预后发生率,发生者记为预后不良组,P C I术后恢复良好者记为预后良好组.统计学分析采用S P S S 软件,正态分布的计量资料以“xs”表示,采用t检验.以“n/”表示计数资料,采用检验.建立多因素L o g i s t i c逐步回归模型分析影响因素.绘制受试者工作特征(R O C)曲线,采用曲线下面积(AU C)评估预测效能.P 为差异有统计学意义.结果预后结局 例AM I患者中预后不良 例(),其中再发心肌梗死例、心律失常 例、心绞痛例、心肌酶表达量异常升高例;预后良好组 例().两组一般资料比较预后不良组发病至介入治疗时长、术后个月L V D d水平均高于预后良好医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 组(P);术后个月L V E F水平、术前至术后h及术前至术后 h心电图S T T段回落程度均低于预后良好组(P),见表.表两组一般资料比较因素预后不良组(n)预后良好组(n )t/P性别(例)女 男 年龄(岁)体重指数(例)k g/m k g/m 合并糖尿病(例)是 否 合并高血压(例)是 否 发病至介入治疗时间(h)心肌梗死家族史(例)是 否 L V D d水平(mm)术后周 术后个月 L V E F()术后周 术后个月 术前心电图S T T段抬高(mV)术前至术后h心电图S T T段回落程度()术后h心电图S T T段抬高(mV)术前至术后h心电图S T T段回落程度()术后 h心电图S T T段抬高(mV)术前至术后 h心电图S T T段回落程度()指胸前导联(或肢体导联)影响预后不良的L o g i s t i c多因素分析以AM I患者P C I术后预后不良者为因变量,发病至介入治疗时长、术后个月L V D d水平和L V E F水平、术前至术后h及 h心电图S T T段回落程度为自变量,均赋值为连续变量(实际值).L o g i s t i c回归分析结果显示,发病至介入治疗时长延长、术后个月L V D d水平升高、术后个月L V E F水平降低、术前至术后h及术前至术后 h心电图S T T段回落程度低均是患者预后不良的危险因素(P),见表.心电图S T T段回落程度对患者预后不良的预测分析R O C分析结果显示,心电图术前至术后h和 h心电图S T T段回落程度对AM I患者P C I术后预后不良预 测的AU C分别为 和 ,见表.表影响急性心肌梗死P C I术后患者预后不良的L o g i s t i c多因素分析因素bS bW a l dPO R C I发病至介入治疗时长延长 术后个月L V D d水平升高 术后个月L V E F水平降低 术前至术后h心电图S T T段回落程度低 术前至术后 h心电图S T T段回落程度低 表心电图S T T段回落程度对急性心肌梗死P C I术后患者预后不良的预测分析指标最佳截断点灵敏度()特异度()AU C C I术前至术后h心电图S T T段回落程度 ()术前至术后 h心电图S T T段回落程度 ()讨论由于AM I患者自身发病的诱因仍然存在,P C I术后仍可能再发心肌梗死,不利于患者的预后.目前,心 肌 核 素 显 像、心 肌 声 学 造 影 等 检 查 作 为AM I患者P C I术后再发心肌梗死、冠状动脉供血不足等不良预后的常规诊断方案,虽诊断效能较高,但当其检查结果异常时,多数患者已表现出明显的胸痛、气闷等不适症状,且此类检查方法均存在创伤性高、操作难度大、经济成本高等缺陷,导致其临床应用受限.心电图是心功能检查中常用的方法,具有直观性、操作简单、可重复性强且经济成本低等优点,临床应用前景广阔.心电图是将心脏兴奋的发生、发展、传播、恢复等演变过程中的电位变化,通过体表引出并显示为更直观的波形图的一种检查方法,且S T段、T段波形显著升高是AM I患者急性期常见的心电图信号表现 .陈文博等 研究发现,AM I发病后 h内心电图S T段、T段波形均在一定区间内出现持续升高,且于血管灌注恢复过程中表现出明显回落.鉴于此,作者考虑心电图S T T演变可能与AM I患者P C I术后预后存在关联并进行了相关研究,结果显示,例患者中预后不良发生率为 ,表明AM I患者P C I术后心肌组织医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 再发病风险仍较高,预后不良组术前至术后h及 h心电图S T T段回落程度均低于预后良好组,分析可能与预后不良组患者病情进展程度有关,患者的心肌细胞及组织在缺血、缺氧状态下损伤程度更高,进而导致P C I术后心电图S T T段 恢复较慢 .本研究多因素分析显示,术前至术后h及 h心电图S T T段回落程度低均是P C I术后患者预后不良的危险因素,且R O C曲线分析结果显示,术前至术后h和术后 h心电图S T T段回落程度对患者预后不良预测的AU C分别为 、,证实了心电图S T T演变与AM I患者P C I术后预后密切相关,且心电图S T T回落程度可用于辅助预测患者的预后.但其检查同样存在不足,相关研究发现部分早期心肌缺血患者心电图S T T可能无明显波动.因此,作者在重视临床心电图S T T检测的同时,结合了其他心肌功能指标的检测,以提高对患者预后的整体把控.本研究结果显示,发病至介入治疗时长延长、术后个月L V D d水平升高和L V E F水平降低同样是P C I术后患者预后不良的危险因素,其中L V D d、L V E F均是反映心肌供血功能的客观指标,当L V D d升高或L V E F降低均提示患者心肌供血功能异常,可能存在再发心肌梗死或心肌缺血的风险.随着发病至介入治疗时间的延长,心肌细胞缺血、缺氧时间随之延长,导致心肌细胞损伤程度增加,患者基础病情加重,进而增加了患者P C I术后恢复难度及再发心肌损伤的风险.综上所述,心电图S T T演变与AM I患者P C I术后预后结局密切相关,且心电图S T T回落程度可用于辅助预测AM I的预后.参考文献袁源,马兰,王黎,等急性心肌梗死患者P C I术前后心电图Q R S T夹角变化及其预后价值J现代生物医学进展,():仇杰,谢勇,李雨涵,等入院时胸导联Q波总振幅与R波总振幅比值对急性S T段抬高型前壁心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后短期预后的预测价值研究J实用心脑肺血管病杂志,():王卉,马剡芳肝素联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性S T段抬高型心肌梗死的效果J中国医药导报,():马珍珍,卢小伟伴高血压的急性S T段抬高型心梗P C I术后动态心电图、血压对主要不良心脏事件的预测分析J中国循证心血管医学杂志,():张文砚急性心肌梗死患者冠脉内血栓类型与心电图S T段改变的相关性研究J血栓与止血学,():中华医学会心血管病学分会急性S T段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()J中华心血管病杂志,():陈晓敏,葛广豪,马江伟,等冠状动脉内逆向溶栓联合P C I对老年急性S T段抬高型心肌梗死预后的影响J疑难病杂志,():钟晔,李春燕,张松文基于急性心肌梗死患者心电图表现的恶性室性心律失常风险预测模型的构建分析J心脑血管病防治,():颜昌福,艾民,夏福纯,等急性S T段抬高型心肌梗死心电图缺血分级与经皮冠状动脉介入术后心血管事件的研究J四川医学,():童惠平,原朵朵,张雪瑞心电图对急性S T段抬高型心肌梗死诊断价值及T p e值影响J贵州医药,():陈文博,李文静,陈健,等 S T段抬高型急性前壁心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后心电图S T段及T波演变与左心功能恢复关系分析J山西医药杂志,():卢小伟,刘亚东急性心肌梗死患者心肌复极异常心电图表现及其与恶性心律失常的关系研究J实用心脑肺血管病杂志,():张美婷,刘宏,汤日宁校正后T p T e间期和校正后Q T间期及T p T 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