特种设备作业人员考试机构.doc

特种设备作业人员考试机构申报表申报机构： （公章） 申报日期： 注意事项1、申报表一式三份2、用钢笔或水笔填写，字迹端正清楚，也可打印3、表内栏目如有填写不下，可另附页4、需提交一份文件材料的复印件5、聘用人员应在备注作说明6、申请备案的单位应对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责需提交的文件资料1、法人证书2、工商营业执照3、组织机构代码4、专职人员税金缴纳一年（含）以上证明考试机构基本情况机构名称机构地址组织机构代码负责人成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）电话传真电子邮箱邮政编码专用考试电脑数量台 设备状况良好 一般考试专用服务器有 无配置考试基本情况概述：考试机构工作人员基本情况信息表序号姓名性别身份证号文化程度职称职务专职或兼职税金缴纳备注专（兼）职考评人员一览表姓名职称专业持证项目备注注：备注中注明兼职人员的所在单位。考试项目序号作业种类作业项目项目代号原有新增考试工作业绩（近二年）序号日期作业种类、项目考试人数主要考试仪器设备状况序号设备名称型号规格产地数量主要性能申报人申明与签署依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本申请单位承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申请特种设备考试机构核准的各项准备工作，可以随时接受监督、审查。4、获得核准后，严格按照有关法律法规规定，保证机构正常运作，接受监督管理。5、当前没有对办理考试机构具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。申报机构法人： 单位（公章） 日期: 主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：安全监察机构意见批准项目：安全监察机构经办人： 日期：安全监察机构负责人： 日期：（专用章）*质量技术监督局制