特种设备作业人员考试机构.doc

特种设备作业人员考试机构
申报表

申报机构： （公章）

申报日期：

注意事项
1、申报表一式三份
2、用钢笔或水笔填写，字迹端正清楚，也可打印
3、表内栏目如有填写不下，可另附页
4、需提交一份文件材料的复印件
5、聘用人员应在备注作说明
6、申请备案的单位应对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责

需提交的文件资料
1、法人证书
2、工商营业执照
3、组织机构代码
4、专职人员税金缴纳一年（含）以上证明

考试机构基本情况
机构名称

机构地址

组织机构代码

负责人

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

电话

传真

电子邮箱

邮政编码

专用考试电脑数量
台
设备状况
良好□ 一般□
考试专用服务器
有□ 无□
配置

考试基本情况概述：

考试机构工作人员基本情况信息表
序号
姓名
性别
身份证号
文化程度
职称
职务
专职或兼职
税金缴纳
备注

专（兼）职考评人员一览表
姓名
职称
专业
持证项目
备注

注：备注中注明兼职人员的所在单位。

考试项目
序号
作业种类
作业项目
项目代号
原有
新增

考试工作业绩（近二年）
序号
日期
作业种类、项目
考试人数

主要考试仪器设备状况
序号
设备名称
型号
规格
产地
数量
主要性能

申报人申明与签署
依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本申请单位承诺如下：
1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。
2、严格执行法律、法规、规章的规定，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。
3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申请特种设备考试机构核准的各项准备工作，可以随时接受监督、审查。
4、获得核准后，严格按照有关法律法规规定，保证机构正常运作，接受监督管理。
5、当前没有对办理考试机构具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

申报机构法人： 单位（公章） 日期:

主管部门意见

主管部门负责人： 单位（公章） 日期：

安全监察机构意见
批准项目：

安全监察机构经办人： 日期：
安全监察机构负责人： 日期：
（专用章）
**质量技术监督局制