电梯定期检验申请报验确认单.docx

JL-4.701-08-8/1-2020
**特种设备监督检验技术研究院
电梯定期检验申请报验确认单
确认单编号：
申请
单位
填写
使用单位名称
联系人 电话 应急救援电话（固话）
维保单位名称
联系人 电话

曳引与强制驱动电梯
液压电梯
自动扶梯与自动人行道
其他类型（杂物电梯）
台数

缴款单位全称
开户银行 帐号
缴款书快递地址 收件人 联系电话
1.转帐付款须填开户银行和帐号，未填写视作到银行现金付款。
2.需快递缴款书的，请填写收件信息，未填写视作到检验检测机构自取。
3.申请人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。
4.申请人已收到《行风建设告知书》，并阅读、知悉其内容。
申请人签字 电话 日期 年 月 日
检验
机构
填写
商定检验日期
受理人员签字 日期 年 月 日
缴款书号码 总金额 元
财务人员签字 日期 年 月 日
检验现场确认：本次共检验 台，其中整改 台，不合格 台，检验员签字
备注
1.单层层高超过5米的楼层，每5米按一层计算收费。
2.层数是按建筑设计的电梯井道所经过的所有楼层数。
3.报验设备清单和收费详见附件。
1.本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
2.检验检测机构通讯资料：
联系地址：**金沙江路915号 邮政编码：200062
联系电话：[phone]（总机） 传真号码：32584915
客服电话：4008214900 质量监督电话：32584900-4782

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JL-4.701-08-8/0-2020
**特种设备监督检验技术研究院
电梯定期检验申请报验确认单
（报验设备及收费清单） 确认单编号：
使用单位名称

序号
设备代码（注册代码）
设备使用地点
设备品种
设备制造单位
产品编号
设备编号
上次检验报告书编号
是否防爆
复检是否收费
层数
检验费金额
1

2

3

4

5

6

7

8

注：上表中，每行一台设备。

共 台，合计检验费金额 元（原值： ）