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健康管理手册目录个人基础档案………………………… 健康风险估平问卷…………………… 健康体检检测表……………………… 健康管理追踪表……………………… 健康生活方法指导…………………… 个人基础档案姓名性别 1男2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位家庭电话联络人姓名联络人电话常住类型 1户籍2非户籍 □ 民族 1汉族2少数民族____ □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 □/□ 职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业职员 9学生 10其它____ □ 婚姻情况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □ 医疗费用支付方法 1全公费 2部分公费 3城镇职员医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其它___ □/□/□ 药品过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其它____ □/□/□/□ 职业暴露史 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____ □ 基础就医病况手术 1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ □ 外伤 1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ □ 输血 1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________ □ 有没有残疾 1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残残疾证号____________ □/□/□/□/□/□ 健康风险评定调查问卷尊敬用户：本项服务目标是：经过体检及采集相关信息对您健康进行综合评定，以了解您健康情况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充足尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您许可或授权，均不能取得您任何个人信息。请如实回复每一个问题，在和您相符选项上划“√”，谢谢合作！填表说明： 1. 本问卷仅作为了解您健康情况档案资料。为确保调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联络电话。 2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 3. 书写请尽可能工整，字迹清楚，避免潦草模糊。 4. 有选择项，请在对应位置上打“√”；有横线地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题选项中未列出情况，请填写在“其它____________”项横线上。 5. 除特殊标明问题外，均为单一答案选择题。 6. 假如有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其它涂改方法。 7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确定全部应填写内容没有遗漏。感谢您配合，祝您在垦荒人体验愉快！ [01]个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接收诊疗 1型糖尿病 ①是 ②否（）年 ①是 ②否 2型糖尿病 ①是 ②否（）年 ①是 ②否高血压病 ①是 ②否（）年 ①是 ②否高脂血症 ①是 ②否（）年 ①是 ②否冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ①是 ②否（）年 ①是 ②否脑卒中（脑梗塞、脑出血） ①是 ②否（）年 ①是 ②否哮喘 ①是 ②否（）年 ①是 ②否慢支/肺气肿/肺心病（COPD） ①是 ②否（）年 ①是 ②否恶性肿瘤（肿瘤名称） ①是 ②否（）年 ①是 ②否其它慢性疾病（疾病名称） ①是 ②否（）年 ①是 ②否 [02]疾病家族史您亲属是否患有下列疾病？（多选） 1.父亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 2.母亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 3.弟兄姐妹 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 4.儿女 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 5.（外）祖父母、（外）孙儿女、叔舅姑姨、外甥（女） □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 6.假如您□父亲、□母亲、□弟兄、□姐妹患有糖尿病，发病年纪( )岁？ 7.假如您□父亲、□母亲、□弟兄、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年纪( )岁？ [03]吸烟 1．您吸烟吗？①吸烟（继续回复第2-3题）②已戒烟（继续回复第2-4题）③不吸烟（跳至回复第5题） 2．您平均每日吸烟量约为______支 3．您开始吸烟年纪为_______岁 4．您开始戒烟年纪为________岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回复 5．您是否常常吸入吸烟者呼出烟雾（被动吸烟）超出15分钟/天？ ①几乎天天 ②平均每七天4-5天 ③平均每七天1-3天 ④平均每七天＜1天 ⑤否 ⑥不清楚 6．您被动吸烟场所：□家庭、□工作场所、□公共场所 [04]膳食习惯食物名称平均食用次数每次食用量食物量描述天天次/每七天谷类薯类粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）两 1碗米饭≈2两/100克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸和多种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）两 1匙≈0.4两/20克肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两 1副扑克牌大小≈2两/100克禽肉及制品两 1副扑克牌大小≈2两/100克鱼及水产品两 1副扑克牌大小≈2两/100克蛋类及制品两 1个鸡蛋≈1两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两 1袋牛奶≈4两/200克 1杯酸奶≈2两/100克大豆类干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）两 1匙≈0.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两 1块豆腐≈4两/200克豆浆两 1杯豆浆≈4两/200克坚果两一把≈1两/50克新鲜蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等两 1碗炒熟青菜≈6两/300克新鲜水果两 1个苹果≈4两/200克平均天天摄入烹调油量（如动物油、植物油、植物混合） ml 平均天天食盐摄入量克 1匙油≈10ml 1控盐勺=2克平均天天饮水量 ml 1矿泉水瓶≈500ml 您每七天有几天吃早餐？ ①多于5天 ②4～5天 ③2～3天 ④少于2天您喝酒吗？ ① 从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回复其它部分问题） ②喝酒请写出以下类型酒，您喝频次和量是多少（指过去十二个月通常喝酒习惯）？ ①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次； ③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次； ⑤其它__________次/周，____________两/次。 [05]运动请回想您在过去一周内身体活动情况 1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每七天天天天分钟 2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每七天天天天分钟 3．轻度体力活动（包含散步、家务劳动、工作和出行时步行等）每七天天天天分钟 4．极少或几乎不活动极少或几乎不活动时间为平均天天_____小时 5. 了解最近一周体力活动情况目标 ① 对一些检测指标影响 ②评价心功效 ③计算饮食量 [06]睡眠 1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量怎样？ ①很好 ②尚好 ③不好 ④很差 2．过去一周您每晚平均实际睡眠时间有几时？ _______小时 3．过去一周，您是否要服药（包含医生开处方和自购药品）才能入睡？ ①不用服用 ②每七天平均不足一次 ③周平均1或2次 ④每七天平均3次或更多 4. 了解最近一周睡眠目标是？对一些检测指标影响 [07]心理情况 1．我很愉快 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 2．我对未来充满期望 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 3．即使家人或好友帮助，我也不能摆脱忧伤 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 4．我感觉孤独 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 5．我常常感觉压抑或沮丧 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 6．我轻易情绪激动 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 7．我生活节奏很担心 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 8．我工作压力很大 ①完全不符合 ②比较不符合 ③通常 ④比较符合 ⑤完全符合 9. 我缓解压力态度 ①主动寻求缓解 ②被动完成缓解 10.我缓解压力方法 ①发泄 ②运动 ③娱乐 ④喝酒 ⑤自暴自弃 ⑥上网 ⑦聊天 ⑧旅游 ⑨探亲访友 ⑩睡觉 [08]居住环境 1．您认为您居住环境存在空气污染情况吗？（如居住在中心城市城区、工业区、交通干线周围） ①是 ②否 2．您常常自己炒菜做饭吗？ ①每七天少于1次 ②每七天1-3次 ③每七天4-7次 ④每七天多于7次 3．您炒菜时常常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ ①是 ②否 4．您家中安装抽油烟机排烟效果？ ①好 ②通常 5．您家中冬季取暖方法是？ ①燃气 ②燃煤 ③电 ④其它 6．您认为家中室内空气存在污染情况吗？（如新装修、新家俱等） ①是 ②否 7．有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其它）健康体检检测表（附贴）第一次体检第二次体检第三次体检健康管理评定表观察项目基础调查综合性诊疗后情况观察时间饮食量运动量总消耗量身高体重 BMI 腰围臀围血压高压低压血糖餐前：餐后：随机：血脂总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白用药情况 1、 2、 3、 4、保健品 1、 2、 3、 4、药费元∕月保健品费用元∕月备注健康生活方法指导诊疗情况诊疗方案 1.饮食诊疗 2.运动诊疗 3.药品诊疗 4.其它诊疗情况诊疗方案 1.饮食诊疗 2.运动诊疗 3.药品诊疗 4.其它诊疗情况诊疗方案 1.饮食诊疗 2.运动诊疗 3.药品诊疗 4.其它诊疗情况诊疗方案 1.饮食诊疗 2.运动诊疗 3.药品诊疗 4.其它其它检测汇报

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