健康管理综合手册.docx

健康管理手册目录个人基础档案健康风险估平问卷健康体检检测表健康管理追踪表健康生活方法指导个人基础档案姓名性别1男2女 出生日期身份证号工作单位家庭电话联络人姓名联络人电话常住类型1户籍2非户籍 民族1汉族2少数民族_ 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 / 职业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业职员 9学生 10其它_ 婚姻情况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方法1全公费 2部分公费 3城镇职员医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其它_ /药品过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其它_ /职业暴露史1无 有 ：2化学品_ 3毒物_ 4射线_ 基础就医病况手术1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_ 外伤1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_ 输血1无 2有：原因1_时间_/原因2_时间_ 有没有残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 残疾证号_ /健康风险评定调查问卷尊敬用户：本项服务目标是：经过体检及采集相关信息对您健康进行综合评定，以了解您健康情况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充足尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您许可或授权，均不能取得您任何个人信息。请如实回复每一个问题，在和您相符选项上划“”，谢谢合作！填表说明：1. 本问卷仅作为了解您健康情况档案资料。为确保调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联络电话。2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。3. 书写请尽可能工整，字迹清楚，避免潦草模糊。4. 有选择项，请在对应位置上打“”；有横线地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题选项中未列出情况，请填写在“其它_”项横线上。5. 除特殊标明问题外，均为单一答案选择题。6. 假如有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其它涂改方法。7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确定全部应填写内容没有遗漏。感谢您配合，祝您在垦荒人体验愉快！01个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接收诊疗1型糖尿病是 否（ ）年 是 否2型糖尿病是 否（ ）年 是 否高血压病是 否（ ）年 是 否高脂血症是 否（ ）年 是 否冠心病（心绞痛、心肌梗塞）是 否（ ）年 是 否脑卒中（脑梗塞、脑出血）是 否（ ）年 是 否哮喘是 否（ ）年 是 否慢支/肺气肿/肺心病（COPD）是 否（ ）年 是 否恶性肿瘤（肿瘤名称）是 否（ ）年 是 否其它慢性疾病（疾病名称）是 否（ ）年 是 否02疾病家族史您亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤2.母亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤3.弟兄姐妹糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤4.儿女糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤5.（外）祖父母、（外）孙儿女、叔舅姑姨、外甥（女）糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤6.假如您父亲、母亲、弟兄、姐妹患有糖尿病，发病年纪( )岁？7.假如您父亲、母亲、弟兄、姐妹患有心脑血管疾病，发病年纪( )岁？03吸烟1 您吸烟吗？吸烟（继续回复第2-3题）已戒烟（继续回复第2-4题）不吸烟（跳至回复第5题）2您平均每日吸烟量约为_支 3您开始吸烟年纪为_岁 4您开始戒烟年纪为_岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回复5您是否常常吸入吸烟者呼出烟雾（被动吸烟）超出15分钟/天？几乎天天平均每七天4-5天平均每七天1-3天平均每七天1天否不清楚6您被动吸烟场所：家庭、工作场所、公共场所04膳食习惯食物名称平均食用次数每次食用量食物量描述天天次/每七天谷类薯类粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）两1碗米饭2两/100克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸和多种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）两1匙0.4两/20克肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两1副扑克牌大小2两/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小2两/100克鱼及水产品两1副扑克牌大小2两/100克蛋类及制品两1个鸡蛋1两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两1袋牛奶4两/200克1杯酸奶2两/100克大豆类干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）两1匙0.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两1块豆腐4两/200克豆浆两1杯豆浆4两/200克坚果两一把1两/50克新鲜蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等两1碗炒熟青菜6两/300克新鲜水果两1个苹果4两/200克平均天天摄入烹调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml平均天天食盐摄入量克1匙油10ml1控盐勺=2克平均天天饮水量ml1矿泉水瓶500ml您每七天有几天吃早餐？ 多于5天 45天 23天 少于2天您喝酒吗？ 从 来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回复其它部分问题） 喝酒请写出以下类型酒，您喝频次和量是多少（指过去十二个月通常喝酒习惯）？红酒_次/周，_两/次；黄酒_次/周，_两/次；啤酒_次/周，_两/次；白酒_次/周，_两/次；其它_次/周，_两/次。05运动请回想您在过去一周内身体活动情况1重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每七天天天天分钟2中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每七天天天天分钟3轻度体力活动（包含散步、家务劳动、工作和出行时步行等）每七天天天天分钟4极少或几乎不活动极少或几乎不活动时间为平均天天_小时5. 了解最近一周体力活动情况目标对一些检测指标影响评价心功效 计算饮食量06睡眠1过去一周您自我感觉总体睡眠质量怎样？很好尚好不好很差2过去一周您每晚平均实际睡眠时间有几时？_小时3过去一周，您是否要服药（包含医生开处方和自购药品）才能入睡？不用服用 每七天平均不足一次周平均1或2次 每七天平均3次或更多4. 了解最近一周睡眠目标是？对一些检测指标影响07心理情况1我很愉快完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合2我对未来充满期望完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合3即使家人或好友帮助，我也不能摆脱忧伤完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合4我感觉孤独完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合5我常常感觉压抑或沮丧完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合6我轻易情绪激动完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合7我生活节奏很担心完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合8我工作压力很大完全不符合比较不符合通常比较符合完全符合9. 我缓解压力态度主动寻求缓解 被动完成缓解10.我缓解压力方法发泄 运动 娱乐 喝酒 自暴自弃 上网 聊天旅游 探亲访友 睡觉08居住环境1您认为您居住环境存在空气污染情况吗？（如居住在中心城市城区、工业区、交通干线周围）是否2您常常自己炒菜做饭吗？ 每七天少于1次每七天1-3次每七天4-7次每七天多于7次3您炒菜时常常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ 是否4您家中安装抽油烟机排烟效果？ 好通常5您家中冬季取暖方法是？ 燃气 燃煤 电 其它6您认为家中室内空气存在污染情况吗？（如新装修、新家俱等） 是否7有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其它 ）健康体检检测表（附贴）第一次体检第二次体检第三次体检健康管理评定表观察项目基础调查综合性诊疗后情况观察时间饮食量运动量总消耗量身高体重BMI腰围臀围血压高压低压血糖餐前：餐后：随机：血脂总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白用药情况1、2、3、4、保健品1、2、3、4、药费 元月保健品费用 元月备注健康生活方法指导诊疗情况诊疗方案1.饮食诊疗2.运动诊疗3.药品诊疗4.其它诊疗情况诊疗方案1.饮食诊疗2.运动诊疗3.药品诊疗4.其它诊疗情况诊疗方案1.饮食诊疗2.运动诊疗3.药品诊疗4.其它诊疗情况诊疗方案1.饮食诊疗2.运动诊疗3.药品诊疗4.其它其它检测汇报