三级甲等医院评审工作细则.doc

三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中华人民共和国现行医院分级管理办法等规定而划分医院级别之一。三级甲等医院是中华人民共和国除国家特殊医院以外最高级别医院。是中华人民共和国内地对医院实行“三级六等”划分级别中最高一级。考核重要项目涉及医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参加级别评估。三级医院：（病床数在501张以上）是向几种地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教诲、科研任务区域性以上医院。甲等：按分等评分原则获得超过900分为甲等。中文名 ：三级甲等医院简称 ：三甲医院类别 ：医院级别之一三级医院原则 ：病床数在501张以上、面向多地区甲等原则 ：按分等评分原则获得超过900分三级甲等医院评审细则1基本资质3基本条件3配备规定4评审原则5一、医院功能与任务(50分)5二、科室设立(30分)6三、人员配备(30 分)7四、医院管理(140分)7五、医疗管理与技术水平(480分)9六、教学、科研管理与水平 (105分)12七、思想政治工作与医德医风建设(65分)12八、记录指标(100分)13基本资质基本条件三级甲等医院标记三级医院：（病床数在501张以上）是向几种地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教诲、科研任务区域性以上医院。甲等：按千分制，分等评分原则获得超过900分为甲等。1详细条件如下：1 医院应有正式病房和一定数量病床设施。以实行住院诊断为主，普通设有相应门诊部；2 应有基本医疗设备，设立药剂、检查、放射、手术及消毒供应等医技诊断部门；3 应有能力对住院病人提供合格与合理诊断、护理和基本生活服务；4 应有相应、系统人员编配；5 应有相应工作制度与规章制度；6 应有相应医院文化。配备规定床位住院床位总数501张以上。科室设立(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、防止保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检查科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应临床功能检查室。人员(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；(二)每床至少配备0.4名护士；(三)各专业科室主任应具备副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数比例不低于1%。房屋(一)每床建筑面积不少于60平方米；(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备(一)基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能急救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存储、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。(二) 病房每床单元设备与二级综合医院相似；(三) 有与开展诊断科目相应其她设备。六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或承认医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门拟定。评审原则医院级别评估重新启动后还采用三级六等划分级别，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基本、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等参加级别评估。考核重要项目涉及医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分900分评为三级乙等，600分750分评为三级丙等。医院级别不搞终身制，实行动态管理。此外，本次医疗质量综合考核原则突出了“以病人为中心”服务理念，规定医院必要定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊断等，规定化验室检查报告在24小时内出成果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。三级综合医院评审原则一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面持续医疗护理、防止保健和康复医疗服务。1在高质量综合性医疗服务基本上，提供高水平专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。2有足够医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外地区或省。3按国家关于规定，参加本地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反映，承担灾害事故紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。4开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指引社区医疗、护理、康复医疗服务。(二)教学科研(15分)1承担高等医学院临床教学和实习，能培养高档临床医学人才。并承担二级医院技术骨干临床专业进修任务。2承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。(三)业务技术指引(10分)履行对下级医疗机构技术指引是医院职责和义务，建立经常性技术指引与合伙关系，协助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完毕本地卫生行政部门卫生或支农工作。(四)防止保健(5分)1开展健康教诲2承担本地卫生行政部门交办防止保健，重要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)临床流行病学调查和防治工作。3参加都市初级卫生保健工作。二、科室设立(30分)医院科室设立应与其功能、任务和规模相适应。职能科室设立应符合精简、高效原则，适应管理工作需要。业务科室应在医疗机构设立规划指引下和整体发展基本上，加强专科建设，某些一级科室实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室(20分)1一级专业科室应符合医疗机构基本原则及本地医疗设立规划规定。2二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应妇科、产科、筹划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。3重点专科重点专科应根据医疗机构设立规划设立。全院应有3个以上重点专科。每重点专科有20张病床。4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)（二）医技科室及其她业务科室(10分)除符合外,还应设信息记录室图书馆(室)三、人员配备(30 分)医院应配备与其功能、任务和规模相适应卫生技术人员及其她专业技术人员，除引应符合医疗机构基本原则外，还应满足下列条件:（一）实际从事临床护理工作在编护理人数不少于卫生技术人员总数50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具备大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具备副主任护师以上技术职务，主管护师、护士构造合理(10分)（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)（三）各一级科室和重点二级科室主任应具备主任医师技术职务，普通二级科室主任应具备副主任医师以上技术职务。(7分)（四）营养人员(具备营养士以上技术职务人员)与床位比为1:200 (4分)（五）输血科专业人员依照医院床位数、手术例数、用血量及工作实际状况拟定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，恰当增长人员比例四、医院管理(140分)（一）组织管理(25分) 1医院应有健全科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。2认真贯彻执行国家关于法律、法规和国务院发布医疗机构管理条例及卫生部发布医疗机构管理条例实行细则、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教诲制度，并组织实行，加强原则化管理。3医院实行目的管理，应制定中、长期发展规划和年度筹划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。4建立健全院内、外监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。5院长应全面掌握医院管理知识和技能，理解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必要接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室领导也要接受岗位培训6有在职人员培训筹划和经费7医院职工对院领导班子构造、合伙和工作满意度80%。（二）信息管理(22分) 1有健全信息管理组织和关于工作制度2图书馆中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3档案管理按科技事业单位档案管理升级办法(国家二级)原则执行。4对医疗、病案记录、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。5各种记录、分析、编码及信息都必要擦却国家和部颁原则。6医院各项信息必要真实、完整 、精确并及时分析、反馈与运用。（三）财务管理 (15分) 1严格执行国家关于财会制度,加强财经律。2严格执行收费原则，实行重要服务项目明码标价。3贯彻“勤俭办院”方针，加强经营管理逐渐开展成本核算。（四）设备管理(19分) 1有健全设备管理和维修组织，配备一定工程技术人员。2医院设备实行筹划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处在完好状态，提高使用效率，避免重复购买。3医院应重点保证医疗机构基本原则规定达到设备和其她基本要装备、急救设备、监护设备配备，购买贵重仪器设备要通过论证。关于大型设备按卫生部关于规定执行。4贵重设备要建立档案，专人管理。（五）总务管理 (19分) 1、健全总务管理制度岗位职责和工作制度2般物质实行定额管理 有健全采购验收 入库发放 报废等制度3积极、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时解决三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。4故意外状况下供电办法保证应急需要（六）建筑管理(8分) 1医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部综合医院建筑原则等建筑规范。2医院门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学规定。3医院旧建筑有定期维修筹划，不得在危房中从事医疗活动。（七）安全管理 (15分) 1有健全医院安全保卫管理组织。2有健全医院安全保卫管理制度、办法及实行记录并定期对安全管理进行评价。3 、对易发生危险设备及部门有特殊管理办法，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用以便。严格执行医疗用毒性药物、麻醉药物、精神药物管理制度。（八）环境管理 (17分) 1 、保持医院清洁卫生2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化。4 、污水污物 放射性物质等解决,有毒气体排放及消烟均应符合关于规定五、医疗管理与技术水平(480分)(一)、医疗管理 (105分) 1建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应工作制度。有一位副院长分管业务工作。2制定切实可行全院医疗业务建设规划和工作筹划，并组织实行。3建立健全医疗工作制度诊断技术规范、操作规程和医疗质量原则，并组织实行4建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教诲，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药物病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。5坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级检查考核。病历书写规定清晰、规范、完整、对的、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、急救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。6高度注重医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定办法加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现差错、事故要及时上报，对的解决，吸取教训，总结经验，改进工作。管人员技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改进服务态度，简化手续、以便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应办法，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指引低年资医师协助解决疑难问题任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数65%以上。加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药物、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行贯彻，保证医疗、急救和转送病人需要。10坚持危重急救病人床旁交班制度，严密观测病情变化,坚守岗位。11医技科室树立和坚持为临床第一线服务思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告时间。检查科必要建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检查中心或本地区临床检查中心室间质评活动(甲等医院必要参加卫生部临床检查中心室间质评活动).床学研究和临床用药监督与指引。（二）、护理管理(75分) 1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理关于规定，建立健全护理管理体制。2 、医院护理工作实行院长领导下护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。3切实贯彻卫生部医院工作人员职责关于规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中作用，各级人员按技术职务上岗。4 、开展整体护理，有整体护理实行方案，通过模式病房逐渐向全院推广。5建立整体护理病历，并不断完善。6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7 、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。8 、护理部应有专门负责教诲和继续教诲副主任，各病房应有负责教学护理人员。9 、加强护理人员培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目的、培养筹划，并组织实行；对护理专业大专以上毕业生培养，使用筹划药贯彻到个人。10 、加强护理管理人员培训。护士长以上管理人员必要接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织管理专业岗位培训并获得结业证书。(三)、“三基” 、“三严”培训与管理(45分) 1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基本理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格规定、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。2 、“三基”培训必要全员参加，“三基”考核必要人人达标。3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作始终。4医护人员人人掌握手心复苏急救术。(四)、医院感染管理(40分) 1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染关于规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。2有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。3建立严格消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。4有医院感染教诲培训制度，医护人员必要树立无菌观念，严格进行对的无菌技术操作。5有合理使用抗生素管理办法。6 、特殊区域管理应达到卫生部医院感染管理规范规定。7 、消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收原则(试行)规定。8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检查要达到规定规定。(五)、输血管理 (15分) 1严格执行卫生部采供血机构和血液管理办法及关于规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。2建立健全输血工作制度 、技术操作规程和质量原则，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必要执行输血前检查和核对制度。4严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血管理办法。5 、有严格控制输血感染方案及管理制度，建立输血反映及输血感染疾病登记报告和调查解决制度。6输血科应达到卫生部关于规定规定。(六)、技术水平(200分) 医院要具备与其功能和任务相适应医疗技术水平，能接受二级和某些三级医院转诊。能对的解决复杂疑难病症。1临床科室(见附件一) (60分)2医技科室(见附件二) (60分)3重点专科(60分)（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊断技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。（2）、科主任或学科带头人应具备副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定知名度。（3）、专业人才形成梯队。（4）、能开展与重点相应实验研究。（5）、部(委) 省级以上科研成果。（6）、国际间学术交流。（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物刊登论文2篇。4 、护理(20分)（1）、重点专科护理达到国内先进水平。（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指引。（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业临床教学。（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目2项。（5）、每年在省以上刊物刊登论文3篇。六、教学、科研管理与水平 (105分)(一)、教学科研管理 (45分)1有与功能和任务想适应、健全教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。2 有切实可行教学科研规划和工作筹划，并组织实行与评价。3 、有健全教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。4 、有比较稳定教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。5教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标本模型、实验动物等)以及所提供教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学需要。6 、执行卫生部关于“教学医院”管理规定。（二）、教学、科研水平 (60分)医院要具备与其功能和任务相适应教学和科研水平。1 、完毕高等医学院校临床实习任务2独立培养研究生或博士研究生。3毕业后教诲继续教诲和进修教诲正规严格效果好。4每年承担部委省级以上科研课题2项。5在记录年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)刊登论文20篇；参加国际学术交流1次。6按评审前三年记录,有省科技进步(成果)奖1项;部委、省科技进步(成果)奖2项。七、思想政治工作与医德医风建设(65分)（一）、贯彻党路线方针、政策坚持社会主义办院方针，坚持为人民服务宗旨，把社会效益放在首位。 (10分)（二）、有相应管理体系和教诲体制度。(5分)（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教诲、职业道德教诲和法制教诲。(5分)（四）、加强医德医风建设，贯医务人员医德规范及实行办法，建立健全廉洁行医办法，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)（六）、倡导敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院满意度85%。(13分)八、记录指标(100分)1入院诊断与出院诊断符合率95%。2手术先后符合率90%。3临床重要诊断与病理符合率50%。4X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率60%(无CT者，此项不占分)。5磁共振成像装置(MRI)检查阳性率70%(无MRI者，此项不占分)。6大型X光机检查阳性率50%。7X光摄甲片率40%。8临床化学室间质评全年平均及格(VIS120)。9血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI2)。10免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。11细菌室间质评全国鉴定对的率80%。12尸检率10%(新生儿尸检除外)。13急诊危重病人急救成功率80%。14病房危重病人急救成功率84%。15无菌手术切口甲级愈合率97%。16同一病例一周内再住院率(检查时拟定病种，同级医院比较)处在同级医院较低水平。17住院产妇死亡率0.02%。18活产新生儿死亡率0.5%。19麻醉死亡率0.02%。20门诊处方合格率95%。21门诊病历书写格式合格率90%。22甲级病案率90%(无丙级病案)。23陪护率5%(不涉及爱婴医院产科病房)24一人一针一管一灭菌执行率100%25住院病人治疗饮食就餐率100%26住院病人就餐率80%27医院感染率10%28医院感染漏报率20%29无菌手术切口感染率0.5%30病床使用率适当范畴85%-93%31平均住院日18天32病床周转次数17次/年33万元以上医疗设备、仪器完好率95%34完毕指令性任务100%35卫生技术人员“三基”考核合格率(合格原则为80分)100%36护理技术操作合格率(合格原则为90分)100%37基本护理合格率(合格原则为90分)100%38特护一级护理合格率(合格原则为80分)90%39护理文献书写合格率(合格原则为80分) 95%(依照护理模式改革需要，护理文献由各地自定) 。40开展整体护理病房数20%41急救物品完好率100%42常规器械消毒灭菌合格率100%43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%44年褥疮发生次数0(特殊状况例外)45成分输血使用率70%计算公式：年度各种成分血使用量(袋)=年度各种成分血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）100%46单病种治愈好转率达卫生部颁发病种质量控制原则。47单位病种病死率低于卫生部颁布病种质量控制原则。48单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布病种质量原则。49法定报告传染漏报率0 。50医疗责任事故发生次数0。