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三级甲等医院评审细则

三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中华人民共和国现行《医院分级管理办法》等规定而划分医院级别之一。三级甲等医院是中华人民共和国除国家特殊医院以外最高级别医院。是中华人民共和国内地对医院实行“三级六等”划分级别中最高一级。考核重要项目涉及医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参加级别评估。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几种地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教诲、科研任务区域性以上医院。

甲等：按分等评分原则获得超过900分为甲等。
中文名 ：三级甲等医院
简    称 ：三甲医院
类    别 ：医院级别之一
三级医院原则 ：病床数在501张以上、面向多地区
甲等原则 ：按分等评分原则获得超过900分

三级甲等医院评审细则 1
基本资质 3
基本条件 3
配备规定 4
评审原则 5
一、医院功能与任务(50分) 5
二、科室设立(30分) 6
三、人员配备(30 分) 7
四、医院管理(140分) 7
五、医疗管理与技术水平(480分) 9
六、教学、科研管理与水平 (105分) 12
七、思想政治工作与医德医风建设(65分) 12
八、记录指标(100分) 13

基本资质
基本条件

  三级甲等医院标记
三级医院：（病床数在501张以上）是向几种地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教诲、科研任务区域性以上医院。甲等：按千分制，分等评分原则获得超过900分为甲等。[1] 
详细条件如下：
1． 医院应有正式病房和一定数量病床设施。以实行住院诊断为主，普通设有相应门诊部；
2． 应有基本医疗设备，设立药剂、检查、放射、手术及消毒供应等医技诊断部门；
3． 应有能力对住院病人提供合格与合理诊断、护理和基本生活服务；
4． 应有相应、系统人员编配；
5． 应有相应工作制度与规章制度；
6． 应有相应医院文化。
配备规定
床位
住院床位总数501张以上。
科室设立
(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、防止保健科;
(二)医技科室：至少设有药剂科、检查科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应临床功能检查室。
人员
(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；
(二)每床至少配备0.4名护士；
(三)各专业科室主任应具备副主任医师以上职称；
(四)临床营养师不少于2人；
(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数比例不低于1%。
房屋
(一)每床建筑面积不少于60平方米；
(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；
(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
设备
(一)基本设备：
给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能急救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。
支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存储、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。
(二) 病房每床单元设备与二级综合医院相似；
(三) 有与开展诊断科目相应其她设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或承认医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门拟定。
评审原则
医院级别评估重新启动后还采用三级六等划分级别，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基本、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等参加级别评估。考核重要项目涉及医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院级别不搞终身制，实行动态管理。此外，本次医疗质量综合考核原则突出了“以病人为中心”服务理念，规定医院必要定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊断等，规定化验室检查报告在24小时内出成果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。
《三级综合医院评审原则》
一、医院功能与任务(50分)
(一)医疗服务(20分)
能提供全面持续医疗护理、防止保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务基本上，提供高水平专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外地区或省。
3．按国家关于规定，参加本地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反映，承担灾害事故紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指引社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)
1．承担高等医学院临床教学和实习，能培养高档临床医学人才。并承担二级医院技术骨干临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
(三)业务技术指引(10分)
履行对下级医疗机构技术指引是医院职责和义务，建立经常性技术指引与合伙关系，协助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完毕本地卫生行政部门卫生或支农工作。
(四)防止保健(5分)
1．开展健康教诲
2．承担本地卫生行政部门交办防止保健，重要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)临床流行病学调查和防治工作。
3．参加都市初级卫生保健工作。
二、科室设立(30分)
医院科室设立应与其功能、任务和规模相适应。职能科室设立应符合精简、高效原则，适应管理工作需要。业务科室应在《医疗机构设立规划》指引下和整体发展基本上，加强专科建设，某些一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)
1．一级专业科室
应符合《医疗机构基本原则》及本地《医疗设立规划》规定。
2．二级专业科室
内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科:应妇科、产科、筹划生育等专业科室。
儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。
3．重点专科
重点专科应根据《医疗机构设立规划》设立。
全院应有3个以上重点专科。
每重点专科有20张病床。
4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
（二）医技科室及其她业务科室(10分)
除符合<医疗机构原则>外,还应设信息记录室图书馆(室)
三、人员配备(30 分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应卫生技术人员及其她专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本原则》外，还应满足下列条件:
（一）实际从事临床护理工作在编护理人数不少于卫生技术人员总数50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具备大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具备副主任护师以上技术职务，主管护师、护士构造合理(10分)
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)
（三）各一级科室和重点二级科室主任应具备主任医师技术职务，普通二级科室主任应具备副主任医师以上技术职务。(7分)
（四）营养人员(具备营养士以上技术职务人员)与床位比为1:200 (4分)
（五）输血科专业人员依照医院床位数、手术例数、用血量及工作实际状况拟定。(3分)
医学院校附属医院以及教学医院，恰当增长人员比例
四、医院管理(140分)
（一）组织管理(25分)
1．医院应有健全科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
2．认真贯彻执行国家关于法律、法规和国务院发布《医疗机构管理条例》及卫生部发布《医疗机构管理条例实行细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断
完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教诲制度，并组织实行，加强原则化管理。
3．医院实行目的管理，应制定中、长期发展规划和年度筹划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4．建立健全院内、外监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5．院长应全面掌握医院管理知识和技能，理解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必要接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室领导也要接受岗位培训
6．有在职人员培训筹划和经费
7．医院职工对院领导班子构造、合伙和工作满意度≥80%。
（二）信息管理(22分)
1．有健全信息管理组织和关于工作制度
2．图书馆中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)原则执行。
4．对医疗、病案记录、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5．各种记录、分析、编码及信息都必要擦却国家和部颁原则。
6．医院各项信息必要真实、完整 、精确并及时分析、反馈与运用。
（三）财务管理 (15分)
1．严格执行国家关于财会制度,加强财经律。
2．严格执行收费原则，实行重要服务项目明码标价。
3．贯彻“勤俭办院”方针，加强经营管理逐渐开展成本核算。
（四）设备管理(19分)
1．有健全设备管理和维修组织，配备一定工程技术人员。
2．医院设备实行筹划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处在完好状态，提高使用效率，避免重复购买。
3．医院应重点保证《医疗机构基本原则》规定达到设备和其她基本要装备、急救设备、监护设备配备，购买贵重仪器设备要通过论证。关于大型设备按卫生部关于规定执行。
4．贵重设备要建立档案，专人管理。
（五）总务管理 (19分)
1、健全总务管理制度岗位职责和工作制度
2．般物质实行定额管理 有健全采购验收 入库发放 报废等制度
3．积极、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时解决三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。
4．故意外状况下供电办法保证应急需要
（六）建筑管理(8分)
1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑原则》等建筑规范。
2．医院门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学规定。
3．医院旧建筑有定期维修筹划，不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理 (15分)
1．有健全医院安全保卫管理组织。
2．有健全医院安全保卫管理制度、办法及实行记录并定期对安全管理进行评价。
3 、对易发生危险设备及部门有特殊管理办法，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等
消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用以便。
严格执行医疗用毒性药物、麻醉药物、精神药物管理制度。
（八）环境管理 (17分)
1 、保持医院清洁卫生]
2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。
3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化。
4 、污水污物 放射性物质等解决,有毒气体排放及消烟均应符合关于规定
五、医疗管理与技术水平(480分)
(一)、医疗管理 (105分)
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应工作制度。有一位副院长分管业务工作。
2．制定切实可行全院医疗业务建设规划和工作筹划，并组织实行。
3．建立健全医疗工作制度诊断技术规范、操作规程和医疗质量原则，并组织实行
4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教诲，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药物病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级检查考核。病历书写规定清晰、规范、完整、对的、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、急救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6．高度注重医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定办法加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现差错、事故要及时上报，对的解决，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员技术培训、考核，建立医务人员技术档案。
门诊管理，改进服务态度，简化手续、以便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应办法，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指引低年资医师协助解决疑难问题任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数65%以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药物、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行贯彻，保证医疗、急救和转送病人需要。
10．坚持危重急救病人床旁交班制度，严密观测病情变化,坚守岗位。
11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告时间。检查科必要建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检查中心或本地区临床检查中心室间质评活动(甲等医院必要参加卫生部临床检查中心室间质评活动).
床学研究和临床用药监督与指引。
（二）、护理管理(75分)
1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理关于规定，建立健全护理管理体制。
2 、医院护理工作实行院长领导下护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3．切实贯彻卫生部《医院工作人员职责》关于规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中作用，各级人员按技术职务上岗。
4 、开展整体护理，有整体护理实行方案，通过模式病房逐渐向全院推广。
5．建立整体护理病历，并不断完善。
6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
7 、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。
8 、护理部应有专门负责教诲和继续教诲副主任，各病房应有负责教学护理人员。
9 、加强护理人员培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目的、培养筹划，并组织实行；对护理专业大专以上毕业生培养，使用筹划药贯彻到个人。
10 、加强护理管理人员培训。护士长以上管理人员必要接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织管理专业岗位培训并获得结业证书。
(三)、“三基” 、“三严”培训与管理(45分)
1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基本理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格规定、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。
2 、“三基”培训必要全员参加，“三基”考核必要人人达标。
3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作始终。
4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。
(四)、医院感染管理(40分)
1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染关于规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。
3．建立严格消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4．有医院感染教诲培训制度，医护人员必要树立无菌观念，严格进行对的无菌技术操作。
5．有合理使用抗生素管理办法。
6 、特殊区域管理应达到卫生部《医院感染管理规范》规定。
7 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收原则(试行)规定》。
8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检查要达到规定规定。
(五)、输血管理 (15分)
1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及关于规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2．建立健全输血工作制度 、技术操作规程和质量原则，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必要执行输血前检查和核对制度。
4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血管理办法。
5 、有严格控制输血感染方案及管理制度，建立输血反映及输血感染疾病登记报告和调查解决制度。
6．输血科应达到卫生部关于规定规定。
(六)、技术水平(200分)
医院要具备与其功能和任务相适应医疗技术水平，能接受二级和某些三级医院转诊。能对的解决复杂疑难病症。
1．临床科室(见附件一) (60分)
2．医技科室(见附件二) (60分)
3．重点专科(60分)
（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊断技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。
（2）、科主任或学科带头人应具备副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定知名度。
（3）、专业人才形成梯队。
（4）、能开展与重点相应实验研究。
（5）、部(委) 省级以上科研成果。
（6）、国际间学术交流。
（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物刊登论文≥2篇。
4 、护理(20分)
（1）、重点专科护理达到国内先进水平。
（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指引。
（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业临床教学。
（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。
（5）、每年在省以上刊物刊登论文≥3篇。
六、教学、科研管理与水平 (105分)
(一)、教学科研管理 (45分)
1．有与功能和任务想适应、健全教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
2． 有切实可行教学科研规划和工作筹划，并组织实行与评价。
3 、有健全教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。
4 、有比较稳定教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。
5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标
本模型、实验动物等)以及所提供教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学需要。
6 、执行卫生部关于“教学医院”管理规定。
（二）、教学、科研水平 (60分)
医院要具备与其功能和任务相适应教学和科研水平。
1 、完毕高等医学院校临床实习任务
2．独立培养研究生或博士研究生。
3．毕业后教诲继续教诲和进修教诲正规严格效果好。
4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。
5．在记录年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)刊登论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。
6．按评审前三年记录,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
七、思想政治工作与医德医风建设(65分)
（一）、贯彻党路线方针、政策坚持社会主义办院方针，坚持为人民服务宗旨，把社会效益放在首位。 (10分)
（二）、有相应管理体系和教诲体制度。(5分)
（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教诲、职业道德教诲和法制教诲。(5分)
（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实行办法》，建立健全廉洁行医办法，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）
（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)
（六）、倡导敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)
（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院满意度≥85%。(13分)
八、记录指标(100分)
1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2．手术先后符合率≥90%。
3．临床重要诊断与病理符合率≥50%。
4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。
5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。
6．大型X光机检查阳性率≥50%。
7．X光摄甲片率≥40%。
8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。
11．细菌室间质评全国鉴定对的率≥80%。
12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。
13．急诊危重病人急救成功率≥80%。
14．病房危重病人急救成功率≥84%。
15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
16．同一病例一周内再住院率(检查时拟定病种，同级医院比较)处在同级医院较低水平。
17．住院产妇死亡率≤0.02%。
18．活产新生儿死亡率≤0.5%。
19．麻醉死亡率≤0.02%。
20．门诊处方合格率≥95%。
21．门诊病历书写格式合格率≥90%。
22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
23．陪护率≤5%(不涉及爱婴医院产科病房)
24．一人一针一管一灭菌执行率100%
25．住院病人治疗饮食就餐率100%
26．住院病人就餐率≥80%
27．医院感染率≤10%
28．医院感染漏报率≤20%
29．无菌手术切口感染率≤0.5%
30．病床使用率适当范畴85%-93%
31．平均住院日≤18天
32．病床周转次数≥17次/年
33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
34．完毕指令性任务100%
35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格原则为80分)100%
36．护理技术操作合格率(合格原则为90分)100%
37．基本护理合格率(合格原则为90分)100%
38．特护一级护理合格率(合格原则为80分)90%
39．护理文献书写合格率(合格原则为80分) ≥95%(依照护理模式改革需要，护理文献由各地自定) 。
40．开展整体护理病房数≥20%
41．急救物品完好率100%
42．常规器械消毒灭菌合格率100%
43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%
44．年褥疮发生次数0(特殊状况例外)
45．成分输血使用率70%计算公式：
年度各种成分血使用量(袋)=年度各种成分血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%
46．单病种治愈好转率达卫生部颁发病种质量控制原则。
47．单位病种病死率低于卫生部颁布病种质量控制原则。
48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布病种质量原则。
49．法定报告传染漏报率0 。
50．医疗责任事故发生次数0。