声门上喷射通气技术在舒适化诊疗中的应用进展.pdf

临临床床医医学学声门上喷射通气技术在舒适化诊疗中的应用进展杨丽吴新海(北京大学深圳医院麻醉科广东 深圳):/基金项目:北京大学深圳医院科研项目()通信作者:吴新海:.中图分类号:文献标识码:文章编号:()摘要:低氧血症是无痛胃肠镜、无痛人工流产术、无痛经内镜逆行胰胆管造影和无痛纤维支气管镜等舒适化诊疗期间最常见的不良事件并且严重低氧血症会造成心、脑意外事件因此如何预防和减少低氧血症的发生至关重要 声门上喷射通气()技术是一种新型、无创的非气管插管的通气方式 气流起源于声门上在低压下经过喷射导管喷入患者的气道内可以为缺氧风险较高和发生低氧血症的患者提供持续且有效的供氧适于临床危重症患者短时间使用广泛应用于临床各种舒适化诊疗中 但目前关于 技术的研究较少仍缺乏大型的多中心临床试验验证其疗效且对于 技术的应用尚无公认的使用标准和治疗指南关键词:低氧血症舒适化诊疗声门上喷射通气 :.:.().:低氧血症指血液中含氧不足动脉血氧分压低于同龄人的正常下限主要表现为血氧分压与血氧饱和度的下降 引起低氧血症的常见原因包括吸入氧分压过低、肺泡通气不足、弥散功能障碍、肺泡通气/血流比例失调及右向左分流等 由于低氧血症的程度、发生的速度和持续时间不同对机体产生的影响亦不同 其临床症状主要表现为不同程度的发绀并伴有全身性损害严重者可危及患者生命健康安全 因此提升临床抢救效率及时给予供氧治疗对于抢救此类患者十分重要声门上喷射通气()指通过经口或经鼻的声门上气道装置以一定压力将气流喷射入气道内改善或增强通气氧合作用的一种气道管理方式是近年新兴的通气技术 相较传统的气管插管 技术具有开放系统、高频通气、低潮气量和可为气道管理全程供氧等特点并且具有不影响自主呼吸、低气道压、不影响颅内压等优点此外 技术还能够为患者提供更安全的医学综述 年 月第 卷第 期 保障如术中患者出现严重通气功能不良可直接将细导管通过下鼻道置入声门上方利用气管导管实施气管插管提高手术的安全系数 现就 技术在舒适化诊疗中的应用进展予以综述以期为低氧血症患者维持有效的供氧提供新思路 技术的起源和发展 世纪 年代末高频通气技术逐渐开始发展 等在进行动脉血调节实验时为了减少正压通气对动脉血压的影响采用略高于解剖无效腔的潮气量并结合高频通气的方式意外地产生了较好的通气效果 随后越来越多的学者对这种方法进行了系统研究并将这种通气方法命名为“高频正压通气”但高频通气会使呼吸做功增加易致肺疲劳长时间应用还会导致二氧化碳潴留、酸碱平衡失调及电解质紊乱等 年 发明的高频振荡通气是通过气流的振荡维持通气和氧合 年 和 将喷射通气与高频通气技术相结合设计出一种新型的呼吸机进行高频率间歇性的喷射通气 技术是在正压通气、高频通气和喷射通气等通气方式的基础上以减少患者并发症为目的而发展起来 技术是将喷射通气装置产生的气体经口或经鼻以一定压力喷射入气道中气流进入时产生“文丘里效应”将开放空间周围的气体一同带入气道其后紧随被动的呼气以此完成肺通气 魏氏鼻咽通气道()作为 技术的工具与普通的鼻咽通气道相比其增加了二氧化碳采样管和喷射通气导管可直接和监测仪器及喷射通气装置连接对于严重的呼吸抑制或呼吸暂停的患者在提供足够的声门上脉冲氧合和控制通气的同时也可根据呼气末二氧化碳监测患者的呼吸 技术作为喷射通气的一种形式使用安全、便捷不容易出现气压伤现已广泛应用于临床各种舒适化诊疗中 技术在各种舒适化诊疗中的应用舒适化诊疗指使患者在安全、无痛、舒适的状态下接受检查、治疗 这不可避免地需要使用镇痛、镇静等麻醉药物但此类药物会对呼吸系统产生抑制作用 然而 技术可能对舒适化诊疗过程中发生的低氧血症有效具体介绍如下.在无痛胃肠镜中的应用内镜检查是早期发现胃肠道肿瘤的有效方法也是许多胃肠道疾病诊断和治疗的标准 无痛胃肠镜是在常规胃肠镜的基础上使用短效静脉麻醉药进行镇静以缓解检查过程中患者的不适和恶心、呕吐等不良反应 然而在镇静下进行胃肠道内镜检查时常由于呼吸抑制和气道阻塞而发生低氧血症严重时不仅需要紧急的气道管理如面罩通气甚至气管插管还可能导致内镜检查中断 因此预防低氧血症对于安全有效的胃肠道内镜镇静至关重要已有研究表明 技术可降低胃肠道内镜检查时缺氧的发生率提高患者的安全性 等对 例经丙泊酚单药镇静的择期行胃镜检查患者进行研究结果显示与鼻插管组相比 组胃镜检查时低氧血症和重度低氧血症的总发生率显著降低最低血氧饱和度中位数明显升高表明 对预防丙泊酚单药镇静胃镜检查时的低氧血症更有效 等研究了在高海拔深度镇静下胃肠内镜检查时缺氧的发生率结果显示与使用鼻插管组相比技术供氧组的缺氧发生率降低 一项多中心、前瞻性随机单盲研究显示 联合 可使缺氧发生率从降至 其不良事件轻微且可耐受表明 技术具有良好的风险效益比可以提高患者的安全性 综上 技术可以降低行无痛胃镜检查患者低氧血症的发生率且效果优于鼻插管给氧 此外 等对在麻醉下接受结肠镜检查并使用 技术主动脉冲供氧和手动喷射呼吸机通气的患者进行研究结果显示与经鼻吸氧 /组相比技术组的胸廓起伏更明显肺通气更有效说明 技术可在麻醉监护过程中提供充足的氧合和通气且未见明显并发症也提高了麻醉的安全性鼻插管不能克服因软组织塌陷或舌后缀引起的上气道阻塞这是深度镇静患者胃肠道内镜检查时低氧血症的主要原因 对于这种情况声门上气道装置(如)可能是一个很好的解决方案其不仅可以方便地插入以确保上气道开放且不会干扰内镜检查还可以起到支撑作用防止发生气道阻塞另外由于上消化道内镜需要在口腔内存在在上消化道内镜检查时难以进行传统的面罩通气而 技术可以很容易地在声带上方使用喷射导管利用喷射通气的开放特性实现供氧和通气 所以对于行无痛胃肠镜检查时出现低氧血症的患者 技术是一个较好的选择医学综述 年 月第 卷第 期 .在无痛宫腔镜中的应用宫腔镜检查是妇科最常见的检查和手术方式 手术过程中如果患者发生体动不但会增加手术操作难度而且有严重的潜在风险如子宫穿孔 因此宫腔镜检查需要在足够的镇痛强度和麻醉深度下进行 此外由于宫腔镜术中大多采用截石位膈肌的上抬使低氧血症的发生率升高特别是在肥胖患者中困难气道发生率升高、缺氧耐受差因此宫腔镜手术需快速、高效地为肥胖患者建立气道 为兼顾患者术中安全性和舒适性喉罩被广泛应用于宫腔镜手术 但在临床上以体质量为基础选择合适喉罩的方法对成年人的适用率较低 属于声门上通气装置外径小经鼻置入时很少引起鼻腔出血 吴丽芳将择期全身麻醉下行宫腔镜手术的 例肥胖患者随机分为两组分别置入 行 和插入喉罩行间歇正压通气 结果发现与间歇正压通气组相比 组建立气道所需时间更短血氧饱和度 和需要气管插管的发生率更低 同样 等研究表明与面罩维持供氧组相比 联合 组呼气末二氧化碳分压 (.)、血氧饱和度 的发生率、下颌提升率及不良事件总发生率明显下降 证明 技术可有效、安全地维持肥胖患者宫腔镜下静脉麻醉且无须插管供氧这种高效的氧合可能主要归因于向声门上区提供的高浓度氧合以及高压射流脉冲提供的有效通风来源研究了 技术对老年患者全身麻醉下行短小(手术时间不超过 )妇科手术宫腔镜检查血流动力学的影响及安全性结果显示置管和手术结束时 组的平均动脉压、心率、血氧饱和度均高于喉罩通气组呼气末二氧化碳分压低于喉罩通气组 证明对全身麻醉条件下行短小妇科手术的老年患者应用 技术可行性较高能够显著稳定患者围手术期血流动力学指标同时还有助于降低术后并发症发生率 因此 技术可安全地用于肥胖患者宫腔镜手术中且操作简单、不良反应少.在无痛经内镜逆行胰胆管造影()中的应用 是微创治疗胰、胆疾病的主要手段之一目前 手术大多采用保留自主呼吸的深度镇静麻醉但低氧血症仍是最常见并发症有文献报道其发生率高达 而 联合 是一种声门上通气装置在保持上呼吸道通畅的情况下又能间断或持续地喷射供氧可显著减少低氧血症的发生 付紫辉等探讨了 联合 技术在 手术中的安全性及可行性分别在诱导前、诱导后、进镜入咽部、置入十二指大乳头处和退镜时记录患者的心率、平均动脉压和脉搏血氧饱和度并在各时间点采集桡动脉血进行血气分析 结果显示鼻咽通气道给氧组出现亚临床低氧血症 例轻度低氧血症 例严重低氧血症 例而 组没有出现低氧血症且进镜入咽部、置入十二指大乳头处和退镜时 组的动脉血氧分压明显高于鼻咽通气道给氧组动脉血二氧化碳分压显著低于鼻咽通气道给氧组 表明 联合 技术在 手术中能够提供满意的声门上通气效果是一种安全、有效且无创的供氧技术 手术中发生低氧血症一般与高龄、深度镇静麻醉、膈肌上移和俯卧位有关 高龄患者常合并肺部疾病、心血管疾病等在麻醉及手术过程中容易出现血流动力学变化诱发或加重已有的合并症导致术后持续的低氧血症 深度镇静麻醉可以使呼吸幅度减弱、频率降低甚至呼吸暂停 手术会不断地注入 使膈肌上移并引起 蓄积而导致高碳酸血症 俯卧位会引起限制性通气功能障碍 以上因素相互叠加可导致呼吸抑制和呼吸道梗阻最终导致低氧血症的发生而 技术能为呼吸停止和呼吸抑制患者提供可靠的供氧和通气可有效避免因缺氧导致组织中可利用氧含量减少进而发生组织坏死 等对 例接受深度镇静下行内镜下逆行胆管造影患者的研究表明与鼻咽通气道供氧组相比 组低氧血症和亚临床呼吸抑制发生率显著降低证明 技术可有效改善深度镇静半俯卧患者 手术过程中的氧合.在无痛纤维支气管镜中的应用纤维支气管镜检查在肺部疾病的诊断和治疗中具有重要作用但有研究表明.的患者在没有补充氧气的情况下会出现低氧血症 另外由于麻醉师和支气管镜医师共用一个气道如果发生低氧血症就需停止手术 技术在声门上进行喷射通气不需进入到气管内所以不会影响外科操作并且可有效改善供氧 等在 例麻醉下行纤维支气管镜检查和治疗的患者中部分使用了 联合 医学综述 年 月第 卷第 期 技术结果显示与未使用该技术的患者相比使用 联合 技术患者的二氧化碳分压和乳酸水平明显降低 表明在麻醉下行纤维支气管镜介入治疗时应用 进行 可降低二氧化碳分压有利于增强患者的供氧和通气功能 等对在丙泊酚和瑞芬太尼中度至深度镇静下行纤维支气管镜检查的患者进行研究并分析了 技术在检查期间减少低氧血症发生的潜在益处 结果显示与通过鼻插管常规补氧相比 技术可显著降低纤维支气管镜检查期间去饱和的发生率表明 技术在全身麻醉下纤维支气管镜检查中应用安全可行 等的研究证明 技术可以降低深度镇静患者缺氧的发生率且患者的满意度更高 此外对于病理性肥胖睡眠呼吸暂停患者由于其对缺氧的耐受性更低维持脉搏血氧饱和度的时间较短如何提高和维持其脉搏血氧饱和度至关重要 等将 技术用于存在睡眠呼吸暂停的过度肥胖患者在分别尝试直接喉镜和视频喉镜气管插管失败后采用面罩加压给氧和 技术供氧的方式维持氧合结果显示与面罩加压给氧相比 技术可有效提高脉搏血氧饱和度并完成了通过纤维支气管镜引导的气管插管 综上 技术在无痛支气管镜检查中应用安全可行是喉罩通气的一种补充方式 技术在舒适化诊疗中的优势和局限性大多数患者面对有创或侵入性的操作时会产生紧张、焦虑和恐惧的心理在检查过程中易出现咳嗽、恶心、呕吐和心率增快等症状更严重者甚至诱发心肌梗死、脑卒中及心脏停搏等严重并发症 相反在麻醉下进行无痛诊疗可消除或减轻患者的焦虑和不适从而提高患者的耐受性和满意度 但麻醉会损害患者的通气功能增加低氧血症的发生率而 技术在气道管理方面具有独特优势不仅可以在操作过程中提供持续的氧供预防低氧血症的发生还可以与多种气道管理工具(纤维支气管镜等)联合应用 同时 技术还具有高频通气的特点在通气过程中不引起膈肌的大幅度移动给术者提供良好的操作条件 另外由于 技术的喷射位置位于声门上作用部位主要是口腔使得气体有足够的空间逸出保证通气系统开放减少了气压伤的发生 对于可能存在困难气道的肥胖人群 技术只需要经过鼻咽通气道进行通气就可减轻患者的痛苦且操作便捷、无创在使用 技术的过程中常出现的并发症主要包括:气压伤血液及分泌物误吸鼻出血、口干、咽痛 气压伤是由于气流进入封闭的组织腔室时气道压力升高而引起的 在使用 技术期间由于存在一个开放和通畅的气道通过管、口和鼻可释放多余的压力因此气道压力升高的可能性较小 同时使用 技术时声门处于开放的状态并有气流经声门上方喷射入气道这使得血液及分泌物极易进入气道存在一定的误吸风险 另外 技术对气道的创伤风险也较高因为 穿过鼻腔时可能导致鼻出血发生率为 且 技术因使用传统的喷射式喷射器没有加湿干燥气体可能会导致黏膜干燥、头痛等副作用特别是流量超过 /时 等研究发现 技术启动后 和 口干的发生率分别为.和 且 技术也会引起喉咙痛 付紫辉等研究证明在鼻出血、口干、咽痛方面 技术组优于鼻咽通气道给氧组 此外 技术也可能引起胃充气其原因是高流量的氧气进入胃特别是鼻管与气道未对齐时但目前相关的研究报道较少因此 技术还需要在不同的临床环境中进行更大规模的研究以进一步评估其疗效和副作用 小 结 技术是一种新型的微创通气技术可以有效地维持麻醉下自主呼吸和窒息患者的通气及氧合 技术不仅在舒适化诊疗中广泛应用还可作为通气和紧急气道的救援装置并可以安全应用于困难气道的气道管理 当与外科医师共用气道时 技术除可以提供有效的供氧及氧合外还能充分显露手术区域为外科医师提供最佳的手术条件 然而在 技术的使用过程中易发生气压伤、鼻出血、口干和咽痛等 因此 技术是否可以更广泛地应用于临床还有待更多大样本或多中心的临床观察和研究数据的支持参考文献 戴天冯艺梁汉生.声门上喷射通气的临床应用进展.临床麻醉学杂志():.:.():.医学综述 年 月第 卷第 期 .:.():.():.梁汉生李清月李伟等.声门上喷射通气用于非插管静脉麻醉下宫腔镜手术的效果.临床麻醉学杂志():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.:.:.吴丽芳.魏氏鼻咽通气道声门上喷射通气在肥胖患者宫腔镜手术中的应用.江苏医药():.:.():.来源.声门上喷射通气对老年患者全麻下行短小妇科手术血流动力学的影响及安全性分析.中国医学创新():.():.():.:!.():.:.付紫辉蒋明王尔华等.魏式鼻咽通气道联合声门上喷射供氧和通气技术在 手术中的应用.广东医学():.():.:.():.:.():.:.:.():.:.():.:.():.:.():.():.:.王烨晏馥霞邓晓明等.声门上喷射供氧和通气技术的临床进展.医学综述():.:.():./:.:.收稿日期:修回日期:编辑:黄晓芳医学综述 年 月第 卷第 期