妊娠合并糖尿病发生羊水过多的可能机制研究进展 (1).pdf

糖糖 尿尿 病病妊娠合并糖尿病发生羊水过多的可能机制研究进展李玉芳李映桃张梦琪黄俊巧刘梦玥(广州医科大学附属第三医院妇产科 生殖医学中心或产前诊断科或生物样本库 广东省产科重大疾病重点实验室广州):/基金项目:广东省自然科学基金项目面上项目()广州市高校创新创业(就业)教育项目()通信作者:李映桃:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:羊水量的具体调节机制目前尚未完全阐明 羊水过多可引起母儿严重并发症其临床症状不明显常在妊娠中晚期通过超声检查发现并诊断与母体高血糖及胎儿畸形等高危因素有关 妊娠合并糖尿病患者羊水过多的发生率较高可能与母体长期高血糖引起羊水葡萄糖浓度升高、胎儿高血糖与渗透性利尿、巨大儿多尿、胎儿畸形以及水通道蛋白表达失调等有关 因此整个孕期控制母体血糖水平稳定是降低妊娠合并糖尿病患者羊水过多的发生率、改善母儿预后的有效措施关键词:妊娠糖尿病羊水过多 /:.:.:在单胎妊娠中羊水过多的发生率为 可导致母体呼吸困难、早产、胎膜早破、胎儿异常(巨大儿和出生缺陷)、脐带脱垂、产后出血和羊水栓塞等母儿严重并发症 羊水过多通常在妊娠中晚期出现是提示孕妇存在糖代谢异常的重要临床指标之一也是妊娠合并糖尿病()的常见产科并发症之一 包括孕前糖尿病合并妊娠()和妊娠期糖尿病()主要包括 型糖尿病和 型糖尿病 研究表明 患者发生羊水过多可能与血糖控制不良有关 但有研究认为即使严格控制血糖并达标 患者羊水过多仍高发且羊水过多 患者所育新生儿体质量明显大于羊水量正常 患者所育新生儿 近年来多种解释羊水生成的生理和病理机制以及 患者发生羊水过多的可能机制的理论被提出但至今尚未达成共识医学综述 年 月第 卷第 期 若自孕前 个月开始全孕周严格控制 患者的血糖水平尤其是 患者的基础血糖水平可有效降低 患者发生羊水过多、胎儿畸形及其他并发症的概率并改善母儿妊娠预后 现就 发生羊水过多的可能机制进行综述以期为防治 患者的羊水过多并改善其妊娠预后提供理论支持 羊水的生理和病理羊水是妊娠过程中充满于羊膜腔内、包绕在胎儿周围的液体为胎儿的正常生长发育提供了最佳环境 妊娠早期羊水主要来自经胎膜进入羊膜腔的母体血清的透析液和经未角化的皮肤进入羊膜腔的胎儿细胞外液妊娠中期以后胎儿尿液成为羊水的主要来源妊娠晚期胎儿肺液及来自胎儿口腔的分泌液也参与羊水的生成 胎儿通过吞咽和未角化的皮肤吸收羊水胎盘胎膜交换和脐带也参与羊水吸收 母体胎儿羊水三者间通过羊水在羊膜腔内不断进行液体交换以保持羊水量的相对恒定妊娠不同时期的羊水量变化较大个体差异也较大妊娠 周羊水量为.妊娠 周羊水量约为.妊娠 周每周约增加.妊娠 周每周约增加.妊娠 周羊水量约为.妊娠 周羊水量约为.妊娠 周羊水量达高峰为 .羊水量是通过一系列复杂且动态的途径影响液体进出羊膜腔而形成的最终结果但其具体调节机制尚不清楚 在生理条件下羊水的产生和清除呈动态平衡该过程中任何一个环节受到干扰均可导致羊水量异常即羊水过少和羊水过多 妊娠期间羊水量 称为羊水过多羊水量 脐静脉血血糖 脐动脉血血糖 母体静脉血和脐静脉血之间的血糖水平梯度表明母体高血糖可导致胎儿高血糖 另有动物研究发现母羊高血糖诱导的胎羊高血糖会影响胎羊的肾功能引起胎羊的尿糖、渗透性利尿和利钠等母体血糖水平会对胎儿尿量产生影响但母体血糖水平在一定范围内呈动态变化其中影响胎儿尿量的主要因素是母体的基础血糖水平 等比较 患者和糖耐量正常妊娠者早餐前后 胎儿每小时产尿率的变化结果显示空腹状态下 组胎儿每小时产尿率明显高于糖耐量正常组受到母体进食的影响 组和糖耐量正常组餐后 内胎儿每小时产尿率均增加但两组胎儿每小时产尿率比较差异无统计学意义故认为虽然餐后母体血糖水平显著升高但餐后胎儿每小时产尿率的增加与母体餐后血糖水平及母体餐后血糖水平的升高均无关表明影响 患者羊水量的主要因素是其基础血糖水平而不是餐后短暂性高血糖 患者的胎儿处于由高血糖、高胰岛素血症导致的慢性高代谢状态即使母体处于禁食状态下其产生的代谢水较正常胎儿可能更多 此外羊水过多与糖化血红蛋白()水平升高密切相关的研究结果进一步支持了这一理论 羊水过多与血糖控制不良有关母体的 水平大于.更容易造成围生期不良结局(羊水过多、巨大儿等)等采用回顾性研究分析 例孕前确诊糖尿病的单胎妊娠孕妇其中 例产前诊断为羊水过多羊水过多 患者整个妊娠期的 水平高于羊水量正常 患者且该差异在妊娠前和妊娠晚期更为显著而除了 水平外并没有发现可以解释发生羊水过多的且两组间存在显著差异的其他指标 患者的胎儿因长期与母体进行物质交换而无法避免地受到母体高血糖的影响长期处于高血糖、高胰岛素血症导致的慢性高代谢状态中导致胎儿血糖水平和肾功能受到影响而出现多尿、尿量异常等症状导致羊水增加从而发生羊水过多.巨大儿多尿与羊水过多羊水量可能与胎儿体质量相关 患者长期的高血糖使其胎儿长期处于母体高血糖所致的胎儿高血糖和高胰岛素血症环境中促进蛋白、脂肪合成并抑制脂解作用导致胎儿身体各器官过度发育最终导致巨大儿 巨大儿心排血量、血容量以及肾小球滤过率增加导致其尿量相应增加从而导致羊水过多 患者所孕胎儿的巨大儿发生率是非 患者的 倍以上 羊水过多与巨大儿相关且最常见于 患者研究显示.的宫内生长迟缓与羊水量过少相关表明羊水量与胎儿体质量呈正相关 等对 例(包括羊水量正常 例羊水过多 例)高危产妇进行回顾性研究结果显示巨大儿总发生率为.其中羊水量正常者所孕胎儿的巨大儿发生率为.羊水过多者所孕胎儿的巨大儿发生率为.表明羊水过多者所孕胎儿的巨大儿发生率明显高于羊水量正常者羊水过多可作为 患者并发巨大儿的良好预测因素 等纳入 例 孕妇的超声参数(胎儿腹围和双顶径)以研究巨大儿和 的相关性结果有 例孕妇的胎儿被诊断为巨大儿合并巨大儿 患者妊娠 周的羊水过多发生率显著增加在妊娠的最后 个月特别是妊娠 周后巨大儿的腹围显著增加而双顶径仅略有增加 因此建议 患者在妊娠中期进行超声波筛查若提示羊水过多则巨大儿的发生风险为.胎儿畸形与羊水过多 除特发性羊水过多外胎儿畸形也是羊水过多的常见病因之一 有研究表明羊水过多与胎儿中枢神经系统异常、胎儿脑膜分泌过多液体以及胎儿羊水吞咽量减少导致羊水长期积累并超过正常容量有关 与正常妊娠者相比 患者所孕胎儿的先天性畸形发病率更高且更容易出现羊水过多异常高血糖是一种已知的人类致畸原胎儿畸形的发生风险与妊娠早期的 呈正相关大多数情况下 患者的 水平高于正常妊娠者导致其所孕胎儿更容易出现畸形 另有报道指出妊娠早期正常 水平 患者出现胎儿畸形的比例是正常妊娠者的 倍 基于人群的研究报道 患者胎儿先天性畸形的发病率为.孕前血糖未达标而意外受孕 患者妊娠 个月内的高血糖可能导致糖尿病胚胎病使胎儿医学综述 年 月第 卷第 期 发生一系列的先天性畸形(无脑儿、小头畸形、先天性心脏病和尾骨退化异常等)因此 患者所孕胎儿的先天性畸形发生率高于普通人群 另有研究显示羊水过多与先天性畸形的风险增加有关 等对 例妊娠合并羊水过多病例的研究发现其中 例()合并 且 例()合并羊水过多者存在胎儿畸形以上胎儿畸形发生率与胎儿畸形总发生率()相似表明妊娠早期血糖水平过高会增加先天性畸形发生率但是有些研究对上述理论提出了质疑 等的回顾性研究发现单胎妊娠 患者的胎儿先天性畸形发生率为.其中羊水过多组胎儿出生时重大先天性畸形的发生率高于羊水量正常组(.比.)且两组最常见的畸形均为心血管畸形和肌肉骨骼畸形其畸形类型与糖尿病胚胎病的畸形类型一致但不存在与羊水过多明显相关的畸形如梗阻性胃肠畸形或开放性神经管缺陷故推测先天性畸形与孕前和妊娠早期血糖控制不良有关而与羊水过多的相关性较小 综上虽然 患者尤其是 合并羊水过多者所孕胎儿的畸形发生风险明显高于正常妊娠者胎儿且胎儿畸形被认为是导致 合并羊水过多的重要原因之一但仍有部分研究不赞同这一观点 因此胎儿畸形引发 妇女羊水过多的可能机制还有待进一步研究.表达失调与羊水过多 是一类膜水通道目前在人类中已鉴定出 种在不同器官中广泛分布的 亚型其主要功能是促进水通过细胞膜的被动运输以响应渗透梯度 人体的 可被分为 个亚组:“经典”由、和 组成它们只对水具有选择性“水甘油通道蛋白”由、和 组成可渗透水、尿素和甘油“超”由 和 组成定位于细胞质其渗透性尚未完全确定 已有研究证实 在胎盘和妊娠期子宫中表达在目前已知的 个哺乳动物 基因中已知 种(、和)在人类胎膜中表达每种 的功能不同在运输中发挥不同的特定作用、和 的信使()和蛋白在正常妊娠者整个妊娠期胎膜上均有表达且细胞内有 定位而、在胎膜上均无表达 每种 表达模式的时间特异性不同如 在妊娠 和 周显著增加蛋白表达量则在妊娠 和 周出现峰值 主要出现在妊娠 和 周蛋白仅在妊娠 周出现一个单峰在妊娠 周时可检测到 高表达且在妊娠 周出现第二个高峰蛋白的表达则在妊娠 和 周达到峰值 的表达量在妊娠 周达到峰值蛋白的表达水平在妊娠期却没有明显的模式变化 表达水平在妊娠 周最高而蛋白表达水平在足月时最高 的表达会受到环境影响 有研究报道 患者胎膜上 和 的表达明显低于正常育龄期女性 高胰岛素环境会抑制这两种蛋白的转录表达且随着作用时间的延长和胰岛素含量的提高其抑制作用会更明显这种效应在与高胰岛素血症相关的 型糖尿病或 中尤其明显 因此高胰岛素的作用可抑制羊膜中水甘油通道蛋白的表达从而导致羊水的保留这种作用与胎儿多尿共同导致了羊水过多的发生 的表达参与了整个妊娠期羊水稳态的调节其异常表达可能发生在妊娠期的任何阶段最终导致产科病理如羊水过多或羊水过少 小 结 患者发生羊水过多可能由母体长期高血糖引起母体高血糖导致胎儿高血糖和渗透性利尿进而导致胎儿多尿而胎儿尿液是妊娠中晚期羊水的主要来源可引起羊水过多而 患者空腹状态下胎儿产尿量增加也是羊水过多的原因之一 此外羊水过多还与母体血糖控制不良、母体基础血糖水平较高有关母体长期的高血糖环境更易造成母婴的不良结局如巨大儿、胎儿畸形这也促使羊水过多高发两者互为因果 母体高血糖所引起的胰岛素异常可能造成负责调节整个妊娠期羊水稳态的 表达异常进一步导致羊水过多这些可能的机制相互交织但其具体作用机制仍有待进一步研究确认参考文献 .:.():.中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会等.妊娠期高血糖诊治指南()第一部分.中华妇产科杂志():.医学综述 年 月第 卷第 期 :.():.():.:.():.():.:.()():.():.():.()():.():.():.查红英袁庆新.妊娠期糖尿病母体胎盘激素和能量代谢改变的研究进展.实用妇产科杂志():.():.():.():.:.():.():.:.():.:?.():.:.:.():.():.:.()():.:.():.黄俊巧李映桃刘梦玥等.年中国妊娠期高血糖诊治指南与美国糖尿病学会妊娠合并糖尿病诊治指南比较.国际妇产科学杂志():.:.():.:.():.:.():.():.:.():.():.():.():.:.():.收稿日期:修回日期:编辑:李瑾医学综述 年 月第 卷第 期