全流程干预对脑外科手术重症患者住院期间下肢深静脉血栓的预防价值.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024全流程干预对脑外科手术重症患者住院期间下肢深静脉血栓的预防价值万志慧1，许彬1，张婷1，岳震1，李征21 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）神经外科ICU，江苏 南京 2100002 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）神经外科脑血管介入组，江苏 南京 210000摘要：目的 探讨全流程干预对脑外科手术重症患者住院期间下肢深静脉血栓（DVT）的预防价值。方法 收集2021年1月至2022年12月于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）住院并接受手术治疗的146例脑外科手术重症患者的临床资料，并根据住院期间是否接受了预防下肢DVT的全流程干预措施将患者分为干预组（n=69）和对照组（n=77）。主要观察终点为住院期间患者下肢DVT的发生率，次要终点为患者脑外科专科信息以及住院期间的D-二聚体水平、并发症发生率、病死率和国际标准化比值。结果 两组患者疾病类型、清醒的比例和接受开颅手术的比例比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。干预组患者术中发生低体温的比例低于对照组患者，术后使用低分子量肝素的比例高于对照组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。住院期间，干预组患者下肢DVT的发生率、D-二聚体水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。两组患者住院期间并发症的发生率、病死率和国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。结论 全流程干预可明显降低脑外科手术重症患者住院期间下肢DVT的发生率，同时没有增加住院期间并发症的发生率和病死率。关键词：全流程干预；脑外科；重症；深静脉血栓；预防中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.22Value of whole process intervention in the prevention of lower extremity deep vein thrombosis in severe patients undergoing brain surgery during hospitalizationWan Zhihui1,Xu Bin1,Zhang Ting1,Yue Zhen1,Li Zheng21 Neurosurgery ICU,the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University(Jiangsu Province Hospital),Nanjing 210000,Jiangsu,China2 Neurosurgical Cerebrovascular Intervention Group,the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University(Jiangsu Province Hospital),Nanjing 210000,Jiangsu,ChinaAbstract：Objective To analyze the value of whole process intervention in the prevention of lower extremity deep vein thrombosis(DVT)in severe patients undergoing brain surgery during hospitalization.Method The clinical data of 146 patients of severe patients undergoing brain surgery who were hospitalized and received surgical treatment in the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University(Jiangsu Province Hospital)from January 2021 to December 2022 were collected.According to whether they received the whole process intervention aimed at preventing lower extremity DVT,the patients were divided into the intervention group of 69 cases and the control group of 77 基金项目 基金项目 2023年江苏省研究型医院学会脑血管病血流动力学专项科研基金项目（JY202302）作者简介作者简介万志慧，主要从事神经外科重症监护工作，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）通信作者通信作者李征（Li Zheng，corresponding author），主治医师，E-mail： 临床研究 229Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024脑外伤、自发性脑出血、大面积缺血性脑卒中以及脑部肿瘤患者均属于重症患者，通常需要进行手术治疗，手术类型包括开颅手术和微创手术，无论采取何种手术方式，大部分患者术后均需要在重症监护室观察一段时间1-2。在重症监护期间，患者一般均需要卧床休息，特别是部分神志不清的患者。由于重症监护的需要，以及部分患者发生肢体功能障碍甚至丧失，同时存在强烈的应激反应，部分患者合并感染、高血压和糖尿病等慢性疾病，导致形成深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的风险增加3-5。有研究显示，脑外伤患者在入住重症监护室后的7天内发生下肢DVT的概率高达28.4%（48/169）6。下肢DVT形成后的危害主要分为两大类：一类是导致血栓所在静脉处的血液回流障碍，继而该处静脉所分布区域的静脉压力增高，导致局部水肿，进而引发相应的临床表现，如沉重、疼痛、皮肤色素沉着、破溃经久不愈等7-8；另一类是血栓松动后会随着血液回流至右心房、右心室，最终进入肺动脉，导致急性肺栓塞，后者可表现为胸痛、呼吸困难、咯血等症状，甚至呼吸衰竭、死亡9-10。因此，对重症患者进行下肢DVT的预防具有重要的临床意义，特别是脑外科手术后重症患者常合并肢体功能障碍或意识障碍，更易形成下肢DVT。目前，针对下肢DVT的预防策略主要包括以下3种：第一种是物理机械性预防，包括对下肢软组织进行间断气压治疗、穿戴弹力袜、抬高下肢、进行踝泵运动以及下肢的主动或被动运动等11-12；第二种是药物预防，药物包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素、利伐沙班等13-15；第三种是避免或减弱某些与下肢DVT发生相关的危险因素，如缩短患者卧床时间、降低全身麻醉的使用率等16-17。然而，由于不同患者的病情不同，因此难以对所有患者发生的下肢DVT仅采用一种预防策略。南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）在临床中采取了全流程干预的预防方法，即通过最初的风险评估、住院期间多个环节的干预，从而降低了下肢DVT形成的风险，取得了较好的临床效果。本研究探讨了全流程干预对脑外科手术重症患者住院期间下肢DVT的预防价值，旨在为临床积极预防下肢DVT的形成提供新的思路与方法，从而降低不良事件的发生率，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2021年1月至2022年12月于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）住院并接受手术治疗的脑外科手术重症患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄在18岁以上；（2）发病前无肢体偏瘫或长期卧床；（3）入院时明确无下肢DVT；（4）术后生存时间 3 d。排除标准：（1）非原发脑部肿瘤；（2）合并凝血功能障碍；（3）合并脊柱或下肢创伤；（4）发生静脉导管相关血栓；（5）临床资料不完整。根据纳入和排除标准，最终共纳入146例脑外科手术重症患者，根据住院期间是否接受了预防下肢DVT的全流程干预措施分为干预组（n=69）和对照组（n=77）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况、饮酒情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P 0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1.2 干预方法对照组在住院期间给予脑外科重症患者常规干预，包括心电监护、气垫床预防压力性损伤、定时翻身拍背、抗感染、减轻脑水肿及营养脑神经等干预措施。低分子量肝素的使用与否由经管医师决定。cases.The primary endpoint of this study was the incidence of lower extremity DVT during hospitalization,while secondary endpoints were the brain surgery specialty information,D-dimer level,incidence of complications,mortality rate and international normalized ratio during hospitalization.Result There were no statistically significant differences between the two groups of patients in terms of disease type,proportion of conscious patients,and proportion of patients undergoing craniotomy surgery(P0.05).The proportion of patients in the intervention group who experienced hypothermia during surgery was lower than that in the control group,and the proportion of postoperative use of low molecular weight heparin was higher than that in the control group,all the differences above were statistically significant(P0.05).During the hospitalization,the incidence rate of lower extremity DVT and D-dimer level in the intervention group were lower than those in the control group,and the difference were statistically significant(P0.05).Conclusion Whole process intervention can significantly reduce the incidence of lower extremity DVT during hospitalization in severe patients undergoing brain surgery,without increasing the incidence of complications and mortality during hospitalization.Key words:whole process intervention;brain surgery;severe illness;deep vein thrombosis;prevention230血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期干预组在常规干预的基础上从患者入院时直至出院时进行全流程干预，包括入院时进行DVT形成风险的评估、住院期间采用多种策略进行下肢DVT的预防以及出院前进行下肢DVT的筛查。具体措施如下：入院时，采用Caprini血栓风险评估量表18对患者发生下肢DVT的风险进行评估，根据具体病情采取一定的措施预防下肢DVT，包括适度抬高下肢（合并心功能不全者不适用）；陪护人员对下肢不能活动的患者定时按摩下肢肌肉、被动活动下肢；下肢可活动的患者则自行进行定时的踝泵运动；高危患者需穿戴弹力袜并进行间歇性充气加压治疗。手术过程中，手术医师与护士密切配合，尽量缩短手术时间，并给予保暖措施，降低术中发生低体温的风险。术后根据出血风险的评估结果，对术后出血风险较低的患者皮下注射低分子量肝素5000 U，每日1次，直至出院。1.3 下肢 DVT 的诊断所有患者于出院之前均检测了血清D-二聚体水平。若D-二聚体水平升高（超过500 g/L），则提示可能存在血栓，则进一步进行下肢深静脉超声检查，若存在DVT的超声表现，则诊断为下肢DVT。1.4 观察指标主要观察终点为住院期间患者下肢DVT的发生率，次要终点为两组患者脑外科专科信息以及住院期间的D-二聚体水平、并发症发生率、病死率和国际标准化比值。1.5 统计学方法应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料经过正态齐性检验均符合正态分布，以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 脑外科专科信息的比较两组患者疾病类型、清醒的比例和接受开颅手术的比例比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。干预组患者术中发生低体温的比例低于对照组患者，术后使用低分子量肝素的比例高于对照组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。（表2）表2 两组患者脑外科专科信息的比较n（%）指标干预组（n=69）对照组（n=77）2值P值疾病类型1.077 0.783脑外伤31（44.9）32（41.6）自发性脑出血23（33.3）31（40.3）缺血性脑卒中11（15.9）9（11.7）肿瘤4（5.8）5（6.5）清醒29（42.0）36（46.8）0.329 0.566开颅手术47（68.1）43（55.8）2.318 0.128术中低体温10（14.5）22（28.6）4.215 0.040术后使用低分子量肝素13（18.8）5（6.5）5.133 0.0232.2 住院期间结局的比较住院期间共18例患者发生下肢DVT。干预组下肢DVT发生率、D-二聚体水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。两组患者住院期间并发症发生率、病死率和国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。（表3）表1 两组患者的临床特征临床特征干预组（n=69）对照组（n=77）年龄（岁，xs）58.68.957.89.2性别n（%）男性52（75.4）53（68.8）女性17（24.6）24（31.2）吸烟n（%）是21（30.4）19（24.7）否48（69.6）58（75.3）饮酒n（%）是24（34.8）22（28.6）否45（65.2）55（71.4）高血压n（%）有10（14.5）6（7.8）无59（85.5）71（92.2）糖尿病n（%）有4（5.8）7（9.1）无65（94.2）70（90.9）高脂血症n（%）有17（24.6）14（18.2）无52（75.4）63（81.8）体重指数（kg/m2，xs）24.83.424.33.2收缩压（mmHg，xs）139.19.7137.89.1血糖（mmol/L，xs）6.30.6 6.40.7总胆固醇（mmol/L，xs）5.80.7 5.70.5甘油三酯（mmol/L，xs）2.10.4 2.20.4谷丙转氨酶（U/L，xs）20.53.621.23.1肌酐（mol/L，xs）81.67.979.57.4白细胞计数（109/L，xs）8.41.5 8.81.6血红蛋白（g/L，xs）149.76.8151.37.2血小板计数（109/L，xs）214.023.2210.921.8国际标准化比值（xs）1.20.3 1.30.3D-二聚体（g/L）103.819.3101.518.7注：1 mmHg=0.133 kPa231Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024表3 两组患者住院期间结局的比较指标干预组（n=69）对照组（n=77）2/t值P值下肢DVTn（%）2（2.9）16（20.8）10.764 0.001并发症n（%）10（14.5）12（15.6）0.0340.854死亡n（%）6（8.7）8（10.4）0.1200.729D-二聚体（g/L，xs）417.839.9 501.353.8 10.550 0.01国际标准化比值（xs）1.30.3 1.30.30.5720.5683 讨论脑外科手术后重症患者下肢DVT发生率通常较高，进而可能会增加患者预后不良的风险19。由于下肢DVT形成的危险因素较多，形成机制各异，每个患者可能同时具有多个可以干预的环节，从而协同降低下肢DVT形成的风险，因此，医院采用全流程干预的策略，对同例患者在不同环节采取了多种预防措施。本研究结果显示，通过全流程干预，脑外科手术后重症患者发生下肢DVT的风险明显降低，同时没有增加住院期间的并发症，没有对患者的凝血功能产生明显的影响，也没有降低或增加住院期间的死亡风险。本研究中的患者经入院Caprini风险评估证实均为下肢DVT中高危患者，而下肢DVT中高危患者均应接受相应的预防，其中，中危患者采用药物或物理进行预防，高危患者采用药物进行预防20。在临床实践中，可自患者入院时就开始进行预防，不限于何种策略。由于术后重症患者均需卧床休息，本研究则针对性给予了抬高下肢、按摩下肢、做踝泵运动、穿弹力袜或间歇气压等预防措施，以促进下肢血液流动。既往有研究提示，全身麻醉可能会增加患者术后发生下肢DVT的风险17，但由于干预组患者在手术期间均采用了全身麻醉的方式，因此，在麻醉方面无法进行干预，但通过充分的术前准备和术中配合尽可能地在保证手术顺利进行和成功的前提下缩短手术时间。有研究发现，手术时间与重症患者术后发生下肢DVT的风险有关，手术时间越长，患者术后发生下肢DVT的风险越大21-22。另外，本研究对患者在术中尽可能地进行保暖，减少术中低体温的发生。既往亦有研究发现，低体温可能会增加患者术后发生下肢DVT的风险23。本研究发现，通过积极干预，与对照组患者相比，干预组患者术中低体温的发生率有所降低。由于本研究中的患者均进行了脑部手术，但由于部分患者是脑部创伤或脑出血患者，使用低分子量肝素等抗栓药物而致出血的风险较大，因此，没有对每例患者进行抗栓药物治疗，经过仔细评估后，部分患者使用了低分子量肝素进行治疗；另外，干预组患者的低分子量肝素使用率高于对照组患者，这也有助于降低术后住院期间下肢DVT的发生风险。本研究中，全流程干预的核心在于对患者从住院到出院的全程均给予了适当的干预：首先是入院时对下肢DVT发生风险的评估，其次是在住院期间给予全程的物理预防结合药物预防，以及避免和减少下肢DVT相关的危险因素，最后是出院之前针对下肢DVT的筛查。总之，通过风险评估明确应当采取的预防措施和强度，通过全程的预防最大限度地降低下肢DVT的发生风险，最后对发生下肢DVT的患者做到及时发现。上述全流程干预措施的实施不仅降低了下肢DVT的发生率，还避免了出院时DVT的漏诊。本研究也存在一些不足之处：第一，本研究属于回顾性研究，无法做到随机化，故可能存在主观偏倚，影响最终的统计结果；第二，本研究的样本量较小，结果的可靠性可能会受到一定的影响；第三，本研究主要定性呈现了全流程干预的措施，并没有具体量化每个干预措施的时间与强度。未来有必要开展进一步的随机对照研究，并量化干预措施，从而使研究结果更加可靠。综上所述，全流程干预措施可明显降低脑外科手术重症患者住院期间下肢DVT的发生风险，并且具有较高的安全性，值得临床推广。参考文献1 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