全身性与腹腔内联合双向化疗在进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移中的应用效果及生存获益分析.pdf

82 消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期J Dig Oncol(Electronic Version).March 2024.Vol 16.No.I 全身性与腹腔内联合双向化疗在进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移中的应用效果及生存获益分析梁松，江频，王传军，梁永康，张同方，鲁修明，李小祺安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院）普通外科，安徽六安237000【摘要】目的分析全身性与腹腔内联合双向化疗在进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移中的应用效果及生存获益情况。方法回顾性选取2018年1月至2020年12月安徽医科大学附属六安医院收治的106例进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的临床资料，根据化疗方式的不同进行分组，接受腹腔内联合双向化疗的57例患者纳入观察组，接受全身性化疗的49例患者纳入对照组。比较两组患者腹膜癌指数(peritonealcancer index,PCI)评分、毒副反应、生店质量及生存获益情况。结果化疗后，观察组PCI评分低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)；观察组化疗后症状、躯体和情绪功能、整体生活质量和单项测量项目评分均高于对照组(P0.05)；观察组2年生存率(38.60%）高于对照组(18.37%），差异有统计学意义(P0.05)；观察组中位无复发生存时间为15个月，对照组为8个月，差异有统计学意义(P0.05)。结论相比于全身性化疗，将腹腔内联合双向化疗应用于进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移的治疗中，可提高生存率和生活质量，延长无复发生存时问，未明显增加毒副反应。【关键词】腹腔；双向化疗；进展期胃癌；腹膜复发转移；生存情况Application effect and survival benefit intraperitoneal combined bidirectional of systemic and chemotherapy in peritoneal recurrence and metastasis in patients with advanced gastric cancer after radical operation Liang Song,Jiang Pin*,Wang Chuanjun,Liang Yongkang,Zhang Tongfang,Lu Xiuming,Li Xi(1(Jqi Department of General Surgery,Luan Hospital of Anhui Medical University(Luan Peoples Hospital),Luan 237000,Anhui,China Corresponding皿thor:Jiang Pin,E-mail: Abstract Objective To analyze the application effect and survival benefit of systemic and intraperitoneal combined bidirectional chemotherapy in peritoneal recurrence and metastasis in patients with advanced gastric cancer after radical operation.Method The clinical data of 106 patients who had peritoneal recurrence and metastasis after radical gastrectomy for advanced gastric cancer and were admitted to the Luan Hospital of Anhui Medical University from January 2018 to December 2020 were analyzed retrospectively.Among the patients enrolled,57 patients underwent intraperitoneal combined bidirectional chemotherapy(observation group)and 49 patients underwent systemic chemotherapy(control group).The peritoneal cancer index(PCI)score,toxicities,quality of life and survival benefit were compared between the 2 groups.Result After treatment,PCI score of the observation group was lower than that of the control group(P0.05).After treatment,the scores for symptoms,physical and emotional function,overall quality of life and each 基金项目：2021年安徽医科大学校科研基金立项资助项目(2021xkj101)通信作者：江频，E-mail:-i;仑著消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期J Dig Oncol(Electronic Version).March 2024.Vol 16.No.I 83 measurement score of the observation group were higher than those of the control group(P0.05).The 2-year survival rate in the observation group(38.60%)was higher than that in the control group(18.37%)(P0.05).The median recurrence-free survival time of the observation group and the control group was 15 months and 8 months,respectively,with a statistically significant difference(P 0.05).C.onclusion Compared with systemic chemotherapy,intraperitoneal combined bidirectional chemotherapy can improve survival rate and quality of life,and prolong recurrence-free survival time of patients with peritoneal recurrence and metastasis after radical operation for advanced gastric cancer,without significantly increasing toxicities.Abdominalcavity;Bidirectional chemotherapy;Advanced gastric cancer;Peritoneal recurrence and metastasis;Survival status 胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，胃癌发病率及死亡率均居千前5位I。在中国，胃癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤前3位2J,严重威胁公众生命健康。胃癌早期症状不明显，具有一定隐匿性，当患者自觉不适而就诊时，大多已处千进展期。进展期胃癌患者大多伴有食欲缺乏、腹痛、消化不良等症状，部分患者还出现吞咽困难。进展期胃癌患者在接受根治术后，其腹膜复发转移率仍较高，导致患者死亡率上升3气因此，针对进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移采取积极有效的治疗措施，有利千改善患者预后，提升生存质量。以往临床上，对千胃癌复发转移患者主要采用姑息性全身化疗方式，尚未达到理想效果，2年生存率偏低且不良反应较多5-6。Martin等7提出，将双向化疗应用千胃癌腹膜转移患者可取得较好疗效。但在进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移的治疗中，腹腔内联合双向化疗的应用效果及对生存情况的影响尚不确定。本研究旨在分析全身性与腹腔内联合双向化疗在进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移中的应用效果及生存获益情况，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性选取2018年1月至2020年12月安徽医科大学附属六安医院收治的106例进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的临床资料，根据化疗方式的不同进行分组，接受腹腔内联合双向化疗的57例患者纳入观察组，接受全身性化疗的49例患者纳入对照组。研究经本院医学伦理委员会批准（伦审批号：L2017-032)。纳入标准：CD曾接受胃癌D2根治术，术前未发现远处转移病灶；术后经计算机断层扫描(computedtomography,CT)/正电子发射断层扫描(positronemission tomography,PET)-CT或剖腹探查或腹腔镜探查，确诊存在腹膜转移；年龄1880岁；美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)活动状态评分2分；心、肝、肾及骨髓功能良好，可耐受化疗；至少完成6个化疗周期。排除标准：(!)同时合并有其他恶性肿瘤或严重免疫系统疾病；除腹膜转移外，出现其他远处转移灶，如肺转移、肝转移及腹膜后淋巴结转移等；对研究中使用药物过敏；未完成6个化疗周期；病历资料缺失。1.2 化疗方法1.2.1 对照组患者行全身性化疗方案，具体如下：使用紫杉醇(paclitaxel,PTX)联合替吉奥(S-1)进行化疗，第1天和第8天，予以PTX静脉滴注，使用剂量为135 mg/m2；第114天，分别于早、晚餐30min后予以S-1口服，S-1使用剂批为80mg/m气停药7d,连续21d为1个化疗周期。共完成6个化疗周期。1.2.2 观察组患者行腹腔内联合双向化疗方案，具体如下：将腹腔化疗泵詈千下腹部皮下，通常优先选择右下腹，将导管置千盆底。在腹腔镜探查后次8开始第1次化疗，若患者出现肠梗阻则需先行肠切除及肠造口手术，并千术后1个月再开始化疗。分别千化疗第1天和第8天，先常规使用西咪替丁、地塞米松等药物进行预处理，然后通过腹腔化疗泵将PTX输注至腹腔内（使用剂晕为20mg/m2，将其溶千1000ml的0.9氯化钠溶液中，输注时间在1 h以上），同时予以PTX静脉滴注（使用剂鼠为50 mg/m2,将其溶于500 ml的0.9氯化钠溶液中，输注时间在1h以上）。另外，第114天予以S-1口服，S-1使用剂量、服药方法及时间与对照组相同；停药7d，连续21 d为1个化疗周期。共完成6个化疗周期。84 消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期J Dig Oncol(Electronic Version).March 2024.Vol 16.No.I 1.3 观察指标(1)临床效果：分别千化疗前和6个化疗周期后，参考腹膜癌指数(peritonealcancer index,PC I)评分对两组患者进行临床效果评估，具体如下。PCI评分将全腹部分为13个解剖区域，若每个区域均无种植病灶，则记为0分；若种植病灶直径0.5 cm，则记为1分；若种植病灶直径为0.55.0cm,则记为2分；若种植病灶直径5.0cm,则记为3分；若出现肿瘤结节融合呈片状分布，或直接与脏器融合，则记为3分。将各区域评分相加得到PCI总分，总分范围039分。(2)毒副反应：记录患者在6个化疗周期后出现的毒副反应，主要包括白细胞(whiteblood cell,WBC)计数减少、恶心呕吐、腹泻及口腔溃疡等，根据抗癌药物毒性反应标准(WHO版）分为ON级，按照患者毒副反应程度进行分级8。(3)生活质最：在化疗前及6个化疗周期后，对两组患者生活质最进行评估，使用工具为欧洲癌症研究治疗组织(EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)制定的生活质量测定鼠表(qualityof life questionnaire-core 30,QLQ-C30)9。QLQ-C30主要包括4个维度，分别是症状、躯体和情绪功能、整体生活质矗和单项测最项目，共30个条目。其中29、30条目按17分进行评分，其他条目均按14分进行评分。分数与生活质量成正比，即分数越高，生活质批越好。1.4 随访通过电话、门诊复查及再次住院等多种方式进行随访，随访始于化疗开始至随访截止H期，或至患者死亡时间。化疗前、每3个化疗周期后均予以CT为主的影像学检查，同时结合患者临床情况进行评估。随访时间为2年，截至2023年5月31日，或患者死亡时间，统计患者总生存率和无复发生存时间。1.5 统计学方法使用SPSS21.0统计学软件对所得数据进行分析，使用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数土标准差（士s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数或率或百分比（）表示，组间比较采用K检验；等级资料的组间比较采用秩和检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Logrank卡方检验。以P0.05)。见表1。表1接受腹腔内联合双向化疗和接受全身性化疗的进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的一般资料比较临床资料性别例（）男女观察组对照组(n=57)(n=49)36(63.16)30(61.22)21(36.84)19(38.78)劝t值P值0.042 0.838 年龄（云士S，岁）59.72士8.6461.35士9.470.926 0.356 Bomnann分型例(%)0.100 0.752 I II期25(43.86)20(40.82)IIIN期32(56.14)29(59.18)组织学类型例(%)0.145 0.703 低未分化34(59.65)31(63.27)中高分化23(40.35)18(36.73)根治术后出现PD时0.349 0.554 间例（）,s;.6个月30(52.63)17(34.69)6个月27(47.37)32(65.31)术后辅助化疗例(%)0.053 0.818 是36(63.16)32(65.31)否21(36.84)17(34.69)邕PD，疾病进展。2.2 两组患者临床效果比较化疗前，两组患者PCI评分比较，差异无统计学意义(P0.05);6个化疗周期后，两组患者PCI评分较化疗前均下降，且观察组低千对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。表2接受腹腔内联合双向化疗和接受全身性化疗的进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的PCI评分比较（元士S，分）时间观察组对照组(n=57)(n=49)t值P值化疗前15.49士2.3616.18士2.571.440 0.153 6个化疗周期后10.76土3.1513.2虹4.683.3040.001 注：PCI，腹膜癌指数。与同组化疗前比较，P0.05)。见表3。消化肿瘤杂志（电子版）2024年3月第16卷第1期J Dig Oncol(Electronie Version),March 2024,Vol 16,No.l 85 表3接受腹腔内联合双向化疗和接受全身性化疗的进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的毒副反应比较（例）观察组对照组(n=57)(n=49)31/26/0 27122/0 毒副反应自细胞计数减少(O级III级III级W级）恶心呕吐(O级III级III级N级）腹泻(O级III级III级W级）脱发(O级III级III级W级）48/9/0 50/6/1 52/5/0 37/11/1 41/8/0 42/7/0 Z值0.013 1.337 0.306 0.792 P值0.941 0.374 18.37%。观察组2年总生存率(38.60%）高于对照组(18.37%），差异有统计学意义(Log-rankx2=5.211,P=0.022)，见图lA。观察组中位无复发生存时间为15个月，对照组为8个月，差异有统计学意义(Log-rankx2=4.916,P=0.027)，见图1B。0.248 0.582(次)褂比划鸡100 80 60 40 20。观察组(n=57)-对照组(n=49)4 L L I,_.A A A _._._ l.,L._ 5 A 2.4 两组患者QLQ-C30评分比较化疗前，两组患者症状、躯体和情绪功能、整体生活质最和单项测最项目评分差异无统计学意义(P0.05);6个化疗周期后，观察组症状、躯体和情绪功能、整体生活质量和单项测量项目评分均高千对照组(P0.05)。见表4。项目表4接受腹腔内联合双向化疗和接受全身性化疗的进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的QLQ-C30评分比较（丘土S，分）观察组对照组(n=57)(n=49)20 25 t值P值100。2(次)褂比如拟厥求80 60 10 生存时间15（月）40 观察组(n=57)对照组(n=49),.4.T 1.|_,_.、_._._ _,._._-_,。5 10 15 20 无复发生存时间（月）B 25 症状评分化疗前13.9位4.5814.25丑730.320 0.750 6个化疗周期后21.74士5.3818.2扛4.953.4740.001 躯体和情绪功能评分化疗前30.77士5.4931.28还640.471 0.639 6个化疗周期后42.35 士6.1938.76士5.423.1520.002 整体生活质量评分化疗前6个化疗周期后单项测量项目评分化疗前12.85士3.4713.06士3.590.306 0.760 6个化疗周期后19.2缸4.5316.75丑823.0550.003 注：QLQ-C30，生活质量测定址表。与同组化疗前比较，P0.05。5.13土1.165.06士1.120.315 0.754 10.16士2.358.73士1.943.3820.001 2.5 两组患者生存情况比较截至2023年5月31日，比较两组患者生存情况。观察组存活22例，死亡35例，总生存率38.60%；对照组存活9例，死亡40例，总生存率图1接受腹腔内联合双向化疗和接受全身性化疗的进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的生存曲线比较注：A,2年总生存曲线；B，尤复发生存曲线。3 讨论胃癌发病机制目前尚未完全阐明，大多认为与遗传、环境、饮食等因素密切相关10。Smyth等11 l 指出，幽门螺杆菌感染引起的炎症也可导致胃癌。目前中国对胃癌的手术治疗方式以D2根治术为主，但行D2根治术后出现腹膜转移的复发患者高达45%，而腹膜转移可增加死亡风险12。对于合并有腹膜转移的胃癌患者，治疗目的在于减轻痛苦、改善生活质量及延长生存时间1芞姬忠贺等14提出使用肿瘤细胞减灭术与腹腔热灌注化疗结合的治疗方式，可延长部分患者生存时间，但仅限于筛选后患者，尚未达到理想效果。且由千人体本身存在血浆腹膜屏障，采取全身性化疗方案时化疗药物86 消化肿瘤杂志电子版2024年3月第16卷第1期J Di Oncol Electronie Version March 2024 Vol 16 No.l 难以进入腹膜组织中并作用千转移病灶，故化疗效果欠佳。宋庆志等15认为，进展期胃癌患者在D2根治术前行新辅助化疗可有效降低术后近期并发症发生风险，但是否有助千抑制癌细胞腹膜转移仍待进一步证实。因此，需针对腹膜转移病灶采取有效的治疗方式以改善患者预后。腹腔内联合双向化疗通过腹腔镜可将化疗药物直接注入腹腔内，腹膜及转移灶均可浸泡千药液中，药物可直接作用千腹膜及转移灶。另外，由千血浆腹膜屏障的作用，药物可长时间停留千腹腔内，减缓进入血液的速度，避免增加毒副反应。腹腔内联合双向化疗可使腹腔内化疗药物保持较高浓度，同时直接与转移灶接触，尽可能杀灭肿瘤细胞，囚此，化疗效果良好。本研究结果发现，治疗后，两组患者PCI评分较治疗前均下降，且观察组低千对照组，差异有统计学意义(P0.05)，提示在进展期胃癌根治术后腹膜复发转移患者的治疗中，腹腔内联合双向化疗并未明显增加毒副反应。刘新德等17指出，结肠癌术中通过腹腔灌注使用雷替曲塞进行化疗不仅无明显毒副反应，还可有效预防术后复发，降低术后18个月复发转移率。另外，本研究观察组治疗后症状、躯体和情绪功能、整体生活质散和单项测量项目评分均高千对照组(P0.05)，表明使用腹腔内联合双向化疗方案有利千改善患者生活质量，与王东琴等18的研究结论类似。在本研究中，随访2年，观察组存活22例，死亡35例，总生存率38.60%；对照组存活9例，死亡40例，总生存率18.37%，观察组2年总生存率高千对照组，差异有统计学意义(P0.05)。另外，观察组中位无复发生存时间为15个月，对照组为8个月，差异有统计学意义(P0.05)。上述结果说明将腹腔内联合双向化疗应用于进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移的治疗中，可提高其存活率、延长无复发生存时间。与之类似，严超等19将腹腔内联合全身双向化疗应用千胃癌术后腹膜复发转移患者后发现，该治疗方案不仅可有效提高临床疗效、延长患者生存时间，还能明显减少毒副反应。综上所述，与全身性化疗相比，将腹腔内联合双向化疗应用千进展期胃癌患者根治术后腹膜复发转移的治疗中，可提高生存率和生活质量，延长无复发生存时间，未明显增加毒副反应。但本研究随访期仅2年，两组除了化疗方式以外，具体化疗用药有一定区别，可能导致结果偏倚，相关结论有待进一步证实。参考文献 1 THRIFT AP,WENKER TN,EI-SERAG HB.Global 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