基于循证药学的AMS模式在临床药品合理使用中的应用及效果分析.pdf

医院管理论坛|2 0 2 4年 3月 第 4 1卷 第 3期|6 3药品管理基于循证药学的 AMS 模式在临床药品合理使用中的应用及效果分析ApplicationandEffectAnalysisofAMSModelBasedonEvidence-BasedPharmacyinRationalUseofClinicalDrugs 许晓辰XU Xiao-chen 潘慧斌PAN Hui-bin摘要 Abstract 目的 探讨基于循证药学的抗菌药物科学化管理(AMS)模式在临床药品合理使用中的应用及效果。方法 收集基于循证药学的 AMS 模式实施前的 2021 年与实施后的 2022 年医院相关临床资料。比较实施前后临床药物管理指标、抗菌药物不合理使用以及抗菌药物使用强度。结果2021 年门诊、急诊、住院患者抗菌药使用占比、住院患者感染发生占比以及单次住院抗菌药使用费用明显高于 2022 年，差异有统计学意义(p0.05)。2021 年不合理使用处方数、用药剂量不合适数、联合用药不合适数高于 2022 年，差异有统计学意义(p0.05)。2022 年抗菌药物使用强度相较于 2021 年下降了 23.32%。结论 基于循证药学的 AMS 模式能够有效改善抗菌药物使用，促进合理用药。Objective To explore the application and effect of the scientific management of antibacterial drugs(AMS)model based on evidence-based pharmacy in the rational use of clinical drugs.Methods Clinical data related to the hospital before the implementation of the AMS model based on evidence-based pharmacy were collected in 2021 and after the implementation in 2022 The clinical drug management indicators,irrational use of antibiotics and intensity of antibiotics use were compared before and after the implementation.Results In 2021,the proportion of outpatient,emergency,and inpatient patients using antibiotics,the proportion of inpatient infections,and the cost of antibiotics use per hospitalization were significantly higher than in 2022,with statistical significance(p0.05).The number of irrational use prescriptions,inappropriate dosage of medication,and inappropriate combination therapy in 2021 was higher than that in 2022,and the difference was statistically significant(p0.05).The intensity of antibacterial drug use in 2022 decreased by 23.32%compared to 2021.Conclusion The AMS model based on evidence-based pharmacy can effectively improve the use of antibiotics and promote rational drug use.关键词Keywords：循证药学 Evidence-based pharmacy；合理用药 Rational drug use；抗菌药物科学化管理模式 Antimicrobial stewardship scientific model作者单位：湖州市第一人民医院 HuZhou First Peoples HospitalEmail:基金项目：国家卫生健康委医疗循证管理持续改进项目，编号：YLZLXZ22K005中图分类号：R197.3；文献标识码：ADOI:10.3969/j.issn.1671-9069.2024.03.015抗菌药物是用于预防并治疗感染性疾病的主要手段，在临床治疗中发挥着不可替代的作用1。但抗菌药物的错误或过度使用会导致患者出现耐药性改变，削弱临床获益2。为提高抗菌药物合理使用水平，中国各级卫生行政部门、医疗机构均开展了以循证药学管理、抗菌药物科学化管理(antimicrobial stewardship scientific，AMS)模式等为代表的用药管理方案。其中循证药学在系统搜集有效循证证据基础上制定出合理用药决策的管理方案3，而 AMS 模式是在综合临床药师、医生、行政管理人员以及医院专家基础上建立的以行政、临床、技术为一体的用药管理模式，两者均在提高抗菌药物合理应用中发挥重要作用4。但循证药学理念以及循证结论在临床实践中普及困难，部分医生缺乏循证思维，导致临床用药出现问题。而 AMS 虽可通过建立完善|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|Ma r.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 36 4D r u g Ma n a g e me n t的监督体系来推动合理用药的实施，但其缺乏循证证据支持。基于此，推断临床或可将循证药学与 AMS 模式联合，有助于提高合理用药水平，为验证以上推论，本研究比较基于循证药学的 AMS 模式构建前后医院临床抗菌药物使用情况，探讨其应用价值。资料与方法1资料来源。收集 2021 年 1 月12 月和 2022 年 1 月12 月医院的临床药物管理指标、抗菌药使用等数据。2.方法2.1 构建抗菌药物合理使用管理团队。院长担任组长，抗菌药物使用专家担任团队顾问，分别选取医务部、感染控制中心、检验科、药学部以及临床各科中抽取数名医生担任组员，共同构建管理团队。2.2 构建工作模式。工作开展前由组长统一分配工作细则，形成相互合作且又互相监督的工作模式。具体分工如下：(1)医务部负责辅助组长全面协调各科职责，建立完善的考核以及管理制度，严格遵照考核标准实时监督。定期组织各科培训、考核并实施奖惩措施。(2)药学部在抗菌药物使用专家的带领下，采用循证药学方法建立合理用药体系。小组成员对医院以往抗菌药物使用情况进行汇总分析，掌握临床工作中常用抗菌药物的用量、适应症以及禁忌症等基础信息。查阅相关文献库了解主要抗菌药物的循证医学证据以及药品使用说明书等。将收集所得证据进行系统性分级(分级细则见表 1)，并将所收集的主要抗菌药物的适应症进行分级(分级细则见表 2)，将所获得的所有循证药学证据整理成册后，召集小组成员进行讨论，汇总形成适用于临床工作的抗菌药物合理使用指导手册。(3)感染控制中心负责全面监控医院内部的感染情况，并实施预警制度，及时通报并处理爆发式感染事件，定期参加感染性疾病、抗菌药物使用总结等会议。(4)检验科负责检验临床细菌、真菌等微生物情况，汇总并分析全院耐药菌群变化，以便为临床选择抗菌药物提供参考。(5)网络信息服务中心负责建立、完善并维护医院抗菌药物登记、管理系统，实时监控抗菌药物使用频率、使用强度等。2.3 构建监管模式。(1)引进合理用药检测系统，自动审核临床医生处方适应症、剂量以及联合用药的合理性，对于不合理处方自动弹跳预警提示。(2)由组长、感染中心、医务部等进行牵头，定期对各个科室抗菌药物使用剂量、强度等进行考核，同期点评合理用药工作的推动进程，重点排查外科、呼吸内科、重症医学科、感染科等抗菌药物高频使用科室。(3)各科室定期抽查门诊、住院部患者病历，分析抗菌药物使用合理性以及使用率等情况。对于不合理用药情况需要在科室或医院内部进行通报。2.4 构建培训系统：借助信息系统定期更新医院抗菌药物指导手册，对医务人员进行再培训，强化其抗菌药物使用相关知识水平；定期邀请抗菌药物使用专家对医务人员进行培训。2.5 主动总结并分析临床抗菌药应用不合理之处，查阅相关文献结合临床实际制定出优化方案。表1证据分级细则证据分级细则a来源于随机对照研究的汇总性分析b来源于至少一项随机对照研究a来源于至少一项设计精良的非随机对照研究b来源于至少一项不同类型且设计精良的准实验研究来源于设计精良的非实验描述性的研究(案例研究、对比研究以及相关性研究等)来源于权威性专家的临床经验或专家委员会的报告等表2主要抗菌药物适应症分级细则适应症分级分级细则A 级推荐(特别推荐)至少存在一项设计精良、高质量、一致性良好的随机对照研究文献支持(证据分级a、b)B 级推荐(主要推荐)非对照临床研究具有良好的操作性(证据水平a、b)C 级推荐主要证据来源于权威专家的临床工作经验或专家委员会的报告，并无高质量的临床研究作为支持(证据分级、)医院管理论坛|2 0 2 4年 3月 第 4 1卷 第 3期|6 5药品管理3.观 察 指 标。利 用 医 院 信 息 管 理 系 统(hospital information system，HIS)收集门诊患者抗菌药使用占比、急诊患者抗菌药使用占比、住院患者抗菌药使用占比、住院患者医院感染发生占比、单次住院抗菌药物费用；不合理使用处方占比、用药剂量不合适占比、联合用药不合适占比；月度医院抗菌药物使用强度。其中单次住院抗菌药物费用=住院部抗菌药物总费用/总住院次数。抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗总量(累计限定日剂量)100/同期收治患者人天数；同期收治患者人天数=同期出院患者人数 同期患者平均住院天数。上述抗菌药物均需排除外用型抗菌药，例如滴鼻剂、滴耳剂等。4.统计学处理。采用 SPSS27.0 软件对所得数据进行处理，经 Shapiro-Wilk 检验均为正态分布用“xs”描述，实施前后比较使用配对样本 t 检验；计数资料用率表示，使用 2检验。p0.05 为差异具有统计学意义。结果1.实施前后临床管理指标比较。2021 年门诊患者抗菌药使用占比、急诊患者抗菌药使用占比、住院患者抗菌药使用占比、住院患者医院感染发生占比以及单次住院抗菌药使用费用明显高于 2022 年，差异有统计学意义(p0.05)，见表 3。表3实施前后临床管理指标比较指标2 0 2 1 年2 0 2 2 年 2/tp门诊患者抗菌药使用占比%3 3.1 43 0.3 98 9.7 7 80.0 0 1急诊患者抗菌药使用占比%2 5.4 62 2.8 44 0.3 7 00.0 0 1住院患者抗菌药使用占比%3 4.1 73 2.5 21 2.3 6 80.0 0 1住院患者医院感染发生占比%0.0 60.0 16.0 6 20.0 1 4单次住院抗菌药使用费用(元，xs)1 5 4 2.2 1 1 5 0.3 61 3 2 0.6 2 1 2 0.3 61 6 4.5 0 70.0 0 1注：2，t2.实施前后抗菌药使用不合理情况比较。2021 年不合理使用处方占比、用药剂量不合适占比、联合用药不合适占比高于 2022 年，差异有统计学意义(p0.05)，见表 4。3.实施前后抗菌药使用强度。据数据统计显示，2021年抗菌药物使用强度为 39.15DDDs，2022 年抗菌药物使用强度为 30.02DDDs，相较于 2021 年下降了 23.32%，见图 1。讨论抗菌药物在临床治疗中发挥着不可或缺的作用，对多种病原菌均有良好的抗菌效用，是预防并治疗感染性疾病的常用药物。但近年来，国内外研究均显示细菌耐药性正逐渐上升，并显示与临床过度使用抗菌药物有关5-6。医疗机构是使用抗菌药物的主要场所，如何提高医疗机构合理使用抗菌药物水平、减少细菌耐药程度已经成为中国各级卫生管理部表4实施前后抗菌药使用不合理情况%指标2 0 2 1 年2 0 2 2 年 2p不合理使用处方占比3.1 82.8 02 3.2 2 5 0.0 0 1用药剂量不合适占比1.9 01.6 22 1.0 0 1 0.0 0 1联合用药不合适占比1.2 81.1 83.9 2 10.0 4 8门以及医疗机构亟待解决的重大问题。循证药学作为循证医学重要的分支领域，是在遵循循证医学的理念下，分析药物流行病学趋势、总结药物循证证据基础上制定出的综合性合理用药方案，其主要侧重点在于药物的合理使用以及安全性方面7。但循证理念在临床医师中普及率较低，使用性不高，难以有效发挥合理用药的作用。AMS 模式是美国政府在 2015 年公布的一项以行政管控、技图1AMS模式实施前后抗菌药物使用强度实施前实施后|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|Ma r.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 36 6D r u g Ma n a g e me n t术以及感控参与一体的综合化用药管理模式，能够通过动态实时监控，优化管理效果8。但在应用过程中发现经验性用药或无根据选择用药是其中管理难点。因此推断或可在循证药学基础上实施 AMS 模式，以达到强化临床合理使用抗菌药物的目的。本研究通过回顾性比较基于循证药学的 AMS 模式实施前后的临床管理指标发现，实施前门诊、住院以及急诊患者抗菌药物使用占比、住院患者医院感染发生占比以及单次住院抗菌药使用费用明显高于实施后，说明采用基于循证药学的 AMS 模式能够大幅减少患者使用抗菌药物、减少抗菌药物费用支出。这是因为药学部在抗菌药物使用专家的带领下，系统地搜集适应症、不良反应、剂量等循证证据，严格评估证据等级，在获得最佳证据基础上结合医院临床实际制定出科学性、个性化的合理用药方案，真正意义上做到对症治疗，提高抗菌效果的同时还能减少药不对症造成的药物滥用现象，进而减少抗菌药物使用占比以及费用支出9。不仅如此，AMS 模式采用以行政部门牵头、统合各个部门分工合作的方式提高抗菌药物的管理水平，将被管理的临床科室转化为管理一员，加强临床医务人员的合理用药理念，同时网络信息中心还通过引进合理用药监测系统，动态审核医院内抗菌药物使用情况10-11。此外由组长、感染中心以及医务部牵头，定期检查各个科室的抗菌药物使用情况，点评其合理用药的推动进程，总结并分析不合理用药之处，实施更新管理方案，进一步提高抗菌药物使用准确性、合理性，以此保证抗菌效用的最大化治疗获益，进而减少抗菌药物使用情况12。既往研究表明不合理处方是造成药物使用不当、医疗资源浪费的重要原因13。本研究通过比较实施前后抗菌药使用不合理情况发现，实施前用药剂量不合适、联合用药不合适的占比明显高于实施后，说明采用基于循证药学的 AMS模式能够推动抗菌药物合理使用。这是因为管理团队组织医务人员进行学习，加强其抗菌药物合理使用的相关知识水平，还通过邀请抗菌药物使用专家培训临床医务人员，进一步提高其知识储备水平，减少不合理使用抗菌药物的情况14-15。另外用药监测系统还能自动审核医生所开处方的适应症、剂量以及联合用药的合理性，如若出现不合理用药还会自动弹跳预警提示，提醒医生进行处方审核，在第一时间预防处方不合理情况的出现。各个科室还会定期自查门诊、住院部患者的病历，总结其中抗菌药物的使用情况，分析不合理之处，对于不合理用药的情况还会实施惩罚制度，对临床医师起到进一步警醒作用，促进合理用药的开展16-17。研究结果还显示实施基于循证药学的 AMS 模式有助于降低抗菌药物的使用强度，分析是因循证药学为合理用药提供有效性的证据支持，AMS模式保证医院多部门协调运作，为推动循证药学合理使用奠定制度保证，因此实施后抗菌药物的使用强度大幅降低。但是抗菌药物管理是一项长效投入，需要大量专业人才团队，因此医院需在后续工作中加强管理团队继续教育，完善监督机制的同时还需建立更为全面的信息交流平台，进一步夯实抗菌药物合理用药管理基础。综上所述，基于循证药学的 AMS 模式有助于降低抗菌药物使用占比，推动合理用药进程，为临床用药安全性提供保障。参考文献1 海沙尔江吾守尔,杜可欣,杨瑶瑶,等.抗菌药物延迟处方策略在呼吸道感染中的应用研究进展 J.中国药房，2021,32(23):2930-2933.2 姜雪琪,魏斌,车洁,等.北京市昌平区城市居民抗菌药物及细菌耐药性认知调查分析 J.疾病监测，2023,38(1):45-50.3 刘金玉,曾露,郭敏,等.多学科合作与循证助力处方前置审核模式构建 J.中国医院药学杂志，2021,41(9):948-952.4 王莹,田佳,谈宜斌,等.国内外医院抗菌药物管理项目的对比分析及对我国抗菌药物的管理启示 J.中华医院感染学杂志，2018,28(18):2829-2833,2838.5 Piltcher OB,Kosugi EM,Sakano E,et al.How to avoid the inappropriate use of antibiotics in upper respiratory tract infections?A position statement from 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