盆腔器官脱垂的编码探讨.pdf

医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 综合医学 129盆腔器官脱垂的编码探讨蔡小丹，梁静敏（珠海市妇幼保健院 病案科 广东 珠海 519000）【摘要】盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法与传统盆腔器官脱垂分度法对盆腔器官脱垂的分度标准并非一一对应，当医院使用的是 POP-Q 分度法时，编码员应了解到 ICD-10（国际疾病分类第十次修订）中的女性生殖器脱垂分级采用的是传统的盆腔器官脱垂分度，编码时应该多加注意。而手术术式、手术部位、入路、手术材料的不同都会影响到ICD-9-CM-3 手术编码，该疾病手术编码时尤其需注意是否用到补片或者移植物。编码员在编码过程中需不断地更新医学知识，了解当前中国诊治指南推荐使用的诊治方法与 ICD-10 中分类的区别与联系，需要了解每个手术的特点，从而提高编码质量。本文通过介绍传统盆腔器官脱垂分度法与盆腔器官脱垂定量分度法相关知识，了解两种分度法的联系与区别，以及针对盆腔器官脱垂的盆底支持组织缺陷的部位选择的手术方式进行探讨，从而准确编码。【关键词】盆腔器官脱垂；盆腔器官脱垂定量分度法；传统盆腔器官脱垂分度法；ICD-10 疾病编码；ICD-9-CM-3手术编码【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）09-0129-03盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）是由于盆底肌肉及筋膜组织异常造成的盆腔器官下垂而引发的器官位置异常或功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生活质量1，是妇科的常见病。对于盆腔器官脱垂的分度，我国常使用的是把器官脱垂分为轻、中、重 3 个分度的传统盆腔器官脱垂分度法，而国际上多采用 bump 提出的盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q）分度法，即把脱垂分为了 5 度2，该分度法是目前全世界公认的最客观的评价方法。为了规范指导临床实践，盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020 年版）建议使用 POP-Q 分度法对 POP 做出部位特异性评价。目前 ICD-10 中的女性生殖器脱垂分级采用的是传统的盆腔器官脱垂分度法，但传统的盆腔器官脱垂分度法与POP-Q分度法在分度标准上有一定的差异。编码员如果对两种方法的差异与联系没有一定的正确认识，很容易出现编码错误。且随着新技术的发展，新材料的多样化，都影响着手术编码。本文通过分析探讨两种分度法的联系与区别，旨在以后疾病编码与手术编码工作中能够准确编码。1 两种盆腔器官脱垂分度的介绍1.1 POP-Q 分度法POP-Q 系统3主要对患者阴道内 6 个测试点进行测量4，即以处女膜缘为参照点，找寻阴道前壁Aa、Ba两点、后壁 Ap、bp 两点和顶部 C、D 两点，测量 6 点形成的3 条线，即生殖道裂孔（genital hiatus,gh）高度、会阴体（perineal body,pb）长度、阴道总长度（total vaginal length,tvl），以此来判断盆腔器官的脱垂程度并据此进行分度，见表 1。1.2 传统盆腔器官脱垂分度我国传统上把盆腔器官脱垂分为 3 度，见表 2。表 1 盆腔器官脱垂分度（POP-Q 分度法）2分度内容0无脱垂，Aa、Ap、Ba、bp 均在 3 cm 处，C、D 两点在阴道总长度和阴道总长度 2 cm 之间，即 C 或 D 点量化值（tvl2 cm）脱垂最远端在处女膜平面上 1 cm，即量化值 1 cm脱垂最远端在处女膜平面上 lcm，即量化值 1 cm，但 l cm脱垂最远端超过处女膜平面 1 cm，但阴道总长度 2 cm 即量化值 1 cm，但（tvl2 cm）下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长度 2 cm，即量化值（tvl2 cm）表 2 传统盆腔器官脱垂分度2分度阴道前壁膨出阴道后壁膨出子宫脱垂阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内轻型：宫颈外口距处女膜缘 4 cm，未达处女膜缘重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外阴道后壁部分脱出阴道口轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口阴道前壁全部突出于阴道口外阴道后壁全部脱出阴道口外宫颈与宫体全部脱出阴道口外130 医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 综合医学通过以上对两种分度法的介绍，可以了解到传统盆腔器官脱垂分度法的分度与 POP-Q 分度法的分度并非一一对应，他们既有相同部分，也有不同部分。以子宫脱垂为例，子宫颈的正常长度在 2.5 3 cm，当子宫脱垂最远端在处女膜缘上 l cm 时，POP-Q 度对应传统盆腔器官脱垂分度法的度脱垂；当子宫脱垂最远端在处女膜缘上 l cm，即 1 cm 量化值 l cm2，按照 POP-Q 分度法应为子宫脱垂度，但与传统盆腔器官脱垂分度法比较，可发现 POP-Q 分度法的子宫脱垂度可能是传统盆腔器官脱垂分度法的度脱垂也可能是度脱垂。当 POP-Q 分度法测量脱垂最远端在处女膜缘上 l cm 到阴道口这段距离时，按照两种分度法的定义，POP-Q 度对应的是传统盆腔器官脱垂分度法的度脱垂；当 POP-Q 分度法测量子宫脱垂在阴道口到最远端在处女膜缘外 1 cm 时，对应传统盆腔器官脱垂分度法的度脱垂；当 POP-Q 分度法测量子宫脱垂最远部分超过处女膜缘外 1 cm，但 tvl2 cm 时，此时对比两种分度法的定义，POP-Q 度对应的是传统盆腔器官脱垂分度法的度脱垂；当 POP-Q 分度法测量下生殖道完全脱出，此时 POP-Q 度对应的是传统盆腔器官脱垂分度法的度脱垂。其他盆腔器官脱垂分度同理，所以当医院使用的是 POP-Q 分度法测量时，编码员不能笼统地按照相似名称编码，还需结合专科体查，这样才能保证正确编码。基于两种分度法的子宫脱垂分度对比见表 3。表 3 基于两种分度法的子宫脱垂分度比较分度内容POP-Q 分度法传统盆腔器官脱垂分度法国临版 2.0 编码子宫脱垂最远端在处女膜缘上大于 l cm子宫脱垂 POP-Q 度子宫脱垂度N81.201（度子宫脱垂）子宫脱垂最远端在处女膜缘上小于 l cm 到阴道口子宫脱垂 POP-Q 度子宫脱垂度N81.201（度子宫脱垂）子宫脱垂在阴道口到最远端在处女膜缘外 1 cm 时子宫脱垂 POP-Q 度子宫脱垂度N81.202（度子宫脱垂）子宫脱垂最远部分超过处女膜缘外大于 1 cm，但小于阴道总长度 2 cm 时子宫脱垂 POP-Q 度子宫脱垂度N81.202（度子宫脱垂）下生殖道完全脱出子宫脱垂 POP-Q 度子宫脱垂度N81.203（度子宫脱垂）2 手术术式与手术编码的讨论盆腔器官脱垂疾病的程度不一样会导致临床表现有所不同，因此，治疗方式也会不一样。手术治疗的方式更是多种多样，从而导致编码也多样化。针对盆腔器官不同部位结构的缺陷5，不同的治疗术式进行 ICD-9-CM-3 编码探讨。2.1 前盆腔缺陷手术编码6（1）阴道前壁修补术：修补-阴道-前的 70.51-伴移植物或假体 70.54，附加编码：生物物质 70.94 或人工物质 70.95。（2）前盆腔重建术6：重建术（整形的）-骨盆底 71.79。2.2 中盆腔缺陷手术编码6中盆腔缺陷的特点是子宫、阴道穹窿膨出，可以选择以下术式治疗：（1）骶棘韧带悬吊术：查找主导词固定-阴道 70.77-伴移植物或假体 70.787-8，附加编码：生物物质 70.94 或人工物质 70.95。（2）高位子宫骶韧带悬吊术：查找主导词悬吊-子宫 69.22。（3）骶骨阴道固定术：查找主导词固定-阴道 70.77-伴移植物或假体 70.78，附加编码：生物物质 70.94 或人工物质 70.957。（4）曼氏手术：查 Manchester 手术（子宫悬吊术）69.22。（5）阴道前后壁修补术：修补-阴道-前的-伴后部修补术 70.50-伴移植物或假体70.538，附加编码：生物物质 70.94 或人工物质 70.95。（6）阴道封闭术：闭塞术-阴道（部分的）（全部的）70.4。2.3 后盆腔缺陷手术编码6后盆腔缺陷以阴道后壁脱垂、直肠脱垂为特点。可以选择以下术式治疗：（1）阴道后壁修补术：修补-阴道-后的 70.52-用移植物或假体的阴道后壁修补术 70.55，附加编码：生物物质 70.94 或人工物质70.95。（2）后盆腔重建术：重建术（整形的）-骨盆底 71.79。（3）会阴体修补成形术9：修补-会阴（女性）71.79。3 典型案例与编码分析3.1 案例 1患者，女，34 岁，2022 年 4 月 6 日入院。主诉：漏尿 5 年余，加重 1 年，入院后专科体查：阴道前壁部分膨出，阴道后壁球形膨出，向下用力屏气时可见宫颈达处女膜缘。盆底功能评估报告：阴道前壁 POP-Q 度脱垂、阴道后壁 POP-Q 度脱垂、子宫脱垂 POP-Q 度脱垂。入院后行阴道前后壁修补术，术中未使用补片。出院诊断：子宫脱垂 POP-Q 度脱垂，阴道后壁 POP-Q 度脱垂，阴道前壁 POP-Q 度脱垂。（1）编码分析：根据专科检查子宫颈脱垂达处女膜缘，但尚在阴道内，对比 POP-Q 分度法与传统盆腔器官脱垂分度法，该病例的子宫脱垂 POP-Q 度对应传统盆腔器官脱垂分度法的度，所以该病例应该编码至子宫脱垂度。（2）疾病编码：查找主导词脱垂-子宫（伴有阴道脱垂）-度 N81.2。（3）手术编码：查找主导词修补-阴道-前的-伴后部修补术 70.50。医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 综合医学 1313.2 案例 2患者，女，44 岁，2023 年 1 月 8 日入院。发现阴道肿物脱出 3 月余，专科体查：屏气用力时阴道前壁突出阴道口外，阴道后壁达处女膜缘，宫颈外口到达处女膜缘。盆底功能评估报告：阴道前壁脱垂 POP-Q 度，阴道后壁脱垂 POP-Q 度，子宫脱垂 POP-Q 度。行腹腔镜子宫骶韧带高位悬吊术，手术过程：置入腹腔镜，游离输尿管，推离输尿管至宫颈内口上4 cm的同侧骶骨韧带，约在骶棘韧带水平；于骶骨韧带附着处下 3 cm 处缝合至宫颈位置，缝针打结。出院诊断：子宫脱垂 POP-Q 度，阴道前壁脱垂 POP-Q 度。（1）编码分析：根据专科检查子宫颈与阴道后壁脱垂达处女膜缘，但尚在阴道内，对比 POP-Q 分度法与传统盆腔器官脱垂分度法，该病例的子宫脱垂 POP-Q 度对应传统盆腔器官脱垂分度法的度，因此该病例编码至子宫脱垂度。（2）疾病编码：查找主导词脱垂-子宫（伴有阴道脱垂）-度 N81.2。（3）手术编码：查找主导词悬吊-子宫 69.22。3.3 案例 3患者，女，38 岁，2023 年 3 月 26 日入院。发现阴道肿物脱出 10 余年，专科体查：屏气向下用力时可见阴道前后壁膨出至阴道口外约 3 cm，子宫脱出阴道口外约4 cm。盆底功能评估报告：子宫脱垂 POP-Q 度，阴道前后壁脱垂 POP-Q 度。行腹腔镜下子宫骶骨固定术，手术过程：放入 y 型网片，将 y 型网片置于直肠窝，前叶穿过右侧阔韧带，缝合于阴道前壁、阴道后壁，再分别固定网片前后叶于宫颈前后方，缝合悬吊固定补片于骶岬下 1 cm。出院诊断：子宫脱垂 POP-Q 度，阴道前壁脱垂 POP-Q 度，阴道后壁脱垂 POP-Q 度。（1）编码分析：根据专科检查子宫颈脱垂阴道口外4 cm，虽然按照 POP-Q 分度法是分到度脱垂，但实际对应传统盆腔器官脱垂分度法的度脱垂，所以该病例应编码于子宫脱垂度。（2）疾病编码：查找主导词脱垂-子宫（伴有阴道脱垂）-度 N81.2。（3）手术编码：查找主导词固定-子宫 69.22。3.4 病例 4患者，女，62 岁，2022 年 1 月 4 日入院。发现外阴肿物10余年，专科体查：阴道前后壁完全膨出阴道口外，子宫体完全脱出于阴道口外。盆底功能评估报告：子宫脱垂度，阴道前后壁脱垂度。行阴式子宫全切除术阴道前后壁修补术。手术过程：切除子宫，游离阴道前壁，膀胱表面缝合加固；剪除阴道前壁残端，缝合阴道顶端、残端；分离阴道直肠间隙，剪除多余阴道后壁，直肠表面缝合，缝合阴道后壁黏膜。出院诊断：子宫脱垂 POP-Q 度，阴道前壁膨出 POP-Q 度，阴道后壁膨出 POP-Q 度。（1）编码分析：根据专科检查子宫体完全脱出阴道口，此病例的 POP-Q 度对应于传统盆腔器官脱垂分度法的度，所以该病例应该编码至子宫脱垂度。（2）疾病编码：查找主导词脱垂-子宫（伴有阴道脱垂）-度 N81.3。（3）手术编码：查找主导词子宫切除术-阴道 68.59，查找主导词修补-阴道-前的-伴后部修补术 70.50。4 小结通过对两种盆腔器官脱垂分度法区别与联系的介绍以及 ICD-10 的编码分析，相似的诊断名称因使用不同的测量方法得到的结果并不是完全一致的，编码员在编码时要看盆底功能检测报告的同时还要结合专科检查，这样才能把盆腔器官脱垂编到正确的疾病码处。编码员如果仅因疾病为常见病而未进行相关的临床知识更新或未与临床医生进行有效沟通，直接根据诊断名称编码，则很容易出现编码错误。在临床医学不断发展而 ICD-10更新滞后的情况下，编码员应时刻关注临床医学的新进展10以及中国诊治指南当前推荐使用的诊治方法，及时更新临床知识和编码知识，并仔细阅读手术记录，学习新的技术知识，选择正确的手术主导词，核对是否需要另编码，这样才能提高编码水平、体现医院的诊治水平，使数据的检索更准确。【参考文献】1 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020 年版）J中华妇产科杂志，2020,55(5):300-306.2 谢幸，苟文丽妇产科学 M.8 版北京：人民卫生出版社，2013.3 bUMP R C,MATTIASSON A,b K,et al.The 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