医院医疗质量综合考评综合体系.docx

第一部分 非手术科室医疗质量管理考评标准（100分）考评项目考评标准考评方法分值扣分标准一、 科室质量管理工作1、科室有质量和安全管理小组。2、质量和安全管理小组有质控计划。3、质量和安全管理小组开展质控工作并有活动统计，最少每个月活动一次。4、质控工作能表现质量连续改善。5、按时参与医院、科室会议并立即传达内容。6、科室质控资料统计齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考评工作。1、 检验科室质量和安全管理质量小组质控统计。2、 是否按时参与医院及科室会议。3、 是否立即传达会议内容。4、 科务会、科周会是否统计齐全。5、 科室排班等资料是否立即上报。6、 三基三严培训考评是否开展，开展效果。20分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量和安全管理小组未开展质控活动扣10分。3、未开展三基工作扣10分。二、依法执业1、严格实施国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格实施人员准入制度。3、严格实施技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格实施高风险诊疗操作资格许可授权制度。1、检验诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程实施落实情况。2、检验科室人员准入实施情况（执业证、资格证）。3、检验科室开展新技术准入及质控记录。4、有没有私自外出会诊、手术或讲座。5、有没有越权操作统计。10分每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊疗正确、规范，依据充足，需判别要有判别诊疗分析。2、诊疗立即、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好统计。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、关键考评本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、关键诊疗不符合（疑难病例除外）、诊疗不全方面、不规范或遗漏并发症诊疗。3、因未立即为患者施行应做必需检验或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不实施上级医师查房意见或对上级医师查房意见无统计。5、常规会诊是否二十四小时内完成。10分每项不符合要求扣2分。四、医疗文书质量1、根据国家病历书写基础规范（）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，表现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历90%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检验病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检验书写质量。3、病历未立即打印视为未完成（已出院病人）。4、查看当月出院病历归档统计。10分1、每项病历缺点扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成出院病历扣0.5分。五、医疗工作制度实施情况1、严格实施关键制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等关键制度。2、严格实施医嘱制度。3、对住院时间30天患者进行管理和评价。4、实施患者评定管理制度。5、严格实施医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检验多种医疗工作制度落实情况，关键检验和医疗质量和患者安全相关关键制度落实情况。2、检验交接班统计、病例讨论统计等相关统计。3、检验住院时间超30天患者管理统计。4、违反医院首诊负责制、急诊管理要求和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1.多种医疗工作制度落实实施，一项不符合扣1分。2、危重病人未立即下病危和抢救扣2分。六、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室根据卫生部要求病种实施单病种管理。2、有规范单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每个月一次活动，提出连续改善方法，每三个月对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每个月一次活动，每三个月一次总结分析，表现连续改善。1、检验单病种管理制度，查相关登记。2、检验临床路径管理工作，检验是否规范实施临床路径、入径率、变异分析、有没有患者知情同意书、满意度调查。10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考评关键点达不到要求每项扣2分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其它关键检验结果处理方法和可实施程序。有危急值可追溯统计及处理统计。3、正确、规范实施口头医嘱。4、激励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、主动主动汇报医疗不良事件1、 抽查运行病历及出院病历，检验患者安全目标落实情况。2、 检验危急值登记、处理统计。3、 检验口头医嘱实施情况。4、 检验不良事件汇报情况。5、 检验毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格实施患者知情同意制度，规范书写通知文书。3、能为患者及其近系家眷提供相关健康知识教育。1、抽查病历，检验医患沟通、知情通知实施情况。包含病情、诊疗计划、特殊检验及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1.医患沟通、知情通知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不妥引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理相关预案及方法。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改方法。3、 主动开展非处罚性不良事件汇报制度。4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。1、 检验相关统计：不良事件上报统计、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉及差错、事故情况。3、 有没有私自外转病人或院外取药。5分1、有过失投诉扣1分。2、发生医疗差错扣2分。3、发生医疗事故扣4分。4、其它不符合每项扣1分。十、出院病人随访1、科室出院病人一周内随访率大于80%。1、检验每个月随访登记统计。并电话落实是否随访。2、出院随访有效性总结分析（每六个月）5分1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。2、未进行随访不得分。十一、医疗工作任务1、完成医院下达医疗任务，提升关键竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，负担急危重症和疑难病症诊疗任务，开展双向转诊。2、100%完成医院卫生应急、帮扶及其它指令性任务1、检验科室完成医疗任务情况。2、检验科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训实施情况。3、检验科室实施医院指令性任务情况。5分关键点一项不符合要求扣1分。第五部分 门诊质量管理考评标准（100分）考评项目考评标准考评方法分值扣分标准综合管理指标34分组织纪律1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4、不得为寻求经济利益向外介绍病人、检验和购药。5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。6、圆满完成医院下达各项指令性任务。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查资料7分1-3 每1人次不符合要求，扣1分。4-5每发觉一次扣1.5分6 未按要求完成，扣1分；无统计扣1分；统计不完善扣0.5分。出诊管理1、认真落实一般门诊、教授门诊职责，提升门诊确诊能力，确保门诊诊疗质量。1、抽查6分1、职责落实不到位，一次扣1分。返聘老教授管理1、各科室做好门诊返聘老教授出诊管理，立即传达医院相关会议精神，做好老教授劳动统计、服务态度、门诊病历、处方、申请单管理工作等。1、定时抽查5分1、返聘老教授管理缺失，扣5分；2、老教授病历、处方、申请单等，每一项书写不规范扣1分。科室质控小组1、建立质量控制组织、定时质量考评。2、每个月最少一次质控，需统计存在问题，原因分析，整改方法，同时整改责任落实到人，并统计落实效果。3、认真开展“三基三严”培训及考评工作。1、检验科室质量控制小组制度、职责、质控统计。2、检验科室质控统计。3、三基三严培训考评是否开展，开展效果。11分1、每缺一项扣3分，未随工作不停延伸完善，扣1分。2、质控统计不规范，扣4分；未提出整改方法或未落实到人，每一项扣1分。3、未开展三基工作扣7分。突发事件应急能力1、熟悉突发事件（包含突发公共卫生事件、灾难事故等）应急预案，能立即、妥善处理医院内部发生突发事件。2、主动参与突发事件模拟演练，并能主动救治病员。3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，确保医院、医务人员及患者安全。1、查统计5分1、一人不了解应急预案，扣1分；未立即妥善应对院内突发事件，扣2分。2、不参与模拟演练，扣2分。3、实施制度不利发生意外，扣1分。医疗质量指标38分医疗文书书写1、门诊病历书写合格率90%。2、门诊处方书写合格率95%。3、多种申请单合格率95%。1、查门诊病历。2、查门诊处方。3、查门诊申请单合格率。15分1、每份病历不合格，扣1分。2、每份处方不合格，扣1分。3、每份申请单不合格，扣1分。诊疗质量1、严格落实门诊首诊负责制，统计健全，不得以任何理由推诿病人。 2、急诊抢救病人必需在10分钟内开始处理，院内急诊会诊必需在10分钟内到位。3、对未能明确诊疗门诊患者立即组织会诊、留观或收住院。无诊疗缺失。4、严禁无适应症开大处方。5、门诊和出院诊疗符合率80%。6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊3次确诊率90%。7、急诊抢救成功率70%。1、抽查门诊病历。2、抽查3、查统计4、查病历统计5、抽查大处方6、查病历统计7、查病历统计8、查统计15分1、未按要求实施，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺点、中度缺点、轻度缺点，依据实际情况处罚。5、违反要求扣1分/张。6、不达标，扣1.5分。7、不达标扣2分。8、不达标，扣1.5分。传染病管理1、诊疗正确，填写疫情汇报卡完整，报卡立即。2、医护人员严格实施手卫生规范。3、对确诊传染病患者立即隔离、诊疗、留验、观察、妥善安排处理。1、查病历统计、疫情卡2、查洗手依从性、正确性。3、查登记本8分1、诊疗错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不立即报卡，扣0.5分。2、未实施，一人次扣0.5分。3、不立即完成工作，一项扣0.5分。服务质量指标28分优化服务步骤1、严格实施危急重症患者优先处理制度和程序。2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验，不得以任何理由推诿病人。3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5、主动开展同级医疗机构检验结果互认工作。6、开展形式多样卫生宣传教育。1、查登记本2、定时检验3、定时检验4、查门诊排班表5、查门诊患者病历统计6、科室发放宣传材料11分1、未建立登记本，一次扣2分。2、未实施，发觉一次扣1分。3、人员配置不合理，一次扣1分。4、未实施扣2分。5、未实施扣1分。6、无专业宣传，扣1分。服务态度1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人知情同意权，工作中无因沟通不到位所造成投诉。2、病人满意度调查90%。1、查投诉统计2、定时考评7分1、投诉1人次，扣2分。2、病人满意度调查低于90%，扣2分；3、每个月满意度排名最终2名，各扣2分。诊疗秩序1、查体等诊疗性科室，对病人要给合适遮挡，以保护病人隐私。2、物品摆放整齐有序，环境整齐，无污水、污物。1、定时检验6分一项不达标，扣3分。窗口管理1、门诊各窗口服务对象等候时间10分钟。1、定时检验4分不达标，扣4分。第六部分 检验科质量管理考评标准（100分）考评项目考评标准考评方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量和安全管理小组。2、质量和安全管理小组有质控计划。3、质量和安全管理小组开展质控工作并有活动统计，最少每个月活动一次。4、质控工作能表现质量连续改善。5、按时参与医院、科室会议并立即传达内容。6、科室质控资料统计齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考评工作。1、检验科室质量和安全管理质量小组质控统计。2、是否按时参与医院及科室会议。是否立即传达会议内容。3、科务会、科周会、院级会议等是否统计齐全。4、三基三严培训考评是否开展，开展效果。20分1、1-7项不达标扣2分。2、未开展三基工作扣10分。二、依法执业1、临床检验科设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室管理措施。2、严格实施医疗机构临床试验室管理措施、临床基因扩增试验室管理暂行措施、病原微生物试验室生物安全管理条例、医院感染管理措施、医疗废物管理条例等相关法律法规。3、严格实施人员准入制度。4、严格实施技术准入制度。5、严格实施技术操作规程。1、检验诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程实施落实情况。2、检验科室人员准入实施情况。3、检验科室开展新技术准入及质控统计。4、检验实施技术操作规程情况。5分考评关键点一项不达标扣1分。三、临床检验项目开展情况1、根据卫生部要求检验项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布停止临床应用项目和方法开展临床检验工作。2、检验项目能满足临床需要，能立即提供检验结果。3、提供二十四小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。 4、开展新检验项目有审批程序和处理统计。5、医务科对新技术、新项目定时督导检验，对存在问题连续改善。1、检验科室开展检验项目及检验方法。2、检验相关资料及统计。3、现场抽查日间、夜间急诊检验工作。4、检验新技术、新项目开展情况。10分考评关键点一项不达标扣1分。四、全方面质量管理和连续改善落实情况1、由含有临床检验专业资质人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。2、开展检验项目应有室内质控、有完整质控统计。有失控统计及失控处理程序。标本采集、保留、运输和交接有明文要求。不合格标本有处理标准和统计。3、参与卫生部或省临床检验中心所组织室间质控指标达成要求要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR等室间质评全方面合格（PT80%）。临床微生物室间质评整年细菌判定正确率80%。4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改善方法。5、对床旁检验项目根据要求进行比对和质量控制。6、有标本查对制度。7、建立于临床沟通制度并落实。1、检验科室质量控制人员资质。2、检验室内质控、室间质评相关资料、合格证实。3、检验失控统计和失控处理程序。4、检验对床旁检验项目比对和质量控制统计。5、检验标本查对制度实施情况。6、临床沟通统计是否真实落实。25分考评关键点一项不达标扣2分。五、检验汇报审核制度标准1、检验汇报正确性、立即性、规范性及审核制度。2、急诊、平诊检验结果按要求时间出具汇报。急诊检验汇报时间，临检项目30分钟，生化、免疫常规项目2小时；临检常规项目30分钟，生化免疫常规项目1个工作日，微生物常规项目4个工作日，时限符合率90%。3、汇报单实施双签字制度。4、汇报单格式规范统一。5、有检验标本和申请单不符合要求登记统计和反馈。6、医务科对检验汇报制度等定时督导检验，对存在问题连续改善。1、检验检验结果汇报时限。2、检验汇报单双签字制度实施情况。3、现场查阅汇报单格式。4、查阅相关统计。5、检验主管部门督导检验问题连续改善情况。15分考评关键点一项不达标扣1分。六、仪器、试剂管理1、有仪器管理制度和试剂管理制度。2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统。3、检测仪器、试剂须有国家同意或注册证实文件。4、有规范标准操作规程。5、立即淘汰经检定不合格设备和试剂并有统计。1、现场检验仪器及试剂。2、现场检验仪器操作步骤。3、检验以前及试剂相关文件。4、检验淘汰不合格设备和试剂统计。5分考评关键点一项不达标扣1分。七、医疗安全1、严格实施微生物试验室生物安全管理条例，加强试验室安全 管理。2、科室有加强医疗安全管理相关预案及方法。3、有不良事件登记及整改统计。4、易燃易爆品试剂及化学危险品专员管理、登记、专柜按要求存放。5、加强个人防护。6、定时检验水、电、暖安全及灭火器使用期。7、主动开展非处罚性不良事件汇报工作。1、检验医疗安全工作统计。2、实地检验科室安全管理工作。3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故情况。4、检验科室职业暴露后应急方法及统计。10分考评关键点一项不达标扣1分。八、建立危急值汇报制度1、有危急值汇报制度及工作步骤。2、定时和临床医师进行商讨，完善危急值检验项目内容。3、配合医院定时对危急值汇报制度有效性进行评定。4、检验人员知晓本部门危急值项目内容。5、检验人员能够有效识别和确定危急值，并立即通知相关医护人员。6、立即、正确统计危急值，有月统计总结分析。1、检验危急值汇报制度及步骤、登记、2、汇报统计及相关统计分析统计。3、检验检验人员对危急值相关知识掌握情况。4、检验检验人员立即向临床汇报危急值情况。10分考评关键点一项不达标扣1分。第七部分 医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参考）质量管理考评标准（100分）考评项目考评标准考评方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量和安全管理小组。2、质量和安全管理小组有质控计划。3、质量和安全管理小组开展质控工作并有活动统计，最少每个月活动一次。4、质控工作能表现质量连续改善。5、按时参与医院、科室会议并立即传达内容。6、科室质控资料统计齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考评工作。1、检验科室质量和安全管理质量小组质控统计。2、是否按时参与医院及科室会议。3、是否立即传达会议内容。4、科务会、科周会、院级会议等是否统计齐全。5、三基三严培训考评是否开展，开展效果。20分1、1-7项考评关键点一项不达标扣2分。2、未开展三基工作扣10分。二、依法执业1、严格实施放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理要求、卫生部相关加强放射卫生防护监督管理工作通知等法律、法规和规章。2、医学影像（一般放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理要求。3、依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。4、严格实施人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。5、严格实施技术准入制度。1、检验法律法规相关制度、方法及落实情况。2、检验科室人员准入实施情况。3、检验科室开展新技术准入及质控统计。5分考评关键点一项不达标扣1分。三、专业设置、设备、设施情况1、医学影像（包含一般放射、CT、超声）服务项目能否满足临床需要。2、提供二十四小时急诊检验服务，有急诊绿色通道。3、仪器使用正常，定时保养、维修。1、检验专业设置、设施实际能提供服务情况。2、查看仪器使用、维修、保养统计。5分考评关键点一项不达标扣1分。四、实施技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随访，定时进行质量评价。1、有质量控制标准，定时进行质量评价。2、医务人员应按技术操作规程工作。3、多种检验项目，有操作规程及诊疗常规。4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。5、开展临床随访，放射、超声诊疗汇报随访有统计。6、有规章制度和岗位职责。1、检验质量管理组织系统、质量控制和改善方法。2、检验实施技术操作规程情况。3、检验随访制度落实情况。4、检验集体阅片制度和讨论统计等资料。5、检验相关统计和资料。20分考评关键点一项不达标扣2分。五、医学影像资料质量符合临床要求情况。1、开展检验、诊疗项目能满足临床需求。2、确保医学影像资料质量。 （1）CR、DR甲级片率60%，废片率1%。3、影像检验阳性发觉和特殊阴性全部有可保留图像作依据。1、检验科室开展项目。2、检验影像资料质量统计。3、检验阳性率统计。4、检验影像资料储存情况。10分考评关键点一项不达标扣2分。六、医学影像诊疗汇报立即、正确、规范，有审核制度。1、要求书写规范，内容正确、表示清楚，无非专业用语，图像描述和诊疗结论符合，能根据临床提出要求出具汇报，检验汇报能为临床提供有效信息。2、汇报必需由含有资格人员签发，进修、实习生写汇报要有上级医师署名。3、对特殊阳性发觉和特殊阴性汇报有上级医师复核、更正汇报制度。4、对错误诊疗汇报有上级医师更正、重新汇报制度。5、医学影像诊疗汇报时限：一般平片汇报时间90分钟。超声检验汇报时间30分钟。急诊心电图、急诊平片检验汇报时间30分钟。1、检验汇报单书写情况。2、检验相关制度。3、检验出具汇报时限。15分考评关键点一项不达标扣2分。七、环境保护和个人防护1、环境防护要达成标准，射线有害标识显著，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。2、对职员要进行放射防护培训、定时健康检验，有上岗合格证。1、检验环境、患者、医务人员防护达标情况。2、检验放射防护培训、定时健康检验等相关资料。10分考评关键点一项不达标扣2分。八、医疗安全管理1、有危急值管理及步骤。2、有差错事故登记整改统计。3、放射安全有专员管理，有统计。4、主动开展非处罚性不良事件汇报工作。1、检验医疗安全工作统计。2、实地检验科室安全管理工作。15分考评关键点一项不达标扣2分。