医院医疗质量综合考评综合体系.docx

第一部分 非手术科室医疗质量管理考评标准（100分）
考评项目
考评标准
考评方法
分值
扣分标准
一、 科室质量
管理工作
1、科室有质量和安全管理小组。
2、质量和安全管理小组有质控计划。
3、质量和安全管理小组开展质控工作并有活动统计，最少每个月活动一次。
4、质控工作能表现质量连续改善。
5、按时参与医院、科室会议并立即传达内容。
6、科室质控资料统计齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考评工作。
1、 检验科室质量和安全管理质量小组质控统计。
2、 是否按时参与医院及科室会议。
3、 是否立即传达会议内容。
4、 科务会、科周会是否统计齐全。
5、 科室排班等资料是否立即上报。
6、 三基三严培训考评是否开展，开展
效果。
20分
1、每项不符合要求扣2分。
2、科室质量和安全管理小组未开展质控活动扣10分。
3、未开展三基工作扣10分。
二、依法执业
1、严格实施国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格实施人员准入制度。
3、严格实施技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
5、严格实施高风险诊疗操作资格许可授权制度。
1、检验诊疗工作中国家相关法律法规及
诊疗规范、操作规程实施落实情况。
2、检验科室人员准入实施情况（执业证、
资格证）。
3、检验科室开展新技术准入及质控记
录。
4、有没有私自外出会诊、手术或讲座。
5、有没有越权操作统计。
10分
每项不符合要求扣2分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊疗正确、规范，依据充足，需判别要有判别诊疗分析。
2、诊疗立即、规范、安全、有效、经济。
3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好统计。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历、关键考评本科前5位住院病种和疑难危重病例。
2、关键诊疗不符合（疑难病例除外）、诊疗不全方面、不规范或遗漏并发症诊疗。
3、因未立即为患者施行应做必需检验或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
4、不实施上级医师查房意见或对上级医师查房意见无统计。
5、常规会诊是否二十四小时内完成。
10分
每项不符合要求扣2分。
四、医疗文书质量
1、根据《国家病历书写基础规范（）》书写病历。
2、病历书写要求有对病情分析，表现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%，无丙级病历。
1、抽查运行病历及出院病历，检验病历书写质量。
2、抽查申请单、处方，检验书写质量。
3、病历未立即打印视为未完成（已出院病人）。
4、查看当月出院病历归档统计。
10分
1、每项病历缺点扣1分。
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成出院病历扣0.5分。
五、医疗工作制度实施情况
1、严格实施关键制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等关键制度。
2、严格实施医嘱制度。
3、对住院时间≥30天患者进行管理和评价。
4、实施患者评定管理制度。
5、严格实施医疗技术管理制度。

1、抽查运行病历及出院病历，检验多种医疗工作制度落实情况，关键检验和医疗质量和患者安全相关关键制度落实情况。
2、检验交接班统计、病例讨论统计等相关统计。
3、检验住院时间超30天患者管理统计。
4、违反医院首诊负责制、急诊管理要求和危重病人抢救制度延误抢救者。
10分
1.多种医疗工作制度落实实施，一项不符合扣1分。
2、危重病人未立即下病危和抢救扣2分。
六、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室根据卫生部要求病种实施单病种管理。
2、有规范单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记，每个月一次活动，提出连续改善方法，每三个月对单病种管理进行总结分析。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每个月一次活动，每三个月一次总结分析，表现连续改善。
1、检验单病种管理制度，查相关登记。
2、检验临床路径管理工作，检验是否规范实施临床路径、入径率、变异分析、有没有患者知情同意书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考评关键点达不到要求每项扣2分。
七、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其它关键检验结果处理方法和可实施程序。有危急值可追溯统计及处理统计。
3、正确、规范实施口头医嘱。
4、激励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合要求。
6、主动主动汇报医疗不良事件
1、 抽查运行病历及出院病历，检验患者安全目标落实情况。
2、 检验危急值登记、处理统计。
3、 检验口头医嘱实施情况。
4、 检验不良事件汇报情况。
5、 检验毒麻精药品管理。
10分
1项不合格扣2分。
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格实施患者知情同意制度，规范书写通知文书。
3、能为患者及其近系家眷提供相关健康知识教育。
1、抽查病历，检验医患沟通、知情通知实施情况。包含病情、诊疗计划、特殊检验及操作、术前等。
2、对患者进行调查，了解沟通情况。
5分
1.医患沟通、知情通知不达要求，每项扣0.2分。
2、医患沟通不妥引发医疗纠纷该项不得分。
九、医疗安全管理
1、 科室有加强医疗安全管理相关预案及方法。
2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改方法。
3、 主动开展非处罚性不良事件汇报制度。
4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。
1、 检验相关统计：不良事件上报统计、医疗纠纷登记等。
2、 统计科室投诉及差错、事故情况。
3、 有没有私自外转病人或院外取药。
5分
1、有过失投诉扣1分。
2、发生医疗差错扣2分。
3、发生医疗事故扣4分。
4、其它不符合每项扣1分。
十、出院病人随访
1、科室出院病人一周内随访率大于80%。

1、检验每个月随访登记统计。并电话落实是否随访。
2、出院随访有效性总结分析（每六个月）
5分
1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。
2、未进行随访不得分。
十一、医疗工作任务
1、完成医院下达医疗任务，提升关键竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，负担急危重症和疑难病症诊疗任务，开展双向转诊。。
2、100%完成医院卫生应急、帮扶及其它指令性任务
1、检验科室完成医疗任务情况。
2、检验科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训实施情况。
3、检验科室实施医院指令性任务情况。
5分
关键点一项不符合要求扣1分。

第五部分 门诊质量管理考评标准（100分）
考评项目
考评标准
考评方法
分值
扣分标准
综合管理指标
34
分
组织
纪律
1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。
2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。
3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。
4、不得为寻求经济利益向外介绍病人、检验和购药。
5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。
6、圆满完成医院下达各项指令性任务。
1、抽查
2、抽查
3、抽查
4、抽查
5、抽查
6、查资料
7分
1-3 每1人次不符合要求，扣1分。
4-5每发觉一次扣1.5分
6 未按要求完成，扣1分；无统计扣1分；统计不完善扣0.5分。
出诊
管理
1、认真落实一般门诊、教授门诊职责，提升门诊确诊能力，确保门诊诊疗质量。
1、抽查

6分
1、职责落实不到位，一次扣1分。
返聘老教授管理
1、各科室做好门诊返聘老教授出诊管理，立即传达医院相关会议精神，做好老教授劳动统计、服务态度、门诊病历、处方、申请单管理工作等。
1、定时抽查
5分
1、返聘老教授管理缺失，扣5分；2、老教授病历、处方、申请单等，每一项书写不规范扣1分。
科室质控小组
1、建立质量控制组织、定时质量考评。
2、每个月最少一次质控，需统计存在问题，原因分析，整改方法，同时整改责任落实到人，并统计落实效果。
3、认真开展“三基三严”培训及考评工作。
1、检验科室质量控制小组制度、职责、质控统计。
2、检验科室质控统计。
3、三基三严培训考评是否开展，开展效果。
11分
1、每缺一项扣3分，未随工作不停延伸完善，扣1分。
2、质控统计不规范，扣4分；未提出整改方法或未落实到人，每一项扣1分。
3、未开展三基工作扣7分。
突发事件应急能力
1、熟悉突发事件（包含突发公共卫生事件、灾难事故等）应急预案，能立即、妥善处理医院内部发生突发事件。
2、主动参与突发事件模拟演练，并能主动救治病员。
3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，确保医院、医务人员及患者安全。
1、查统计
5分
1、一人不了解应急预案，扣1分；未立即妥善应对院内突发事件，扣2分。
2、不参与模拟演练，扣2分。
3、实施制度不利发生意外，扣1分。

医疗质量指标38分
医疗文书书写
1、门诊病历书写合格率≥90%。
2、门诊处方书写合格率≥95%。
3、多种申请单合格率≥95%。
1、查门诊病历。
2、查门诊处方。
3、查门诊申请单合格率。
15分
1、每份病历不合格，扣1分。
2、每份处方不合格，扣1分。
3、每份申请单不合格，扣1分。
诊疗
质量
1、严格落实门诊首诊负责制，统计健全，不得以任何理由推诿病人。
2、急诊抢救病人必需在10分钟内开始处理，院内急诊会诊必需在10分钟内到位。
3、对未能明确诊疗门诊患者立即组织会诊、留观或收住院。无诊疗缺失。
4、严禁无适应症开大处方。
5、门诊和出院诊疗符合率≥80%。
6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊3次确诊率≥90%。
7、急诊抢救成功率≥70%。
1、抽查门诊病历。
2、抽查
3、查统计
4、查病历统计
5、抽查大处方
6、查病历统计
7、查病历统计
8、查统计
15分
1、未按要求实施，一次扣1分。
2、不符合要求，一次扣1分。
3、不符合要求，一次扣1分。
4、重度缺点、中度缺点、轻度缺点，依据实际情况处罚。
5、违反要求扣1分/张。
6、不达标，扣1.5分。
7、不达标扣2分。
8、不达标，扣1.5分。
传染病管理
1、诊疗正确，填写疫情汇报卡完整，报卡立即。
2、医护人员严格实施手卫生规范。
3、对确诊传染病患者立即隔离、诊疗、留验、观察、妥善安排处理。
1、查病历统计、疫情卡
2、查洗手依从性、正确性。
3、查登记本
8分
1、诊疗错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不立即报卡，扣0.5分。
2、未实施，一人次扣0.5分。
3、不立即完成工作，一项扣0.5分。

服务质量指标28分
优化服务步骤
1、严格实施危急重症患者优先处理制度和程序。
2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验，不得以任何理由推诿病人。
3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。
4、开诊双休日门诊、节假日门诊。
5、主动开展同级医疗机构检验结果互认工作。
6、开展形式多样卫生宣传教育。
1、查登记本
2、定时检验
3、定时检验
4、查门诊排班表
5、查门诊患者病历统计
6、科室发放宣传材料
11分
1、未建立登记本，一次扣2分。
2、未实施，发觉一次扣1分。
3、人员配置不合理，一次扣1分。
4、未实施扣2分。
5、未实施扣1分。
6、无专业宣传，扣1分。
服务
态度
1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人知情同意权，工作中无因沟通不到位所造成投诉。
2、病人满意度调查≥90%。
1、查投诉统计
2、定时考评
7分
1、投诉1人次，扣2分。
2、病人满意度调查低于90%，扣2分；
3、每个月满意度排名最终2名，各扣2分。
诊疗
秩序
1、查体等诊疗性科室，对病人要给合适遮挡，以保护病人隐私。
2、物品摆放整齐有序，环境整齐，无污水、污物。
1、定时检验
6分
一项不达标，扣3分。
窗口
管理
1、门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟。
1、定时检验
4分
不达标，扣4分。

第六部分 检验科质量管理考评标准（100分）
考评项目
考评标准
考评方法
分值
扣分标准
一、科室质量
管理工作
1、科室有质量和安全管理小组。
2、质量和安全管理小组有质控计划。
3、质量和安全管理小组开展质控工作并有活动统计，最少每个月活动一次。
4、质控工作能表现质量连续改善。
5、按时参与医院、科室会议并立即传达内容。
6、科室质控资料统计齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考评工作。
1、检验科室质量和安全管理质量小组质控统计。
2、是否按时参与医院及科室会议。
是否立即传达会议内容。
3、科务会、科周会、院级会议等是否统计齐全。
4、三基三严培训考评是否开展，开展效果。
20分
1、1-7项不达标扣2分。
2、未开展三基工作扣10分。
二、依法执业
1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床试验室管理措施》。
2、严格实施《医疗机构临床试验室管理措施》、《临床基因扩增试验室管理暂行措施》、《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《医院感染管理措施》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规。
3、严格实施人员准入制度。
4、严格实施技术准入制度。
5、严格实施技术操作规程。
1、检验诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程实施落实情况。
2、检验科室人员准入实施情况。
3、检验科室开展新技术准入及质控统计。
4、检验实施技术操作规程情况。
5分
考评关键点一项不达标扣1分。
三、临床检验项目开展情况
1、根据卫生部要求检验项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布停止临床应用项目和方法开展临床检验工作。
2、检验项目能满足临床需要，能立即提供检验结果。
3、提供二十四小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。
4、开展新检验项目有审批程序和处理统计。
5、医务科对新技术、新项目定时督导检验，对存在问题连续改善。
1、检验科室开展检验项目及检验方法。
2、检验相关资料及统计。
3、现场抽查日间、夜间急诊检验工作。
4、检验新技术、新项目开展情况。
10分
考评关键点一项不达标扣1分。
四、全方面质量管理和连续改善落实情况
1、由含有临床检验专业资质人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
2、开展检验项目应有室内质控、有完整质控统计。有失控统计及失控处理程序。标本采集、保留、运输和交接有明文要求。不合格标本有处理标准和统计。
3、参与卫生部或省临床检验中心所组织室间质控指标达成要求要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR等室间质评全方面合格（PT≥80%）。临床微生物室间质评整年细菌判定正确率≥80%。
4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改善方法。
5、对床旁检验项目根据要求进行比对和质量控制。
6、有标本查对制度。
7、建立于临床沟通制度并落实。
1、检验科室质量控制人员资质。
2、检验室内质控、室间质评相关资料、合格证实。
3、检验失控统计和失控处理程序。
4、检验对床旁检验项目比对和质量控制统计。
5、检验标本查对制度实施情况。
6、临床沟通统计是否真实落实。
25分
考评关键点一项不达标扣2分。
五、检验汇报审核制度标准
1、检验汇报正确性、立即性、规范性及审核制度。
2、急诊、平诊检验结果按要求时间出具汇报。急诊检验汇报时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。
3、汇报单实施双签字制度。
4、汇报单格式规范统一。
5、有检验标本和申请单不符合要求登记统计和反馈。
6、医务科对检验汇报制度等定时督导检验，对存在问题连续改善。
1、检验检验结果汇报时限。
2、检验汇报单双签字制度实施情况。
3、现场查阅汇报单格式。
4、查阅相关统计。
5、检验主管部门督导检验问题连续改善情况。
15分
考评关键点一项不达标扣1分。
六、仪器、试剂管理
1、有仪器管理制度和试剂管理制度。
2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统。
3、检测仪器、试剂须有国家同意或注册证实文件。
4、有规范标准操作规程。
5、立即淘汰经检定不合格设备和试剂并有统计。
1、现场检验仪器及试剂。
2、现场检验仪器操作步骤。
3、检验以前及试剂相关文件。
4、检验淘汰不合格设备和试剂统计。
5分
考评关键点一项不达标扣1分。
七、医疗安全
1、严格实施《微生物试验室生物安全管理条例》，加强试验室安全 管理。
2、科室有加强医疗安全管理相关预案及方法。
3、有不良事件登记及整改统计。
4、易燃易爆品试剂及化学危险品专员管理、登记、专柜按要求存放。
5、加强个人防护。
6、定时检验水、电、暖安全及灭火器使用期。
7、主动开展非处罚性不良事件汇报工作。
1、检验医疗安全工作统计。
2、实地检验科室安全管理工作。
3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故情况。
4、检验科室职业暴露后应急方法及统计。
10分
考评关键点一项不达标扣1分。
八、建立危急值汇报制度
1、有危急值汇报制度及工作步骤。
2、定时和临床医师进行商讨，完善危急值检验项目内容。
3、配合医院定时对危急值汇报制度有效性进行评定。
4、检验人员知晓本部门危急值项目内容。
5、检验人员能够有效识别和确定危急值，并立即通知相关医护人员。
6、立即、正确统计危急值，有月统计总结分析。
1、检验危急值汇报制度及步骤、登记、2、汇报统计及相关统计分析统计。
3、检验检验人员对危急值相关知识掌握情况。
4、检验检验人员立即向临床汇报危急值情况。
10分
考评关键点一项不达标扣1分。

第七部分 医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参考）质量管理考评标准（100分）
考评项目
考评标准
考评方法
分值
扣分标准
一、科室质量
管理工作
1、科室有质量和安全管理小组。
2、质量和安全管理小组有质控计划。
3、质量和安全管理小组开展质控工作并有活动统计，最少每个月活动一次。
4、质控工作能表现质量连续改善。
5、按时参与医院、科室会议并立即传达内容。
6、科室质控资料统计齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考评工作。
1、检验科室质量和安全管理质量小组质控统计。
2、是否按时参与医院及科室会议。
3、是否立即传达会议内容。
4、科务会、科周会、院级会议等是否统计齐全。
5、三基三严培训考评是否开展，开展效果。
20分
1、1-7项考评关键点一项不达标扣2分。
2、未开展三基工作扣10分。
二、依法执业
1、严格实施《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理要求》、《卫生部相关加强放射卫生防护监督管理工作通知》等法律、法规和规章。
2、医学影像（一般放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理要求》。
3、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
4、严格实施人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5、严格实施技术准入制度。
1、检验法律法规相关制度、方法及落实情况。
2、检验科室人员准入实施情况。
3、检验科室开展新技术准入及质控统计。

5分
考评关键点一项不达标扣1分。
三、专业设置、设备、设施情况
1、医学影像（包含一般放射、CT、超声）服务项目能否满足临床需要。
2、提供二十四小时急诊检验服务，有急诊绿色通道。
3、仪器使用正常，定时保养、维修。
1、检验专业设置、设施实际能提供服务情况。
2、查看仪器使用、维修、保养统计。

5分

考评关键点一项不达标扣1分。
四、实施技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随访，定时进行质量评价。
1、有质量控制标准，定时进行质量评价。
2、医务人员应按技术操作规程工作。
3、多种检验项目，有操作规程及诊疗常规。
4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。
5、开展临床随访，放射、超声诊疗汇报随访有统计。
6、有规章制度和岗位职责。
1、检验质量管理组织系统、质量控制和改善方法。
2、检验实施技术操作规程情况。
3、检验随访制度落实情况。
4、检验集体阅片制度和讨论统计等资料。
5、检验相关统计和资料。
20分
考评关键点一项不达标扣2分。
五、医学影像资料质量符合临床要求情况。
1、开展检验、诊疗项目能满足临床需求。
2、确保医学影像资料质量。
（1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。
3、影像检验阳性发觉和特殊阴性全部有可保留图像作依据。
1、检验科室开展项目。
2、检验影像资料质量统计。
3、检验阳性率统计。
4、检验影像资料储存情况。
10分
考评关键点一项不达标扣2分。
六、医学影像诊疗汇报立即、正确、规范，有审核制度。
1、要求书写规范，内容正确、表示清楚，无非专业用语，图像描述和诊疗结论符合，能根据临床提出要求出具汇报，检验汇报能为临床提供有效信息。
2、汇报必需由含有资格人员签发，进修、实习生写汇报要有上级医师署名。
3、对特殊阳性发觉和特殊阴性汇报有上级医师复核、更正汇报制度。
4、对错误诊疗汇报有上级医师更正、重新汇报制度。
5、医学影像诊疗汇报时限：一般平片汇报时间≤90分钟。超声检验汇报时间≤30分钟。急诊心电图、急诊平片检验汇报时间≤30分钟。
1、检验汇报单书写情况。
2、检验相关制度。
3、检验出具汇报时限。
15分
考评关键点一项不达标扣2分。
七、环境保护和个人防护
1、环境防护要达成标准，射线有害标识显著，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。
2、对职员要进行放射防护培训、定时健康检验，有上岗合格证。
1、检验环境、患者、医务人员防护达标情况。
2、检验放射防护培训、定时健康检验等相关资料。
10分
考评关键点一项不达标扣2分。
八、医疗安全管理
1、有危急值管理及步骤。
2、有差错事故登记整改统计。
3、放射安全有专员管理，有统计。
4、主动开展非处罚性不良事件汇报工作。
1、检验医疗安全工作统计。
2、实地检验科室安全管理工作。
15分
考评关键点一项不达标扣2分。