资源描述
医疗工作手册
第一部分：医疗质量管理与持续改进
第二部分：业务学习与三基三严培训
第三部分：重点项目管理
科室：
年度：
武城县人民医院
目录
一、医疗质量管理与持续改进 ........................2-44页
医疗质量持续改进记录表填写要求.........................4
科室医疗质量管理小组成员及职责分工.....................5
医疗质量管理和持续改进计划（内科系统）.................6
年度每月医疗质量控制重点 （内科系统）..................8
医疗质量管理和持续改进计划（外科系统）.................9
年度每月医疗质量控制重点 （外科系统）..................10
科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................11-13
第一季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............14-16
医务科医疗质量检查反馈 ................................17
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............18
科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................19-21
第二季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............22-24
医务科医疗质量检查反馈 ................................25
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............26
科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................27-29
第三季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............30-32
医务科医疗质量检查反馈 ................................33
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............34
科室日常医疗质量管理与持续改进记录.....................35-37
第四季度医疗质量结果评价、分析与改进活动...............38-40
医务科医疗质量检查反馈 ................................41
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............42
全年医疗工作总结 ......................................43
备注页.................................................44
二、科室业务学习与三基三严培训.........................46-63
三、重点项目管理.......................................64-87
急危重症疑难病例讨论记录..............................................................65-76
死亡病例讨论记录..............................................................................77-81
重点项目质控与管理..........................................................................82-87
医疗安全（不良）事件登记表（含差错、纠纷）...........................88
科研、新技术新项目、论文、专利、登记表...................................89
备注页..................................................90-91
第一部分
医疗质量管理与持续改进
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长： 主任
成员； 副主任
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
主 任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
医疗质量管理和持续改进计划（内科系统）
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
年度每月医疗质量控制重点 （内科系统）
一月：医务人员职责落实
二月：交接班制度的落实
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月：病历书写
五月：会诊制度的落实
六月：三级查房制度落实
七月：抗菌药物的合理使用
八月：用药安全
九月：输血质量
十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
十一月：危重病人抢救制度执行情况
十二月：医嘱制度
医疗质量管理和持续改进计划（外科系统）
1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。
3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。
4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
5.严格执行医院核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。
8.制定常见急症急救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。
9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室尽量缩短术前住院日。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。
年度每月医疗质量控制重点 （外科系统）
一月份：病历书写质量检查
二月份：三级查房制度落实
三月份：术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论
四月份：晨会的检查落实、交接班制度落实
五月份：查对制度及患者安全管理落实
六月份：会诊制度落实
七月份：知情谈话制度落实
八月份：抗菌药物合理应用
九月份：不良事件、非计划再手术及住院>30天专项检查
十月份：药物不良反应及科室感染管理制度落实
十一月份：单病种与临床路径的实施及落实
十二月份： 科室各种应急预案的落实
一 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
二 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
三 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
第一季度医疗质量结果评价、分析与改进活动
科室主要业务指标分析与改进措施
（一）科室主要业务指标完成情况（第一季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
一月
二月
三月
入院人数
出院人数
手术例数
病床使用率(%)
病床周转次数
平均病床工作日
平均住院日
术前平均住院日
总收入
人均费用
药占比(%)
（二）对以上指标进行评价：
（三）评估（分析）原因：
1、
2、
3、
改进措施：
医疗质量管理分析与改进
医疗质量主要监测指标（第一季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
一月
二月
三月
住院超过30天例数
院内感染人数
院内感染率(%)
I类切口感染率(%)
I类切口甲级愈合率(%)
死亡例数
危重病人抢救次数
危重病人抢救成功率(%)
治愈率(%)
好转率(%)
病死率(%)
门诊与出院诊断符合率(%)
入院与出院诊断符合率(%)
术前与术后诊断符合率(%)
临床与病理诊断符合率(%)
放射与病理诊断符合率(%)
15日内再住院例数
31日内再住院例数
门诊抗菌药物处方比例(%)
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
四 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
五 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
六 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
第二季度医疗质量结果评价、分析与改进活动
科室主要业务指标分析与改进措施
（一）科室主要业务指标完成情况（第二季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
四月
五月
六月
入院人数
出院人数
手术例数
病床使用率(%)
病床周转次数
平均病床工作日
平均住院日
术前平均住院日
总收入
人均费用
药占比(%)
（二）对以上指标进行评价：
（三）评估（分析）原因：
1、
2、
3、
改进措施：
医疗质量管理分析与改进
医疗质量主要监测指标（第二季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
四月
五月
六月
住院超过30天例数
院内感染人数
院内感染率(%)
I类切口感染率(%)
I类切口甲级愈合率(%)
死亡例数
危重病人抢救次数
危重病人抢救成功率(%)
治愈率(%)
好转率(%)
病死率(%)
门诊与出院诊断符合率(%)
入院与出院诊断符合率(%)
术前与术后诊断符合率(%)
临床与病理诊断符合率(%)
放射与病理诊断符合率(%)
15日内再住院例数
31日内再住院例数
门诊抗菌药物处方比例(%)
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
七 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
八 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
九 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
第三季度医疗质量结果评价、分析与改进活动
科室主要业务指标分析与改进措施
（一）科室主要业务指标完成情况（第三季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
七月
八月
九月
入院人数
出院人数
手术例数
病床使用率(%)
病床周转次数
平均病床工作日
平均住院日
术前平均住院日
总收入
人均费用
药占比(%)
（二）对以上指标进行评价：
（三）评估（分析）原因：
1、
2、
3、
改进措施：
医疗质量管理分析与改进
医疗质量主要监测指标（第三季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
七月
八月
九月
住院超过30天例数
院内感染人数
院内感染率(%)
I类切口感染率(%)
I类切口甲级愈合率(%)
死亡例数
危重病人抢救次数
危重病人抢救成功率(%)
治愈率(%)
好转率(%)
病死率(%)
门诊与出院诊断符合率(%)
入院与出院诊断符合率(%)
术前与术后诊断符合率(%)
临床与病理诊断符合率(%)
放射与病理诊断符合率(%)
15日内再住院例数
31日内再住院例数
门诊抗菌药物处方比例(%)
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
十 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
十一 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
十二 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题
（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
第四季度医疗质量结果评价、分析与改进活动
科室主要业务指标分析与改进措施
（一）科室主要业务指标完成情况（第四季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
十月
十一月
十二月
入院人数
出院人数
手术例数
病床使用率(%)
病床周转次数
平均病床工作日
平均住院日
术前平均住院日
总收入
人均费用
药占比(%)
（二）对以上指标进行评价：
（三）评估（分析）原因：
1、
2、
3、
改进措施：
医疗质量管理分析与改进
医疗质量主要监测指标（第四季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
十月
十一月
十二月
住院超过30天例数
院内感染人数
院内感染率(%)
I类切口感染率(%)
I类切口甲级愈合率(%)
死亡例数
危重病人抢救次数
危重病人抢救成功率(%)
治愈率(%)
好转率(%)
病死率(%)
门诊与出院诊断符合率(%)
入院与出院诊断符合率(%)
术前与术后诊断符合率(%)
临床与病理诊断符合率(%)
放射与病理诊断符合率(%)
15日内再住院例数
31日内再住院例数
门诊抗菌药物处方比例(%)
医务科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年 月 日
全年医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数 （手术科室填写）
手术死亡例数 （手术科室填写）
中等以上手术例数（手术科室填写）
平均术前住院日 （手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断与病理诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷 发生的原因
科主任签字
年 月 日
备注：
第二部分
科室业务学习与三基三严培训
科室业务学习与培训说明
一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实。
二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括：
1.专业技术培训:包括三基三严项目和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目等）
2.医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等。
3.各种应急培训：临时停电、危急重病人的处理与抢救。
三、科室每月培训一次，每项培训需留有工作记录，包括培训课件、教材。
四、科室年终对本年度培训进行考核。
年度科室业务培训记录表
时间
题目
主讲人
备注
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
业务学习考核记录
考核内容
主考人
地点
日期
被考核人
考核内容摘要：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
业务学习考核记录
考核内容
主考人
地点
日期
被考核人
考核内容摘要：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
业务学习考核记录
考核内容
主考人
地点
日期
被考核人
考核内容摘要：
科室培训记录
培训题目
主讲人
职称
地点
日期
培训对象
培训方式
培训内容摘要：
签到表：
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