剖宫产合并胎盘植入膀胱的围术期麻醉1例报道.pdf

112短篇与个案【关键词胎盘植入；宫产；麻醉；出血中图分类号 R714.46+2伴随生育政策放开和剖宫产率上升，有超过两次剖宫产手术史的患者逐年增多，并且随着无痛人流的广泛开展，宫产术前有多次人流史的产妇也大量增加，研究表明患者年龄35岁、多次妊娠及分娩、剖宫产史2 次、中央型胎盘以及胎盘主体附着前壁，是凶险性前置胎盘并胎盘植入的独立危险因素)。笔者为1例剖宫产合并胎盘植人膀胱的患者实施全身麻醉，术前MDT会诊提供重要建议，术中失血约4000mL，在各个学科医师的共同努力下，产妇及新生儿均康复出院，现报道如下。1病例资料产妇年龄42 岁、身高150 cm、体重54kg，心肺功能正常。因“孕36 周、下腹阵痛1d”于2 0 2 3年2 月4日急诊入院。2 0 15年和2 0 2 0 年分别因“高血压、脐绕颈”、“脐血断流+胎死宫内”行宫产术。术前超声提示：完全性前置胎盘并胎盘植人膀胱可能，拟择期行子宫下段剖宫产。术前全血常规：WBC14.2510/L,Hb 111g/L,PLT191 10/L;PT 11.3s,国际标准化比值（international normalized ratio，I NR）1.01，A PT T 2 9.6 s，T T 153s，纤维蛋白原（Fibrino-gen,FIB)4.022 g/L,D-二聚体（D-Dimer,D-D)4.02mg/L。术前超声、介入、儿内、泌外、麻醉、输血等多学科会诊完善手术方案，充分禁饮禁食，留置导尿管，动态监测无创血压、体表心电图、血氧饱和度和呼吸。左上肢开放18 G静脉通路，局麻下右颈内静脉穿刺置管、右桡动脉穿刺置管测压，超声引导下双侧髂动脉球囊预留置。术前准备完毕时HR77次/min，BP155/86mmHg，Sp 0 2 9 4%。静脉注射丙泊酚100mg、瑞芬太尼0.1mg、罗库溴铵40 mg后全麻插管顺利，麻醉平面满足要求后开始手术。术中见盆腔粘连严重，分离粘连后见子宫下段丰富的异生血管，发现胎盘穿透了子宫肌层，部分胎盘组织侵入膀胱。血管介人科阻断双侧髂动脉，产科切开子宫剖出一活男婴，行Apgar评分：剖出后1min5分，5min9分，收稿日期：2 0 2 3-0 6-13作者简介：赵玉斌（198 1）男，本科，副主任医师，从事临床麻醉工作19余年。通信作者：张雪，E-mail：2 7 8 17 30 18 2 q q.c o m。云南医药2 0 2 4年第45卷第1期剖宫产合并胎盘植入膀胱的围术期麻醉1例报道赵玉斌，张雪，徐翠（曲靖市第一人民医院北城医院麻醉科，云南曲靖6 550 0 0）【文献标志码B【文章编号10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 112-0 210min10分，胎儿体重2 40 0 g，儿内科医师评估新生儿后直接转儿内ICU监护。子宫内壁血管异常充盈，胎盘植入面积大，人工剥离胎盘和宫颈内翻缝合期间，子宫前壁、后壁、宫底剥离面出血多，行缝扎止血，30 min内出血150 0 mL，予输血6 0 0 mL，宫缩欠佳，行宫体注射安列克2 支后仍见活动性渗血，予宫腔内填塞绷带1卷压迫止血，依次缝合子宫，因粘连严重，泌外科医师查看膀胱及输尿管后行膀胱部分切除修补，确认无活动性出血后依次关腹。术中维持生命征平稳，有创动脉压110/6 0 mmHg以上、心率10 0次/min以内。手术开始至胎儿娩出4分钟，手术总时间2 h，统计术中出血总量约40 0 0 mL，输人晶体200mL，胶体10 0 0 mL，去白红细胞2 0 0 0 mL，血浆800mL，尿量8 0 0 mL。术毕患者带管送ICU继续治疗，2d后转产科普通病房，术后第8 d情况稳定出院。2讨论此例病例为剖宫产合并胎盘植人膀胱，属于凶险性前置胎盘，术中发现胎盘植人膀胱，术中易发生大出血危及产妇和胎儿生命，研究发现剖宫产合并胎盘植入患者出现大出血、需要行子宫切除术以及死胎和不良妊娠结局的发生率都远远高于无胎盘植人者 2 。近年来随着超声等检查技术水平的进步，该症产前检出率显著上升，为干预方法的选择提供了条件：目前针对凶险性前置胎盘伴胎盘植入产后出血处理方法仍然以治疗性干预为主，即在剖宫产术后采用宫腔填塞等方法处理出血 3。对于有多个高危因素的产妇术前应明确胎盘与子宫及周围组织的关系，积极评估手术麻醉风险。一项回顾性研究表明，胎盘植人性疾病（PA S）产前超声分级系统对于凶险性前置胎盘患者在术中出血量及子宫切除的风险有较好的预测作用 4。本例患者经产科、泌外科、介人科、超声科、麻醉科各科室协同共同完成治疗过程，预后良好。一项研究通过数字表法将10 0 名患者分为多学科协作诊疗团队MDT组和对照组，该研究发现，经过MDT组的干预，产妇的心理负担和负面情绪明显减轻，MDT组术中产妇的出云南医药2 0 2 4年第45卷第1期血量、输血量显著低于对照组，产妇术后下床时间和住院时间较对照组明显缩短，MDT组产妇术后并发症的发生率和术后人ICU的比率较对照组明显降低，该项研究说明多学科协作诊疗团队对于剖宫产合并胎盘植人的产妇的预后有积极有效的影响 5。总之，对于剖宫产合并胎盘植入的产妇，术中很有可能出现大出血，产科手术难度大、术后并发症发生率高，容易危及产妇及新生儿生命，对于此类产妇，术前应建立多学科协作诊疗团队，多方面准确评估产妇的胎盘植人情况，进行充分的术前准备，重点是术中失血的有效控制，对于有可能发生的大出血有应对措施，保障产妇及新生儿的安全。参考文献：1 梁菲,王瑜，武海英.凶险性前置胎盘并胎盘植人危险因113.素及不同影像学方式诊断价值探究 J.现代妇产科进展,2 0 2 1,30(4):2 9 4.2程佳,叶江，史怀淮.凶险性前置胎盘并发胎盘植入危险因素及妊娠结局分析J.中国计划生育学杂志,2 0 2 1，29(10):2133.3王芳,靳晴，牛兆义,等.子宫动脉栓塞术对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的疗效 J.云南医药,2 0 19,40（4：324326.4崔静静,王莉,玄英华,等.胎盘植人性疾病产前超声分级系统评估凶险性前置胎盘手术风险的研究 J.中国医刊,2 0 2 1,56(4):412.5朱越,孙迎春,马贺,等.凶险性前置胎盘多学科协作诊疗模式（MDT)临床研究 J.中国妇产科临床杂志,2 0 19,20(3):245.短篇与个案D-TACE治疗肝血管肉瘤有效 1 例报道钱朝庆，刘森，张宝川，何园，欧阳丰，李发旺1（曲靖市第一人民医院1心脏血管外科2.超声科3医学影像中心，云南曲靖6 550 0 0）【关键词化疗栓塞；载药微球；肝血管肉瘤中图分类号 R735.71临床资料患者女，52 岁，右上腹阵发性疼痛40 天于2021年11月2 9 日收入本院肝胆胰外科，既往史：3个月前在外院体检超声提示肝右叶占位，考虑肝血管瘤可能，无家族史。查体：腹平软，肝脏右肋缘下未触及，右上腹压痛，无反跳痛。特殊检查：肿瘤标记物甲胎蛋白、糖类抗原CA19-9、癌胚抗原均阴性，糖类抗原CA7248.56 U/m L、神经元特异性烯醇化酶34.8 6 ng/mL，肝功能指标正常。腹部CT平扫见肝右后叶低密度占位影（6.9 cm*8.0cm），见图1。人院后第8 d麻下行肝右后叶切除。术后病检提示：肿瘤细胞呈梭形、卵圆形、不规则形，胞核深染呈核分裂像，见图2 A。免疫组化CD31（+），见图2 B，CD 34（+），见图2 C，K i-67（50%+）、V i m e n t（+）、C D 99（+）。病理诊断：原发性肝血管肉瘤（Primary hepatic angiosarco-ma，PH A）。后1月复查腹部CT：肝右前叶低密度占位影（8.7 cm*7.2cm），拟诊原肿瘤肝内转移，见图3。经多学科会诊后给予经肝动脉载药微球收稿日期：2 0 2 3-0 6-13*基金项目：曲靖市第一人民医院院级科研课题项目（2 0 2 3YJKTF26）。作者简介：钱朝庆（1993）男，硕士，主治医师，从事血管外科、介人科临床与基础研究工作4余年。通信作者：李发旺，E-mail：333532 48 6 9 q q.c o m。文献标志码 B文章编号 10 0 6-4141(2 0 2 4)0 1-0 113-0 2（d r u g e l u t i n g b e a d，D EB）化疗栓塞（DEB transar-terial chemoembolization，D T A C E）治疗转移性PHA。术中肝动脉造影可见肝右前叶动脉包绕、侵蚀，肿瘤中央见少量新生血管显影，肿瘤染色浅淡，加用微导管选择进人病灶靶动脉分支，采用加载表柔比星的DEB栓塞动脉，重复造影见肿瘤供应血管无显示，栓塞成功，见图4。患者于术后第3个月和第5个月实施了巩固性DT A CE。在随访期内，未见肿瘤病灶增大和新的转移病灶，患者最终生存期19个月。图1腹部CT：肝右后叶低密度肿块，动脉期、门静脉期不均匀强化，延时期强化程度减退