间歇性充气加压装置对剖宫产产妇术后下肢深静脉血栓的影响.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024间歇性充气加压装置对剖宫产产妇术后下肢深静脉 血栓的影响赵飞燕1，鲁怡1，董丹丹1，徐耀凯21 首都医科大学附属北京积水潭医院妇产科，北京 102200 2 首都医科大学附属北京积水潭医院普外科，北京 102200摘要：目的 探讨间歇性充气加压装置（IPC）对剖宫产产妇术后下肢深静脉血栓（LDVT）的影响。方法 收集2021年1月至2022年12月首都医科大学附属北京积水潭医院收治的168例剖宫产产妇的临床资料，按照防治方案的不同将其分为常规组（n=84）与IPC组（n=84）。比较两组产妇的血流动力学指标、凝血功能指标、症状指标、LDVT发生率及出血性不良事件发生率。结果 治疗后，两组产妇血流峰速度、平均血流速度、血流量均高于本组治疗前，且IPC组产妇上述指标均高于常规组产妇，差异均有统计学意义（P 0.05）。治疗后，两组产妇D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）均低于本组治疗前，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）均长于本组治疗前，IPC组产妇PT、APTT、TT均长于常规组产妇，D-D、FIB均低于常规组产妇，差异均有统计学意义（P 0.05）。治疗后，两组产妇视觉模拟评分法（VAS）评分、大腿围差值、小腿围差值均低于本组治疗前，且IPC组产妇上述指标均低于常规组产妇，差异均有统计学意义（P 0.05）。IPC组产妇LDVT总发生率为1.19%（1/84），低于常规组产妇的11.90%（10/84），差异有统计学意义（P 0.05）。两组产妇出血性不良事件总发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论 IPC能够改善剖宫产产妇的产后凝血功能，增强下肢静脉血流回流功能，从而降低其产后LDVT的发生风险。关键词：剖宫产；产后；下肢深静脉血栓；间歇性充气加压装置；凝血功能中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.09Effect of intermittent pneumatic compression device on deep vein thrombosis of lower extremity after cesarean sectionZhao Feiyan1,Lu Yi1,Dong Dandan1,Xu Yaokai21 Department of Gynecology and Obstetrics,Beijing Jishuitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 102200,China2 Department of General Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 102200,ChinaAbstract:Objective To investigate the effect of intermittent inflation compression device(IPC)on lower extremity deep venous thrombosis(LDVT)after cesarean section.Method The data of 168 parturients who were delivered by cesarean section in Beijing Jishuitan Hospital,Capital Medical University from January 2021 to December 2022 were retrospectively analyzed,according to different prevention and control plans,they were divided into conventional group(n=84)and IPC group(n=84).The hemodynamic indexes,coagulation function indexes,symptom indexes,LDVT incidence and incidence of hemorrhagic adverse events were compared between the two groups.Result After treatment,the peak blood flow velocity,average blood flow velocity and blood flow of the two groups were higher than those 作者简介作者简介赵飞燕，主要从事妇产科相关疾病研究，首都医科大学附属北京积水潭医院通信作者通信作者徐耀凯（Xu Yaokai，corresponding author），住院医师，E-mail： 论著 166血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期剖宫产为临床上一种常用的分娩方式，是降低高危产妇分娩风险的一种重要方案1-2，但剖宫产是一种有创性的手术分娩方式，即对孕妇的分娩过程进行人为干预，因此对于产妇与新生儿的整体健康水平均有一定影响3-4。剖宫产患者因需做腹部切口，分娩过程中的出血量相对较高，可对患者腹部血管造成创伤，产妇因腹部创口导致卧床时间也相对较长5-6，因此，剖宫产产妇产后更易发生下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT），其是一种静脉回流障碍性的血管栓塞性疾病。研究显示，剖宫产产后LDVT发生风险明显升高7-8。剖宫产术后发生LDVT可导致产妇出现患肢肿胀、疼痛等症状，同时，剖宫产产妇因人为干预分娩进程而使其激素分泌水平出现较大波动，术后LDVT易对产妇的心理造成较为严重的刺激，一旦LDVT发生脱落，可经血液循环系统进入肺部诱发肺栓塞，引起急性呼吸衰竭甚至可能危及产妇的生命安全，因此需积极预防剖宫产术后发生LDVT。间歇性充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）是一种利用循环充气与放气原理实现对肢体加压、舒张的医疗机械，可促进肢体深静脉内的血液流动，起到预防血栓形成的功效。鉴于此，本研究旨在探讨IPC对剖宫产产妇术后发生LDVT的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2021年1月至2022年12月首都医科大学附属北京积水潭医院收治的剖宫产产妇的临床资料。纳入标准：采用剖宫产手术分娩；相关资料完整；年龄1845岁。排除标准：伴凝血功能异常、血小板计数异常；有血液疾病史；伴恶性肿瘤、免疫功能不全、严重妊娠合并症、严重内分泌系统疾病；有IPC禁忌证；合并精神科疾病、认知功能障碍、沟通障碍；术后立即转院。根据纳入与排除标准，最终共纳入168例剖宫产产妇，按照防治方案的不同将其分为常规组（n=84）与IPC组（n=84）。常规组中，年龄2242岁，平均（32.634.98）岁；孕周3741周，平均（39.323.96）周；产次：初产55例，经产29例。IPC组中，年龄2143岁，平均（32.765.02）岁；孕周3741周，平均（39.283.79）周；产次：初产53例，经产31例。两组产妇年龄、孕周、产次比较，差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1.2 方法常规组于术后12 h内依据Caprini血栓形成风险评估量表评估产后LDVT风险9，LDVT形成风险分级标准：01分为低危，2分为中危，34分为高危，5分为极高危。取双下肢抬高30体位，于术后6 h指导产妇及其家属开始按摩双下肢，同时适当开展床上活动，术后12 h开始进行床旁活动。LDVT形成风险为中危产妇穿戴弹力袜，高危或极高危产妇术后24 h内皮下注射低分子肝素钙，每天1次，每次5000 IU，连续治疗5 d。IPC组在常规组基础上同时给予IPC治疗，术后24 h产妇取平卧位或半卧位，将充气护套包裹于产妇的双足踝、双小腿、双大腿处，妥善固定管道，保证管道通畅无折弯后开通充气泵。压力设置：足踝45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、小腿35 mmHg、大腿30 mmHg，每次30 min，每天2次，连续治疗7 d。before treatment,the above indicators of the IPC group were higher than those of the conventional group,the differences were statistically significant(P0.05).After treatment,the levels of D-dimer(D-D)and fibrinogen(FIB)in both groups of parturients were lower than those before treatment,while the prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),and thrombin time(TT)were longer than those before treatment,the PT,APTT,and TT in the IPC group of parturients were longer than those in the control group,while D-D and FIB were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P0.05).After treatment,the visual analogue scale(VAS)scores,thigh circumference difference,and calf circumference difference of the two groups of parturients were lower than those before treatment,and the above indicators of the IPC group of parturients were lower than those of the conventional group,the differences were statistically significant(P0.05).The total incidence of LDVT in the IPC group was 1.19%(1/84),lower than the 11.90%(10/84)in the conventional group,the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion IPC can improve the postpartum coagulation function of cesarean section women,enhance lower extremity venous blood flow reflux function,and thus reduce the risk of postpartum LDVT.Key words:cesarean section;postpartum;lower extremity deep vein thrombosis;intermittent pneumatic compression;coagulation function167Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 20241.3 观察指标及判定标准治疗7 d后比较两组产妇的血流动力学指标、凝血功能指标、症状指标、LDVT发生率及出血性不良事件发生率。采用彩色多普勒超声检测股静脉血流动力学指标，包括血流峰速度、平均血流速度、血流量。治疗前后采集全部产妇的空腹肘静脉血液5 ml，使用离心机按3000 r/min的速度离心15 min，取得血浆，使用凝血功能分析仪检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）时间，采用免疫酶联吸附法检测纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）。症状指标包括患肢疼痛程度、大腿围差值、小腿围差值。患肢疼痛程度使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，评分范围为010分，0分为无疼痛感，10分为最强烈疼痛感；于双下肢髌骨上方10 cm处的测量大腿围，双下肢髌骨下方10 cm处的测量小腿围，计算患侧与健侧的差值。出院前统计两组产妇产后LDVT发生率及出血性不良事件发生率，LDVT诊断标准依据 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）10。1.4 统计学方法应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 股静脉血流动力学的比较治疗前，两组产妇各项股静脉血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。治疗后，两组产妇血流峰速度、平均血流速度、血流量均高于本组治疗前，且IPC组产妇上述指标均高于常规组产妇，差异均有统计学意义（P 0.05）。（表1）2.2 凝血功能指标的比较治疗前，两组产妇各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。治疗后，两组产妇D-D、FIB水平均低于本组治疗前，PT、APTT、TT均长于本组治疗前，IPC组产妇PT、APTT、TT均长于常规组产妇，D-D、FIB水平均低于常规组产妇，差异均有统计学意义（P0.05）。（表2）2.3 VAS 评分、大腿围差值、小腿围差值的比较治疗前，两组产妇下肢VAS评分、大腿围差值、小腿围差值比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。治疗后，表1 治疗前后两组产妇股静脉血流动力学指标的 比较（xs）指标时间常规组（n=84）IPC组（n=84）t值P值血流峰速度（cm/s）治疗前 25.301.0525.281.060.1230.902治疗后 35.681.58*39.981.79*16.506 0.05平均血流速度（cm/s）治疗前 14.491.23 14.461.210.1590.874治疗后 18.921.47*20.671.62*7.332 0.05血流量（L/min）治疗前 1.540.18 1.520.160.7610.448治疗后 1.780.34*1.980.42*3.392 0.05注：与本组治疗前比较，*P0.05表2 治疗前后两组产妇凝血功能指标的比较（xs）指标时间常规组（n=84）IPC组（n=84）t值P值D-D（mg/L）治疗前 0.620.11 0.630.120.5630.574治疗后 0.430.08*0.320.06*10.082 0.05FIB（g/L）治疗前 3.920.92 3.930.930.0700.944治疗后 3.460.81*3.140.75*2.6570.05PT（s）治疗前11.151.13 11.131.110.1160.908治疗后 12.741.32*13.651.36*4.4010.05APTT（s）治疗前 26.423.07 26.383.110.0840.933治疗后 32.613.42*35.893.86*5.8290.05TT（s）治疗前 12.031.25 11.961.320.3530.725治疗后 13.911.39*15.941.45*9.2630.05注：与本组治疗前比较，*P0.05表3 治疗前后两组产妇VAS评分、大腿围差值、小 腿围差值的比较(xs)指标时间常规组（n=84）IPC组（n=84）t值P值小腿围差 （cm）治疗前2.760.262.780.380.3980.691治疗后 1.030.11*0.820.09*13.5420.05大腿围差 （cm）治疗前4.050.524.080.530.3700.712治疗后 1.690.13*1.070.11*33.3680.05VAS评分 治疗前3.210.323.230.330.3990.691治疗后 1.520.18*1.210.12*13.1337 d常规组（n=84）5（5.95）3（3.57）2（2.38）IPC组（n=84）1（1.19）0（0）0（0）2.5 出血性不良事件的比较两组产妇均未出现严重出血性不良事件。常规组产妇出血性不良事件总发生率为3.57%（3/84），与IPC组产妇的2.38%（2/84）比较，差异无统计学意义（P 0.05）。两组产妇出血性不良事件均于治疗后自行缓解，未干扰治疗。（表5）表5 两组产妇出血性不良事件发生情况n（%）组别牙龈出血皮肤瘀斑黏膜出血常规组（n=84）1（1.19）1（1.19）1（1.19）IPC组（n=84）1（1.19）1（1.19）0（0）3 讨论妊娠过程中孕妇因机体保障胚胎正常着床与发育，孕妇的激素分泌水平、血液及循环系统逐渐开始出现一系列变化，可使其凝血功能逐渐进入高凝状态11-12。顺产产妇随着胎儿宫内生长发育完成至分娩前激素分泌水平到达峰值，此时凝血因子合成水平亦达到较高水平，经胎盘合成的纤溶酶原激活物抑制剂也逐渐升高13-15。随着胎儿的自然娩出，产妇的激素水平逐渐下降至正常水平，其凝血功能在分娩后仍维持高凝状态以拮抗分娩后的大量出血，避免产后大出血的发生16-17。因此，孕产妇在妊娠期与分娩后早期均具有较高的LDVT形成风险。血管损伤、高凝以及血液速度异常减慢为血栓形成的三大基本因素18-19。剖宫产产妇的妊娠过程经手术终止，其激素分泌水平出现突然性改变，此时凝血功能维持在较高水平，其手术创口可对产妇的腹部动静脉血管形成直接损伤，血管内皮组织随之开始修复并释放大量促凝血因子，同时大量血小板积聚于血管创伤处，从而导致剖宫产术后LDVT形成风险较顺产产妇升高。另外，剖宫产术后产妇因腹部创口较大，在一定程度上影响了产妇的活动，使其卧床时间更长，较长时间卧床可导致产妇的双下肢静脉内血流速度减慢，血液内的脂质、炎性反应产物、氧化反应产物等各种物质可异常沉积于下肢深静脉内，从而导致LDVT形成风险升高。出血为高凝状态的主要诱发机制，与顺产产妇相比，剖宫产术后产妇不仅同样有胎盘娩出形成的产后出血，同时还有因手术创口造成的出血，因此较高的出血量也成为剖宫产术后LDVT形成的一项危险因素。预防剖宫产术后LDVT是提高产妇围产期安全的重要组成部分。体位摆放、产后早期活动等常规LDVT预防措施在LDVT形成低危风险产妇中具有一定效果，但对于中高危风险的产妇效果欠佳20-21。由于产后母乳喂养等影响，使预防性抗凝、抗血栓药物治疗在产妇中的应用受到一定限制，目前仅适用于高危与极高危产妇。IPC是一种物理疗法，无肝肾负担，对于母乳喂养无不良影响，因此更适用于产后的LDVT预防治疗。本研究结果表明，IPC组产妇产后股静脉血流动力学指标均优于常规组产妇，提示IPC能够促进剖宫产术后产妇的下肢静脉血液回流，从而减少血液内各种物质在静脉腔内的积聚，降低LDVT形成风险。本研究结果显示，IPC组产妇的凝血功能优于常规组产妇，提示IPC具有进一步改善产妇剖宫产术后凝血功能的作用。尚清等22研究认为间歇性气囊加压治疗能够有效改善剖宫产术后产妇的凝血功能，与本研究结果相似。IPC组产妇VAS评分、大小腿围差值均低于常规组产妇，提示IPC治疗能够有效预防或减轻LDVT相关症状。本研究结果显示，剖宫产后13 d为LDVT的高发期，应用了IPC治疗后能够有效降低产后7 d以内LDVT的发生率，说明IPC在防治剖宫产后LDVT方面具有确切疗效。出血性不良事件为抗血栓、抗凝治疗的最主要风险事件，本研究结果表明在常规产后LDVT防治措施的基础上应用IPC治疗不会增加出血性不良事件的发生风险，说明IPC应用于剖宫产术后安全可行。综上所述，IPC能够改善剖宫产产妇术后的凝血功能，增强产妇下肢静脉血液回流功能，降低产后LDVT发生率，且不增加出血性不良反应的发生风险。参考文献1 Abe K,Kuklina EV,Hooper WC,et al.Venous throm-boembolism as a cause of severe maternal morbidity and mortality in the United StatesJ.Semin Perinatol,2019,43(4):200-204.2 Guimicheva B,Roberts LN,Patel JP,et al.Mode of delivery does not influence postpartum hypercoagulability measured by thrombin generation or thromboelastometryJ.TH Open,2020,4(1):e1-e11.169Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 20243 Ortel TL,Neumann I,Ageno W,et al.American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism:treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolismJ.Blood Adv,2020,4(19):4693-4738.4 Sadeghi S,Golshani M,Safaeian B.New cut-off point for D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism during pregnancyJ.Blood 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