人工膝关节置换核心技术综合规范.docx

人工膝关节置换技术规范
1 手术适应证和禁忌证
1.1 适应证
人工膝关节置换术关键适适用于因严重膝关节炎而引发疼痛患者,这类患者可能伴有膝关节畸形、不稳和日常生活活动严重障碍等,经保守诊疗无效或效果不显著。临床上适应证关键包含:
a) 膝关节多种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等;
b) 膝关节创伤性关节炎;
c) 静息状态感染性关节炎;
d) 部分老年患者髌股关节炎;
e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。
临床医师应全方面考虑可能会引发下肢及膝关节疼痛其它原因,并逐一加以排除。其中包含源于脊椎疾病神经根性疼痛、同侧髋关节疾病牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜主动采取保守诊疗,如减轻体重、改变活动方法、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药品、氨基葡萄糖类药品、关节内注射药品等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其它术式,依据患者具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为处理全部痛性膝关节疾患唯一选择。
1.2 禁忌证
人工膝关节置换术绝对禁忌证包含:
a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功效丧失等。
另外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛膝关节融合、Charcot关节炎等和术前存在其它可能对手术预后有不良影响原因患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。
2 术前评定
行人工膝关节置换术之前,应对患者病史、体格检验和辅助检验等诸方面进行全方面、完善评定。
2.1 病史及体格检验
手术前应具体问询患者病史并进行详尽地包含关节局部和全身体格检验。膝关节局部体格检验包含步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有没有畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况和肌力情况等。
2.2 辅助检验
2.2.1 试验室检验
试验室检验除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血情况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应依据患者本身特殊情况采取对应检验。对于血常规、血沉、C反应蛋白和D-二聚体等检验应加以重视,其不仅是完善术前评定关键组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症防治和随访相关键意义。
2.2.2 影像学检验
不一样时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,深入了解病变性质和进展程度。
2.2.2.1 X线检验
a) X线片拍摄要求：术前膝关节X线片应常规包含站立位前后位片、侧位片、髌骨切线位X线片和双下肢站立位全长X线片等。摄片时注意患者体位应处于旋转中立位。
b) X线片阅读:依据上述X线片进行认真术前评定,包含下肢力线情况和有没有合并下肢畸形、膝关节周围骨质情况、骨缺损情况等。
c) 模板测量: 术前使用厂家提供模板对X线片进行测量可用于估量假体大小和需要骨移植或使用楔形金属垫填充骨缺损大小,同时对可能增加手术难度解剖变异应引发重视(如髓腔宽窄等),但应考虑到膝关节畸形、患者肥胖程度和摄片时体位等原因对模板测量影响。
2.2.2.2 其它影像学检验
包含CT、MRI、同位素扫描和关节造影检验等可用于检验疑难病例,但并不作为人工膝关节置换术常规检验。
3 人工膝关节假体选择
3.1 人工膝关节假体种类繁多。按置换范围可分为单髁、全髁型;按固定方法可分为骨水泥型、非骨水泥型;按限制程度可分为限制型、半限制型和非限制型。全髁假体还可分为后交叉韧带保留型和后交叉韧带替换型。
3.2 局限于单间室病变方可选择单髁假体,损伤严重膝关节可考虑选择限制类型假体,而全髁型假体选择条件介于二者之间。绝大多数患者宜选择骨水泥固定型假体,而较少采取非骨水泥固定型假体。
3.3 考虑到髌骨置换存在髌骨骨折、磨损和假体松动等并发症,对于以下情况通常不宜行髌骨置换:
a) 髌骨关节面基础正常;
b) 髌骨较薄;
c) 年轻活跃患者等。
3.4 对于一些特殊病例,如存在骨缺损或人工膝关节翻修术等,依据需要可采取组配型假体,如在假体上安置延长柄或金属填充垫等。
4 手术室要求和麻醉方法
4.1 手术室要求
人工膝关节置换术要求于层流空气净化手术室内施行,严格控制室内人员数量并控制流感人员。
4.2 麻醉方法
麻醉方法选择取决于麻醉医师和手术医师配合和麻醉医师工作习惯,参考医院条件及患者特殊要求。能够采取麻醉方法有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。
5 人工膝关节置换术手术操作标准
5.1 手术人路:人工膝关节置换术手术人路要充足考虑原有手术切口并尽可能加以利用,同时要遵照尽可能降低组织损伤标准。其有多个,如髌旁内侧人路、经股内侧肌下人路(Southern人路)、V-Y形入路(Coonse-Adams人路)等。膝关节正中切口髌旁内侧人路被认为是人工膝关节置换术标准人路,复杂首次置换术或翻修术可能需要更为广泛手术人路以利于显露。
5.2 膝关节假体种类繁多,每种假体全部有配套手术器械,应参阅不一样厂家相关器械使用和假体置人方法具体说明。
5.3 人工膝关节置换术通常包含显露、骨准备、软组织松解、试模测试、置人假体、复位、冲洗术野、关闭切口等步骤。胫骨、股骨假体定位系统见附录C。
5.4 软组织平衡应遵照膝关节屈伸间隙对称标准。可同时采取调整骨质切除量和软组织平衡两种方法来纠正屈伸间隙不对称。
5.5 髌骨置换条件。髌骨置换时,髌骨切骨目标是平整切除一定厚度骨质,并留下足够骨量以固定髌骨假体。置换髌骨后髌骨厚度应等于或稍小于原髌骨厚度。
5.6 置人最终膝关节假体之前,宜使用试模进行调试。判定各部位切骨面正确度,调试衬垫厚度、关节前后及内外翻稳定性、关节活动范围、胫骨平台旋转定位和髌骨轨迹等,并仔细查对下肢力线。必需时行软组织平衡和调整切骨量直到取得满意膝关节稳定性和下肢力线为止。
5.7 可使用脉冲加压冲洗枪冲洗关节,尤其各切骨面。对于骨水泥固定型假体,注意将溢出骨水泥清理洁净。
5.8 对于一些复杂病例,如膝关节不稳定、挛缩畸形、僵直膝、膝关节翻修术等,手术时可能会应用到诸如复杂软组织平衡技术、骨移植、金属楔形垫、限制型假体等手术方法或特殊假体,手术医师术前应充足估量术中可能碰到情况,依据临床经验及患者病情合适使用上述方法,不然宜在有条件医院实施手术。
5.9 如若术中发觉难以成功实施单髁置换术,则应立即调整手术方案。
6 人工膝关节置换术并发症
6.1 伤口愈合问题
6.1.1 包含皮肤坏死、伤口裂开、血肿形成等。关键存在两方面原因:
a) 患者本身存在高危原因,如糖尿病、类风湿性关节炎、长久服用激素、吸烟等;
b) 手术操作原因,如原有切口不合理使用、软组织损伤较多等。
6.1.2 可供选择诊疗方法有:清创换药、植皮、重新闭合伤口、清理血胂等。
6.2 假体周围感染
6.2.1 感染是人工膝关节置换术后最严重并发症之一.发生率通常约为1%~2%左右。
6.2.2 综合患者临床表现、试验室检验(血常规、血沉、C反应蛋白等)和影像学资料有利于诊疗。必需时行关节穿刺液培养获取感染病原体,并行药敏试验以指导抗生素使用。
6.2.3 术前对患者存在各部位隐匿感染主动诊疗,术中严格遵照无菌标准并精细操作,预防性应用抗生素等均为必需预防方法。
6.2.4 正确使用抗生素和根本清创。清创术时可考虑保留假体清创术、膝关市融合术、一期或二期假体置换或截肢术等方法。
6.3 深静脉血栓及肺栓塞
6.3.1 深静脉血栓发生通常和高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损相关。人工膝关节置换术后可按常规行下肢深静脉超声检验。
6.3.2 术后应预防性应用抗凝药品,并同时采取机械性辅助方法,包含肢体抬高、穿弹力袜、下肢主(被)动活动和使用间歇性充气脉冲泵等。
6.3.3 术后应严密观察,一旦发生深静脉血栓或由此而引发肺栓塞等严重并发症,须请相关科室帮助采取主动诊疗。
6.4 血管神经并发症
6.4.1 包含腘血管损伤、腓总神经损伤等。
6.4.2 术中细致操作并注意对软组织保护。
6.4.3 一旦确诊并可能影响肢体血运时,应依据情况立即采取血管修复或血管移植等方法。术后发觉有腓总神经损伤时,首先应解除压迫,并合适屈曲膝关节,观察病情改变。神经功效连续未见恢复者,可考虑腓总神经减压术。
6.5 髌股关节并发症
6.5.1 常见有髌骨骨折、髌骨假体撞击综合征、髌股关节不稳、髌骨假体松动、伸膝装置断裂等。
适应证选择不妥、假体不适宜、手术操作不正确、术后意外等是造成这类并发症关键原因。
6.5.2 注意到上述病因可采取对应预防方法。
6.5.3 正确判定病因对指导诊疗并发症很关键。保守诊疗效果不佳情况下应采取手术诊疗,必需时行膝关节翻修术。
6.6 假体周围骨折
6.6.1 股骨髁上骨折、股骨干骨折、胫骨干骨折、包含关节面骨折等。骨质疏松、手术操作不妥、术后意外等为关键危险原因。
6.6.2 注意到上述病因可采取对应预防方法。
6.6.3 多采取手术诊疗,如钢板螺钉内固定、髓内针固定或翻修术等。
6.7 关节不稳
6.7.1 关键因为膝关节周围软组织不平衡造成。可分为伸直位不稳定、屈曲位不稳定和膝反屈等类型。
6.7.2 术中严格正确地操作,取得术后膝关节稳定性极为关键。
6.7.3 一旦确诊这类并发症,若采取挽救性方法效果不佳,通常需要行翻修术,必需时可采取限制型假体。
6.8 异位骨化
6.8.1 轻度异位骨化可无任何临床表现,较严重者关键表现为关节周围隐痛,和不一样程度关节活动障碍等。
6.8.2 预防方法只适适用于高危人群,不提议常规应用。包含非甾体类消炎药如消炎痛应用,小剂量放射诊疗等。
6.8.3 出现较为严重异位骨化,在该骨化生Κ稳定后可考虑手术切除。
6.9 骨溶解
6.9.1 骨溶解发生多和关节内产生磨损碎屑相关,包含骨水泥颗粒、聚乙烯颗粒、金属颗粒等。
6.9.2 可对人工膝关节置换术后患者进行定时随访,连续地进行X线片检验,以期早期发觉问题立即处理。
6.10 假体松动
6.10.1 依据患者临床表现、试验室检验和对连续X线片进行诊疗。确定假体松动后应首先区分感染和无菌性松动。
6.10.2 人工膝关节术后应建立严格随访制度,早期发觉问题争取早期处理。确诊假体松动后膝关节翻修术。
6.11 其它并发症
褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征、假体断裂等。依据不一样情况采取必需预防和处理方法。
7 人工膝关节置换术后康复和随访
7.1 针对患者个体制订有效康复计划,能够促进膝关节功效和生活能力快速恢复。
7.2 康复诊疗应从术前开始,向患者介绍相关知识,制订合适目标,使得患者术后能够愈加好地配合康复诊疗。
7.3 术后有效镇痛是术后早期康复锻炼关键确保,应给患者立即有效多种镇痛方法,包含口服药品、止痛泵等。术后肢体康复包含:主动(被动)关节活动、恢复和增强肌力等。重视对患者心理教育。
7.4 制订严格随访制度。