伴上尿路结石的尿源性脓毒血症患者引流后早期或晚期行智能控压软镜碎石术的有效性和安全性.pdf

126临床研究伴上尿路结石的尿源性脓毒血症患者引流后早期或晚期行智能控压软镜碎石术的有效性和安全性孟伟，吕枫，张华军，陈博1，陆帅江1，李宁宁3,蔡波，马利民，管杨波1（1.南通大学附属医院泌尿外科，江苏南通2 2 6 0 0 0；2.大连医科大学研究生院，辽宁大连116 0 44；3.南通大学杏林学院临床医学系，江苏南通2 2 6 0 0 0)A study of suctioning flexible ureteroscopy with intelligent pressure-control intreating patients with urogenic sepsis after drainage at different timesMENG Wei,LYU Feng,ZHANG Huajun,CHEN Bo,LU Shuaijiang,LI Ningning,CAI Bo,MA Limin,GUAN Yangbol(1.Department of Urology,The Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226000;2.GraduateSchool of Dalian Medical University,Dalian 116044;3.Department of Clinical Medicine,Xinglin College,Nantong University,Nantong 226000,China)ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of suctioning flexible ureteroscopy with intelligentpressure-control at different times after drainage for patients with urogenic sepsis complicated with upper urinary tract stones.Methods Clinical data of 59 patients treated in the Department of Urology,Affiliated Hospital of Nantong University duringMay 2022 and May 2023 were collected.The patients were divided into early lithotripsy(1 week)group(n=32).Baseline data,imaging data and postoperative data of the two groups were compared.Results There were no significant differences between the two groups in the stone-free rate,total incidence of complications,incidence of high-grade complications,length of stay after lithotripsy,hospitalization costs after lithotripsy and totalhospitalization costs(P0.05).Conclusion Both early lithotripsy(1 week)are safe andeffective in the treatment of urogenic sepsis after drainage.KEY WORDS:urogenic sepsis;suctioning flexible ureteroscopy with intelligent pressure-control lithotripsy;early lithotripsy;late lithotripsy;upper urinary tract stones摘要：目的比较伴上尿路结石的尿源性脓毒血症患者引流后早期或晚期行智能控压软镜碎石术治疗的安全性和有效性。方法回顾性分析2 0 2 2 年5月一2 0 2 3年5月于南通大学附属医院泌尿外科行智能控压软镜碎石术治疗的59例伴上尿路结石的尿源性脓毒血症患者的临床资料，根据一期引流减压至二期碎石治疗间隔时间分为早期碎石（1周）组（n=27）与晚期碎石（1周)组（n=32），比较两组患者的基线资料、影像学资料、术中及术后资料。结果两组患者在结石清除率、总并发症发生率、高级别并发症发生率、碎石治疗后的住院时间、碎石治疗后的住院费用和总住院治疗费用方面比较，差异均无统计学意义（P0.05）。结论采用智能控压软镜碎石术早期碎石(1周)和晚期碎石(1周)治疗尿源性脓毒血症引流后的患者均安全有效。关键词：尿源性脓毒血症；智能控压软镜碎石术；早期碎石；晚期碎石；上尿路结石中图分类号：R699.4在过去的2 0 年里，肾结石的患病率呈上升趋势，据估计约10%的脓毒血症由尿路结石梗阻引起1-2 。结石梗阻引起尿源性脓毒血症的初始治疗包括积极的液体复苏、早期广谱抗生素治疗、血流动力学支持收稿日期：2 0 2 3-0 6-19基金项目：江苏省研究生科研与实践创新计划项目（No.SJCX23_1792)通信作者：管杨波，副主任医师。E-mail:作者简介：孟伟，硕士研究生在读。研究方向：泌尿系结石与肿瘤。E-mail:J Mod Urol,Vol.29 No.2 Feb.2024文献标志码：AD0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2024.02.007以及通过引流减压控制感染源。有研究表明，紧急泌尿系统外科减压可实现感染源的有效控制从而降低死亡率3-4。尽管输尿管支架植入或经皮肾造瘘可以暂时缓解梗阻，但后续仍需处理引起尿路梗阻的尿路结石。修回日期：2 0 2 3-0 9-18有研究发现尝试缩短引流减压至后续治疗的等待时间，碎石术后并没有发生严重的并发症5。因此，南通大学附属医院对于接受了输尿管支架置入或肾穿刺造瘘引流的部分尿源性毒血症患者尝试采用智能控压软镜碎石术进行早期碎石（一期引流减压http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志至二期碎石治疗间隔时间1周者进行对比，分析其有效性和安全性。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2 0 2 2 年5月一2 0 2 3年5月在南通大学附属医院泌尿外科行智能控压输尿管软镜碎石术治疗的伴有上尿路结石的尿源性脓毒血症患者59例的资料。按照接受智能控压输尿管软镜碎石术的时机(行二期手术的患者血白细胞计数10.0X10个/L、降钙素原 0.5ng/mL、体温恢复正常)分为早期碎石（一期引流减压至二期碎石治疗间隔时间 1 周)组 32 例。一期引流减压方式为经尿道逆行输尿管支架置入引流或经皮肾穿刺造瘘引流。比较两组患者术前的一般资料，包括年龄、性别、结石相关参数等。1.2纳入与排除标准纳人标准：伴有上尿路结石的尿源性脓毒血症(尿源性脓毒血症定义:明确的尿路感染;SOFA评分2 分)患者;所有患者一期急诊行输尿管支架管引流术或肾造瘘管引流术，二期均采用智能控压输尿管软镜碎石术，围手术期均根据患者的尿培养及药敏结果经验性选用青霉素类（以哌拉西林钠他唑巴坦为代表)或碳青霉烯类（以亚胺培南为代表)抗生素进行抗感染治疗；所有患者均经实验室检查和影像学检查确诊，均有手术适应证。排除标准：重度肾积水患者、双侧上尿路结石患者、输尿管明显狭窄无法置鞘、肾输尿管先天畸形、无法行截石位、凝血功能障碍、心肺功能失代偿期的患者。2024年2 月第2 9 卷第2 期1271.3?手术方法所有手术均由该科同一名高年资医师完成，全身麻醉下患者取健侧斜仰卧位。先于F8.0/9.8输尿管硬镜直视下取出原先置人的输尿管支架管，置人斑马导丝并在导丝引导下行镜检，然后在斑马导丝引导下置人F12/14吸引鞘，确认吸引鞘位置及输尿管、肾孟黏膜情况。连接吸引鞘测压接口和吸引接口，设置平台工作模式为全自动，术中腔内压力控制值一15一5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),灌注流量50 12 0 mL/min，肾盂内压警戒值为20 mmHg，肾盂内压极限值为30 mmHg（图1）。随后采用钦激光光纤碎石，碎石过程中，镜体在鞘内不间断活动，前后移动。术后检查输尿管有无损伤，留置F5双J管4周。术后观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，术后2 4h内行血常规、降钙素原等检查。如有高热、寒战或氧饱和度下降，则行血气分析，并于术后1周行腹部平片（kidneyureter bladder，KUB)检查，了解结石残留情况。1.4观察及随访指标术前观察指标：患者性别、年龄、身体质量指数（bodymassindex,BMI）、基础病史、结石位置、结石直径、结石成分、引流方式、一期减压到二期碎石间隔时间、碎石治疗前是否在重症监护室(intensive care unit,ICU）治疗和肾积水情况等；术中观察指标：碎石治疗手术时间；术后及随访观察指标：结石清除率（术后1周）、总并发症发生率、高级别并发症（按照Clavien分级属于级，如血尿、输尿管穿孔、输尿管支架移位、残留结石二次手术等，或者IV级，如脓毒血症等并发症)发生率、碎石治疗后是否在ICU治疗、碎石治疗后的住院时间、碎石治疗后的住院费用和总住院费用等。医用灌注吸引平台服自动牌70-L/m监正常正在运行-11-9m30mg70mLm+普城雨力设进+BA：智能控压灌注吸引平台及其运行时各项参数的设定；B：智能控压吸引鞘置人输尿管腔内。图1智能控压输尿管软镜碎石术灌注吸引平台及术中操作图1.5统计学方法所有数据均通过SPSS26.0统计软件处理。计数资料用例（%）表示，采用检验和Fisher精确检验进行分析；符合正态分布的计量资料以（土s)表示，并采用独立样本t检验进行两组间的比较。对于非正态分布的计量资料，采用中位数（四分位间距）M（P2 5，Pz s）表示，并以Mann-WhitneyU检验进行两组间的比较,P0.05，表1）。例(%)晚期碎石组（n=32）x/值49.8417.750.43711/210.04521.532.450.2009(28.1)0.0160.04915(55.6)18(56.3)9(33.3)11(34.4)3(11.1)3(9.4)17.991.9018.292.1517(63.0)20(62.5)10(27.0)12(27.5)21(77.8)25(78.1)6(22.2)7(21.9)16(59.3)20(62.5)11(40.7)12(37.5)5(18.5)8(25.0)22(81.5)24(75.0)4.560.9716.814.10疗、碎石治疗手术时间、碎石治疗后的住院时间、碎石治疗后的住院费用和总住院治疗费用等各项指标比较，差异均无统计学意义（P0.05，表2）。例(%)早期碎石组（n=27)晚期碎石组（n=32)22(81.5)28(87.5)7(25.9)8(25.0)4(14.8)4(12.5)2(7.4)2(6.3)49.526.1948.847.132.00(2.00,3.00)2.00(2.00,3.00)2 631.28(2201.71,2965.87)2695.86(2544.54,3204.43)36763.5212742.2640230.9213861.42http:/;zgmnwk.cug.topP值0.6640.8320.8420.8990.9990.5530.5820.0010.9710.0010.9740.0650.7990.3580.55016.3760.001x/之/值P值0.0770.7820.0070.9350.0010.9720.0010.9990.3840.7020.0490.9611.3080.1911.5060.479现代泌尿外科杂志3讨论尿路感染合并梗阻性肾结石可能导致脓毒血症、肾功能损害甚至死亡6 。目前广泛认可的处理方法是对梗阻侧上尿路进行紧急减压引流并早期联合使用广谱高级别抗生素。泌尿外科应用广泛的减压引流方式包括经皮肾穿刺造瘘术和逆行输尿管支架置人术7,NEVO等8 报道输尿管支架放置时间超过1个月与术后脓毒血症的高发生风险显著相关。国内也有类似研究发现双J管留置6 7 d后输尿管结石所并发的感染即可得到有效控制，并且此时行结石手术治疗，患者术后并发症发生率较低9。但对于输尿管支架留置引流后结石处理的最佳时间，目前国内外仍无明确的共识。HSU等10 的研究也探索了影响经皮肾穿刺造瘘引流和后续的结石治疗间隔时间的因素，他们发现只有平均动脉压对间隔时间有影响，并指出具体手术时间还是依赖医生的术前评估和患者的恢复情况。因此，一些经尿道逆行输尿管支架置人引流或者经皮肾穿刺造瘘引流后恢复较快，尿培养、尿常规等感染指标改善较好的尿源性脓毒血症患者可尽早地试行智能控压碎石术，以缩短患者的总住院时间或者减少控制感染后出院再次入院的几率、减少住院治疗总费用，为患者带来更好的治疗体验和满意度。有研究指出，对于既往有脓毒血症的尿路结石患者相较于无脓毒血症病史的尿路结石患者,进行碎石手术后并发症发生率提高了2 0%1。这一研究数据使得术者倾向于延长抗生素使用时间和外科引流时间，从而推迟二期结石手术的时间。然而本研究将患者分为引流时间 1周组及引流时间1周组,试图观察两组患者接受联合智能控压清石系统的输尿管软镜碎石术术后的并发症和碎石效果，发现早期碎石和晚期碎石两组在清石率和并发症发生率方面无明显差异。基于此研究，我们发现借助于智能控压清石系统，可以缩短一期肾孟引流减压至二期碎石的间隔时间。近年来，输尿管软镜碎石术术中肾孟内压力增高被认为是导致碎石术后感染性并发症发生的主要原因12-13。为了预防结石治疗术后感染并发症的发生，尿路结石研究人员将注意力转移到肾孟内压力理想阈值控制及如何监测和降低软镜及经皮肾镜术中的肾盂内压14。在正常的生理情况下人体肾盂内压15 mmHg，当肾盂内压超过 30 40 mmHg将会出现肾孟内反流，因此2 0 2 0 年欧洲泌尿外科协会指南推荐，在上尿路腔内手术期间肾孟内压力应尽量控2024年2 月第2 9 卷第2 期http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top129制在30 mmHg以下151。本研究采用的智能控压碎石清石系统的优势主要有以下几点：能监测和自动调节肾孟内压在正常范围，明显减少肾孟内高压的时间，大幅度减少细菌和毒素的逆流；由于灌注和抽吸快速循环，并且可人为设定灌注流量，能够满足连续碎石的需要，保证了术中视野的清晰，从而提高了碎石效率、缩短了手术时间；吸引鞘能在铁激光碎石的同时自动吸引出结石，降低了输尿管软镜术后即刻的结石残留率，避免了套石取石等工具的使用，从而减少了治疗费用，提高了结石清除率16 。本研究中另一个影响碎石术后并发症发生的独立影响因素是手术时间，指南也推荐将软镜碎石术时间控制在90 min以内17 ，本研究中手术时间均 90 min。然而对于结石负荷高的复杂结石，我们可借助智能控压系统的肾盂内压实时监测功能，尝试延长手术时间。本研究也存在一定的局限性，自我院泌尿外科引进智能控压软镜碎石术以来，接受此法治疗的脓毒血症患者数量较少,若本研究中按照肾结石的盏位再次分类，组间差异亦无显著统计学意义，参阅之前文献的类似研究分组方式，我们将结石位置分为肾结石、输尿管结石、肾结石合并输尿管结石3类，以此规避纳入研究的样本数量受限的问题。后续，我们将收集更多的样本进行深层次的分析，并分类探讨上、中、下盏位的结石对于结石清除率和手术时间的影响。综上所述，尿源性脓毒血症引流后的患者可以早期(1周)行智能控压软镜碎石治疗,本研究为临床医生治疗此类患者提供了一种新的选择与参考。参考文献：1J WAGENLEHNER FME,LICHTENSTERN C,ROLFES C,etal.Diagnosis and management for urosepsis JJ.Int J Urol,201320(10):963-970.2J WAGENLEHNER FME,PILATZ A,WEIDNER W.Urosepsis-from the view of the urologist J.Int J Antimicrob Agents,2011,38(Suppl):51-57.3 BOROFSKY MS,WALTER D,SHAH O,et al.Surgicaldecompression is associated with decreased mortality in patientswith sepsis and ureteral calculiJ.J Urol,2013,189(3):946-951.4J HAAS CR,LI G,HYAMS ES,et al.Delayed decompression ofobstructing stones with urinary tract infection is associated withincreased odds of deathLJJ.J Urol,2020,204(6):1256-1262.5J SWONKE ML,MAHMOUD AM,FARRAN EJ,et al.Earlystone manipulation in urinary tract infection associated withobstructing nephrolithiasis JJ.Case Rep Urol,2018,2018:2303492.(下转第145页）现代泌尿外科杂志路完成显微精索静脉结扎术相较于腹股沟外环下切口手术难度明显降低，且疗效和安全性相当，值得临床推广应用。参考文献：1ZUNDEL S,SZAVAY P,STANASEL I.Management ofadolescent varicoceleJ.Semin Pediatr Surg,202l,30(4):151084.2J CASEY JT,MISSERI R.Adolescent varicoceles and infertilityJ.Endocrinol Metab Clin North Am,2015,44(4):835-842.3J GOLDSTEIN M,TANRIKUT C.Microsurgical management of male infertilityLJJ.Nat Clin Pract Urol,2006,3(7):381-391.4J DIEGIDIO P,JHAVERI JK,GHANNAM S,et al.Review ofcurrent varicocelectomy techniques and their outcomesJ.BJUInt,2011,108(7):1157-1172.5J RICHTER F,STOCK JA,LASALLE M,et al.Management ofprepubertal varicoceles-results 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