从“湿热损络”论治糜烂性胃炎.pdf

中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 5 期综 述 理 论 研 究游 书 伟,钟 利 鸿,陈 鉴,等.从“湿 热 损 络”论 治 糜 烂 性 胃 炎 J.中 医 康 复,2024,1(5):47-49+53.从从“湿热损络湿热损络”论治糜烂性胃炎论治糜烂性胃炎*游书伟1，钟利鸿1，陈鉴2，黄铭涵3，王文荣3（1.福州市仓山区临江街道社区卫生服务中心，福建 福州 350007；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；3.福建中医大学附属第二人民医院，福建 福州 350001）中图分类号：R259文献标识码：A文章编号：2097-3128(2024)05-0047-04DOI：10.19787/j.issn.2097-3128.2024.05.011Treatment of Erosive Gastritis from Perspective of Dampness-Heat Damaging CollateralsTreatment of Erosive Gastritis from Perspective of Dampness-Heat Damaging CollateralsYOU Shu-wei1,ZHONG Li-hong1,CHEN Jian2,HUGNG Ming-han3,WANG Wen-rong3(1.Fuzhou Cangshan District Linjiang Street Community Health Service Center,Fuzhou,Fujian 350007;2.Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350004;3.The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350001)AbstractAbstractChronic erosive gastritis(CEG)is a common clinical digestive disease,characterized by high morbidity,many risk factors and recurrentdifficulty in healing.The author,through the holistic view and diagnosis and treatment,based on the three factors,believes that erosive gastritis iscaused by exogenous or endogenous dampness-heat,which damages the gastric viscera and blood channels,resulting in gastric mucous membraneerosion,and the underlying mechanism is dampness-heat damaging collaterals.This paper discusses the theoretical connotation and pathologicalcharacteristics of dampness-heat damaging collaterals,and guides the clinical staging and treatment of erosive gastritis,in order to provide theoreticalreferences for the clinical diagnosis and treatment of erosive gastritisKeywordsKeywordserosive gastritis;dampness-heat damaging collaterals;theoretical connotations;pathological features;phased treatment糜烂性胃炎（chronic erosive gastritis,CEG），指各种原因引起的胃黏膜完整性受损，糜烂未达到黏膜肌层的一种特殊类型胃炎，胃镜下可分为平坦（或凹陷）糜烂性胃炎和隆起糜烂性胃炎1。本病多发于中年人群，临床表现常无特异性，可表现为腹胀、嗳气，反酸、烧心、中上腹痛等。随着人们生活水平的改善、体检意识提升及内镜技术的发展，CEG发病率呈现逐渐升高趋势，且有癌变风险。西医学予抑酸、保护胃黏膜、抗幽门螺旋杆菌等治疗，虽有一定临床疗效，但远期疗效欠佳，且存在一定不良反应。CEG属于中医学胃脘痛、胃痞、胃疡等范畴，通过三因制宜，从病因病机出发，辨证施治，临床疗效显著。笔者结合自身临床经验，认为CEG根本病机乃机体外感或内生湿热，伤及胃络，胃络受损，而生糜烂，且湿热贯穿始终。本文从湿热理论出发，针对糜烂性胃炎，清热与化湿相结合，并结合络病学说，采用通络、固络、养络三法，掌控疾病发展及病理变化过程，期望为糜烂性胃炎临床诊治提供参考。1 1湿热损络理论概述湿热损络理论概述有关湿热的论述可追溯到秦汉时期，素问 六元正纪大论 言“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄疸而为跗肿”，认为湿热与时令相关。而后医家对于湿热亦有诸多论述，如张景岳 景岳全书 曰：“阳黄证，因湿多成热，热则生黄，此即所谓湿热证也。”备急千金要方 曰：“若暑月久坐、久立湿地者，则湿热之气蒸人经络，病发必热，四肢酸痛烦闷。”巢元方 诸病源候论 曰：“脏腑有热，热气上冲于头，而复有风湿乘之，湿热相搏，则血气而变生疮也。”吴鞠通 温病条辨 曰：“舌上黄者，肺气不化，则湿热聚而为黄苔也。”湿热相壅，可生黄疸，伤及经络、脏腑、气血，变生疮疡，同时指出病位广泛，舌苔黄等。湿热病病因复杂繁多，外感可从口鼻、体表而入，内生与饮食失节、思虑过度、脾胃素虚相关；此外也可内外合邪，如叶天士之“酒客里湿素盛，外邪 摘摘要要 糜烂性胃炎（CEG）是临床常见消化系统疾病，具有发病率高、危险因素多、反复难愈的特点。笔者通过整体观和辨证论治，基于三因制宜，认为糜烂性胃炎乃外感或内生湿热，损伤胃腑血络，造成胃黏膜糜烂，根本病机乃“湿热损络”。本文探讨湿热损络的理论内涵及病理特点，指导临床分期论治糜烂性胃炎，以期对临床诊治糜烂性胃炎提供理论参考。关键词关键词 糜烂性胃炎；湿热损络；理论内涵；病理特点；分期论治*基金项目：福建省自然科学基金项目（2023J01821）作者简介：游书伟（1988-），男，本科，主治医师，研究方向：中医脾胃病的理论与临床诊治。通讯作者：王文荣（1967-），男，硕士，主任医师、博士研究生导师，研究方向：中医脾胃病的理论与临床诊治。47中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 5 期综 述 理 论 研 究入里，里湿为合”、薛生白之“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿热病位在于脾胃，病理变化多端，“湿热”含阴阳两性，可呈湿热并重，或湿偏重，或热偏重，还能热化、寒化，甚至耗气、损阳、伤阴、亏血。湿热盘踞中焦，可上蒸扰窍、蒙神、熏肺，旁达肝胆、筋节、肌肉，下注肾、膀胱、前后阴、女子胞，致病广泛，变化多端。黄帝内经 最早提出经络、经脉、络病等理论，记载了络脉的循行和分布规律，初步论述络脉生理功能、病理变化，奠定了络病学说的理论基础。后世医家叶天士提出的久病、久痛、入络的中医学说，是中医理论重要的组成部分，张聿青医案 所云“直者为经，横者为络，邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”说明络病的致病特点，易入难出，病程缠绵。吴以岭院士在结合自身临床与实验的基础上建立了从时间、空间和功能角度阐释的络病三大理论框架“三维立体网络系统”2。因此，探讨络病的病因病机及致病特点对于疾病的诊治有重要意义。络脉是人体营卫气血津液输布贯通的枢纽，且细小广泛，功能独特，一旦邪客络脉则易使气血运行和津液输布失常，导致络脉瘀阻、络脉绌急和络虚不荣，从而形成络病。叶天士 临证指南医案云：“邪与气血两凝，结聚络脉。”湿热上侵脑腑，下陷四肢，中袭脾胃，阻滞气机，气机运行不畅，气血津液代谢失司，气滞血瘀，阻于胃络，胃络受损，故可见胃络糜烂。由此可见，湿热可因外感或内生，再或因内外合邪而成，湿热邪气乃导致机体脏腑功能失调，气血津液运化失司所生成的一种病邪，具有起病缓慢、症状矛盾、缠绵反复的特征，与现代医学中痛风、炎症性肠病、湿疹、慢性支气管炎等疾病特点具有相似之处。2 2从湿热损络探讨从湿热损络探讨CEGCEG的病理特点的病理特点诸多学者研究湿热与隆起糜烂性胃炎、原发性肝癌、急性胰腺炎、大肠癌等消化系统疾病的病理机制及治疗方法3-6，但笔者认为湿热之邪并非直接导致疾病，而是湿热蕴结，影响机体气机升降，气机流畅不通，阻于机体络脉而致病。本团队前期提出湿热损络致疡理论7，湿热伤及大肠脉络，从而导致溃疡性结肠炎。在此基础上，本文从湿热损络理论出发，探讨CEG的病理特点，以期对临床辨治CEG提供参考。2.1 病程缠绵通俗伤寒论 曰：“气滞则水停，水停则火郁，水火互结，则为湿热。”叶天士 临证指南医案 云：“百日久恙，血络必伤。”湿为阴邪，湿性重着粘滞，阻滞气机，气滞水停，化生湿热，湿热致病，病程缠绵，难以祛除，久则损伤血络。糜烂性胃炎有急性、慢性之分，临床多以慢性糜烂性胃炎为主，CEG影响因素众多，临床诊疗常易反复，病程缠绵，反复发作，难以治愈，与湿热病邪与络病有着相同的特点，需要长期饮食、生活、药物等调护。2.2 病因繁多景岳全书 云：“盖湿从土化，而分旺四季，故土近东南，则火土合气，而湿以化热。”福建地处祖国东南沿海，属亚热带季风气候，易外感湿热。福州地区嗜甜食、油炸之品，加之嗜酒、饮食不洁、脾胃素虚，易伤及脾胃，或阻滞气机，或生痰湿、食积等化生湿热。酒性本气热而质湿，易致气滞而水停，成为湿热之邪的病因。土得木而达，也可因情志不畅，木旺乘土，或土虚木乘，肝失疏泄，不能条畅气机，脾胃升降失调，湿郁成热。湿热蕴久，可致气滞血瘀，或痰湿阻滞，湿热、血瘀、痰湿等实邪日久损伤胃络，导致CEG。CEG的产生，笔者认为其与湿热起病原因相似，由于患者感受外邪，或饮食内伤、肝气不舒、脾胃虚弱导致脾胃运化失司，气机不畅，水液代谢障碍，湿浊内生，湿蕴久而化热，损伤胃络，而见CEG。2.3 病机一致 湿热病邪由“湿”与“热”邪共同组成，两者相辅相成，互为病理。湿邪壅滞，久之化热，化生湿热；外感或内生热邪，耗气伤津，或迫津外泄，或留于半表半里之间，加之气机受损，无力运化水湿，聚湿成热。许多学者认为 CEG 与湿热病邪相关，如国医大师李佃贵教授认为本病乃浊毒瘀滞体内，湿热熏蒸，使胃黏膜糜烂8；刘志龙教授认为CEG乃湿热阻滞胃肠，导致痰、湿、瘀、食等病理产物稽留胃腑，日久损害胃黏膜，形成胃黏膜糜烂9；单兆伟教授认为CEG与湿邪，尤其是湿热之邪息息相关，湿热阻络是发病的主要机理，是发病之标10。由此可见，湿、热二邪常相兼为病，可因湿致热，可因热致湿，也可湿热之邪同时出现，湿热伤及胃腑血络，导致糜烂。临床需根据具体病症，辨证施治。2.4 病位相同 陈平伯 温热病指南集 曰：“至于湿热之邪，所以必属阳明者，以阳明为水谷之海，鼻食气，口食味，悉归阳明。”湿热病位以脾胃为中心，因脾主湿属阴脏，胃主燥属阳腑，外感湿热等邪，经表卫或半表里、或直里，终归脾胃。因“同类相召”，内伤饮食或脾胃素弱，致“烂谷”“运化”“升清”“降浊”的生理功能失调，而呈“脾湿”与“胃热”交蒸而成“湿热”病变。CEG内镜下可见胃黏膜点片状糜烂，可呈疣状隆起糜烂或平坦糜烂，胃窦、胃体部多见。CEG病因众多，但病位最终归属于胃，临诊时需全面审 48中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 5 期综 述 理 论 研 究查，以胃为整体，辨证与辨症相结合，再处方用药。2.5 症状相似 薛生白 湿热条辨 提及：“湿热之邪从表伤者十之二，从口鼻入者，十之八九；阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”指出湿热易伤脾胃，临床中湿热证型多以脾胃（虚）湿热证、肝胆（肝郁）湿热证、大肠湿热证、膀胱湿热证等为主，除各个证型特殊临床表现外，多兼脘痞、纳差、乏力甚至呃逆、嗳气等症状。CEG临床表现无特异性，多以胃脘部不适、或痛或胀、纳差、嗳气、烧心等为主要症状。结合湿热之邪病位以脾胃为中心，湿热易损伤胃部络脉，造成胃部糜烂，故多见胃脘部症状，与CEG临床表现具有共同之处。3 3从湿热损络论治从湿热损络论治湿、热（火）同属六淫，湿性趋下，热（火）性炎上，二者合邪，共犯中焦。中医学讲究三因制宜，因人、时、地的不同，湿与热各有偏倚，针对CEG糜烂程度、性质及范围的不同，本团队基于湿热损络的根本病机，前期以清热利湿兼通络为主，中期健脾清热兼固络，后期补脾渗湿兼养络。3.1 清热化湿兼通络 CEG可由于急性Hp感染、药物损害、过食辛辣刺激食物或大量饮酒，前期胃黏膜镜下呈现广泛充血、水肿，点状、片状平坦糜烂，或见疣状隆起糜烂，多发而广泛，甚至糜烂发生在全胃。前期热重于湿，胃腑脉络受损，糜烂范围广，治疗以清热化湿，兼通络脉，方拟甘露消毒丹去木通、川贝母、射干，加黄连、莪术、赤芍，增强清热化湿、祛瘀通络之功。若兼见疣状隆起或黏膜下血管增粗等瘀血阻络等表现，可选用三七、鸡血藤、地龙增强祛瘀通络；若不知饥，伤肉类食，加山楂、炒莱菔子、鸡内金等；伤谷类食，加麦芽、谷芽、神曲等；善饥或反酸，加左金丸、海螵鞘、煅瓦楞子等；呕吐、嗳气明显，选半夏、旋覆花、竹茹、代赭石等；若伴有萎缩性胃炎者，加煅龙骨、煅牡蛎、厚朴；若兼胃癌前病变病理示低级别上皮内瘤变者，加半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒抗癌。3.2 健脾清热兼固络 CEG前期西医多予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂等治疗，中期镜下表现可较前缓解，多为平坦糜烂，或少量隆起糜烂，糜烂多发但局限，充血水肿较轻。中期湿热并重，治以健脾清热，兼固护络脉，选用国医大师杨春波教授所创清化饮加减11。全方以茵陈、黄连清热祛湿为君，用佩兰芳化、白豆蔻温化、薏苡仁渗化为臣，佐以厚朴、赤芍理气固络，白扁豆和中祛湿为使，共奏清热祛湿、理气固络之功。中期热邪渐退，黄连用量宜小，34g为宜，量大恐伤胃阴。中期正邪交争，阴阳失调，常见大便性质改变，大便溏或稀，加仙鹤草、地榆炭、石榴皮等；粘而黄，加白头翁、秦皮、马齿苋等；粘而白，加炮姜、肉桂、煨诃子等；初干后溏，加冬瓜仁、败酱草等；见血而色暗红，加大黄、三七、炒蒲黄等；色鲜红，加侧柏叶、紫珠草、炒槐花等；若大便秘结，热结加大黄、番泻叶、虎杖；湿结加草果、厚朴合大黄；气秘加杏仁、木香、川楝子；血秘加桃仁、当归尾；虚秘，脾气虚重用生白术，胃阴亏加玉竹、元参，血虚加当归、鸡血藤。3.3 补脾渗湿兼养络湿热条辨 云：“阳明为水谷之海，鼻食气，口食味，悉归阳明，邪从口鼻而入，则阳明为必由之路。”饮食是CEG发病重要的危险因素之一，脾胃主气机之升降和水谷运化，除饮食直接损伤脾胃外，随体质、年龄等改变脾胃运化功能逐渐下降，故中老年人脾胃病常反复发作，难以治愈。CEG后期糜烂多单发，为点、小片状糜烂，且呈局限性。中医药基于整体观，将体质、时令、环境、情志等因素综合考虑，认为后期乃湿重于热，治以补脾渗湿，兼养护络脉。方拟七味白术散加减。因党参恐有碍湿之弊，见舌苔厚腻者，宜去党参，加黄芪、佩兰。病久耗气伤阴，若咽干加百合、芦根、石斛等，伴咽部堵塞感加苏梗、桔络、绿萼梅、木蝴蝶；若兼诸虚证：气虚加绞股蓝、太子参；阴虚偏湿浊加白芍合甘草甘酸化阴；偏热燥选玉竹、元参；血虚加鸡血藤或当归；阳虚亦可干姜、肉桂等。脾胃虚弱失运，湿热也难化尽，当加补之，但要注意补而不壅，以免适得其反。4 4小结小结CEG为临床常见疾病，应激、创伤、幽门螺旋杆菌、非甾体类抗炎药、饮酒等可导致胃黏膜直接或间接损伤，内镜下见糜烂多在黏膜层，若糜烂性程度重或久病失治，可发生消化道出血，或继发胃癌前病变，甚则癌变。西药口服短期效果好，但长期口服西药价格昂贵、不良反应发生率增加及耐药等问题逐渐凸显。中医学基于中医理论本认为本病根本病机为湿热损络，病理变化为外感或内生湿热，陷于胃腑，胃腑脂膜血络受损，故见糜烂。通过辨证分析，从湿热入手，分期治以通络、固络、养络，结合症状，加减运用，临床疗效佳，远期疗效好，值得临床借鉴。参考文献参考文献1 李娟娟,王凤云,吕林,等.慢性糜烂性胃炎的中医研究进展J.中华中医药杂志,2020,35(1):297-299.2 吴以岭.中医络病学说与三维立体网络系统J.中医杂志,2003,44(6):407-409.（下转第下转第5353页页）49中 医 康 复2024 年 第 1 卷 第 5 期综 述 理 论 研 究Functional Reorganization of the Motor Network in Stroke PatientsJ.Neural Plast,2021,2021:8873221.13 刘丽,夏文广,徐婷.头皮针结合重复经颅磁刺激治疗脑梗死后认知功能障碍的临床观察J.中国康复,2019,34(3):123-126.14 Jung J,Lambon Ralph 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