超声造影在肝硬化门静脉高压症行经颈静脉肝内门体分流术后效果监测中的应用.pdf

16 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 论著超声造影在肝硬化门静脉高压症行经颈静脉肝内门体 分流术后效果监测中的应用汪 健1，杨 陈2，陈 琴3（1 南京大学医学院附属鼓楼医院超声医学科 江苏 南京 210008）（2 浙江省人民医院超声医学科 浙江 杭州 310014）（3 四川省医学科学院四川省人民医院超声医学科 四川 成都 610072）【摘要】目的：探讨超声造影（CEUS）在肝硬化门静脉高压症行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后效果监测中的应用价值。方法：回顾性分析 2016 年 11 月2019 年 5 月四川省人民医院收治的肝硬化门静脉高压症行 TIPS 治疗的 59 例患者的临床资料。所有患者均在术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年行常规超声随访，对怀疑常规超声支架存在功能障碍的患者行 CEUS 检查，以数字减影血管造影（DSA）检查结果为金标准，观察 CEUS 对支架功能的诊断价值。结果：59 例行 TIPS 治疗患者中共行常规超声检查 154 例次，常规超声提示功能障碍 23 例次，行 CEUS 提示功能障碍13 例次，最后行 DSA 检查确诊功能障碍 13 例次。结论：CEUS 可反映 TIPS 支架内的血流灌注情况，对于常规超声诊断困难的患者，可选择 CEUS 做补充检查。【关键词】门静脉高压；超声造影；经颈静脉肝内门体分流术；血流灌注【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）03-0016-03Application of contrast-enhanced ultrasound in monitoring the effect of transju-gular intrahepatic portosystemic shunt for cirrhotic portal hypertensionWANG Jian1,YANG Chen2,CHEN Qin31 Department of Ultrasound Medicine,Drum Tower Hospital,Nanjing University Medical School,Nanjing,Jiangsu 210008,China2 Department of Ultrasound Medicine,Zhejiang Provincial Peoples Hospital,Hangzhou,Zhejiang 310014,China3 Department of Ultrasound Medicine,Sichuan Provincial Academy of Medical Sciences,Sichuan Provincial Peoples Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China【Abstract】Objective To investigate the application value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in monitoring the postoperative effect of transju-gular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)for cirrhotic portal hypertension.Methods The clinical data of 59 patients with cirrhotic portal hypertension treated with TIPS from November 2016 to May 2019 in Sichuan Provincial Peoples Hospital were retrospectively analyzed.All patients were followed up by routine ultrasound at 1 month,3 months,6 months,and 1 year after surgery.CEUS examination was performed on patients suspected of functional dysfunction of conventional ultrasound stents.The diagnostic value of CEUS on stent function was observed using the results of digital subtraction angiography(DSA)as the gold standard.Result A total of 154 ultrasound examinations were performed in 59 patients undergoing TIPS treatment,23 routine ultrasound examinations indicated dysfunction,13 CEUS examinations indicated dysfunction,and finally,13 DSA examinations were performed to confirm dysfunction.Conclusions CEUS can reflect the blood perfusion in TIPS stent,and CEUS can be selected as a supplementary examination for patients with difficulty in conventional ultrasound diagnosis.【Key words】Portal hypertension;Contrast-enhanced ultrasound;Transju-gular intrahepatic portosystemic shunt;Blood perfusion目前，经颈静脉肝内门体静脉分流术（transju-gular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压的主要方法，可有效控制门静脉高压引起的一系列并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血，腹腔积液等1-3。而支架术后多种因素会导致功能障碍，发生率达 18%78%，此时患者术前的症状可能会重新出现，严重影响患者的生活质量4。因此，对 TIPS 术后支架通畅情况进行监测至关重要5。本研究对四川省人民医院行 TIPS 治疗 59 例患者的常规超声及超声造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）资料进行回顾性研究，以分析 CEUS 在 TIPS 术后支架功能监测中的应用价值。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2016 年 11 月2019 年 5 月四川省人民医院收治的肝硬化门静脉高压症行 TIPS 治疗的 59 例患者的临床资料。其中男 39 例，女 20 例；平均年龄（53.410.1）岁。所有患者术前均行胃镜检查存在食管胃底静脉曲张，伴有腹腔积液患者 47 例。纳入标准：（1）所有患者均符合肝硬化门静脉高基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2023RC131）。医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 论著 17压症诊断标准，且均具备 TIPS 治疗适应证，在本院接受 TIPS 治疗；（2）Child-Pugh 分级为 A 级或 B 级；（3）临床资料完整。排除标准：（1）TIPS 术后未按照规定随访时间复查的患者；（2）在外院行 TIPS 手术在我院复查的患者。1.2 方法采用 Philips IU Elite 超声诊断仪，凸阵探头 C 5-1，频率 1 5 MHZ。患者在 TIPS 术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年分别行常规超声检查，并对常规超声提示存在支架功能障碍的患者行 CEUS 检查；如 CEUS 也提示功能障碍，则行数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查，以 DSA 为金标准。所有超声检查均由 5 年以上工作经验的超声医师完成。常规超声检查：嘱患者取适当体位，清晰显示支架回声，观察支架的位置、内径、内部回声、血流充盈情况、血流速度等。CEUS 检查：嘱患者调整体位，在二维超声基础上选取支架最佳切面，后调至造影模式，机械指数为 0.06，将提前配备好的造影剂 SonoVue 1.2 2.4 mL 经肘静脉团注，然后快速用 5 mL 0.9%氯化钠溶液冲管；注射造影剂时开始计时，连续动态观察 5 min，观察支架内通畅情况。DSA 检查：设备选用 Philips INTEGRISC/V，患者取平卧位，显示支架，经留置管注入造影剂，观察支架通畅情况。2 结果59例患者在常规超声随访过程中失访次数逐渐增多，共有 154 例次检查，其中 131 例次支架内径、位置正常，无偏移、成角，内部回声正常，CDFI 示支架内血流通畅，充盈良好，血流速度 25.3 223.7 cm/s。随访术后1 个月 57 例次，常规超声提示 55 例次支架通畅，2 例次闭塞，但 2 例次（闭塞）行 CEUS 提示正常。随访术后3 月 42 例次，常规超声提示 37 例次支架通畅，1 例次狭窄，4 例次闭塞，但 5 例次（狭窄+闭塞）行 CEUS 提示 3 例次通畅，2 例次闭塞；2 例次常规超声与 CEUS 均提示闭塞后行 DSA 检查，结果均为闭塞。随访术后 6 月34 例次，常规超声提示：27 例次支架通畅，1 例次狭窄，6 例次闭塞；7 例次（狭窄+闭塞）行 CEUS 提示：3 例次通畅，4 例次闭塞；4 例次常规超声与 CEUS 均提示闭塞后行DSA检查，结果均为闭塞。随访术后1年21例次，常规超声提示 12 例次支架通畅，9 例次闭塞；9 例次行CEUS 提示 7 例次闭塞；7 例次常规超声与 CEUS 均提示闭塞后行 DSA 检查，结果均为闭塞。综上，常规超声提示共 23 例次存在功能障碍，包括 2 例次支架狭窄，21 例次支架闭塞（图 1）。所有常规超声提示功能障碍者均行CEUS检查，2例次提示支架狭窄造影后提示支架通畅，21例次提示支架闭塞造影后提示8例次支架通畅（图2），13 例次造影后诊断支架闭塞。13 例次 CEUS 诊断为支架闭塞后行 DSA 检查，DSA 证实 13 例次全部为支架闭塞。本研究中常规超声诊断支架功能障碍符合率为 57%，CEUS 诊断支架功能障碍符合率为 100%（表 1）。（a）（b）注：（a）二维超声示支架内透声差，CDFI 示内无血流信号；（b）常规超声提示支架闭塞。图 1 二维超声和常规超声检查结果图示（a）（b）注：（a）箭头所指为支架内可见造影剂进入，造影剂充盈尚可；（b）超声造影提示支架内血流通畅。图 2 超声造影检查结果图示 表 1 常规超声与超声造影诊断支架功能障碍比较 单位：例次项目常规超声超声造影DSA支架通畅13110-支架狭窄20-支架闭塞211313合计154231318 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 论著3 讨论TIPS 是目前治疗肝硬化门静脉高压的主要方法，其作用原理为在门静脉和第二肝门之间建立人工支架，将门静脉内的血流通过人工支架直接引入第二肝门，从而达到降低门静脉压力的效果6-8。置入人工支架后短期效果较好，但随时间推移会出现功能障碍，如支架狭窄和闭塞，导致患者门静脉高压及其并发症会重新出现，如食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液等，严重影响患者的生活质量和生存时间9-11。故维持支架通畅和早期发现支架功能障碍并进行临床干预对患者预后至关重要。TIPS 支架功能评价的方式众多，各有优缺点。DSA为诊断支架功能的金标准，但由于该方法有创、费用昂贵、存在辐射等缺点，不能作为常规的随访方法12。CT 增强检查也可用于支架的评估，可以显示门静脉系统、肝实质内部情况，显示支架的空间位置，但由于 CT增强不能实时动态观察支架、观察血流动力学指标，且存在辐射，不能作为 TIPS 术后常规的随访方法。有学者利用超声内镜多普勒来评价 TIPS 疗效，发现超声内镜多普勒可监测食管胃底静脉曲张程度，同时可预测出血复发，但其成本较高，技术难度较大，无法作为常规随访方式13。超声作为一种无创性的检查方式，因廉价、操作简便、可连续动态多切面扫查、重复性高等优势，被认为是支架术后随访的重要方式。二维超声能显示支架的内径、位置、内部回声，判断支架有无成角、移位，同时彩色多普勒能显示支架的血流充盈情况，频谱多普勒能测量支架内血流速度情况，在支架术后常规随访中发挥着重要的作用14。但常规超声存在较多局限性，如腹腔气体干扰明显、支架位置较深、支架内流速慢等会使诊断存在假阳性，引起误诊，使患者遭受不必要的检查和治疗15。因此，需要一种新技术或检查方式能够弥补常规超声的局限性。有研究发现，CEUS 能够有效避开这些影响因素，降低假阳性的发生10,12。CEUS 能够显示组织的微灌注情况，可实时动态多切面观察组织内部血流，对组织的灌注情况显示更有优势16。本研究中 2 例次常规超声检查提示支架狭窄造影后支架内血流通畅，可能是因为支架伪影或支架置入后存在轻度的成角，使常规超声诊断时出现误诊。常规超声提示 21 例次支架闭塞，造影后 8 例次支架血流通畅，13 例次仍诊断为支架闭塞，最后行 DSA 检查证实 13 例次均为闭塞，本研究中出现 8 例次误诊为闭塞的原因主要是支架内血流速度较慢以及支架位置较深，常规超声在此情况下容易引起误诊，CEUS 能够避开这些干扰因素，从而有效提高诊断准确率，减少误诊。本研究中常规超声诊断符合率约为 57%，而超声造影诊断符合率高达 100%，说明 CEUS 在评价支架功能中较常规超声具有较大的优势，能显著降低常规超声诊断支架功能的假阳性，从而使患者避免不必要的检查和治疗，对患者预后具有重要的意义。综上所述，CEUS 可反映 TIPS 支架内的血流灌注情况，对于常规超声诊断困难的患者，结合 CEUS 可作为TIPS 术后疗效监测的一种有效方法。【参考文献】1 中华医学会消化病学分会消化介入学组经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见 J临床肝胆病杂志，2014,30(3):210-213.2 GARCIA-TSAO G,ABRALDES J G,BERZIGOTTI A,et al.Portal hypertensive bleeding in cirrhosis:Risk stratification,diagnosis,and management:2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseasesJ.Hepatology,2017,65(1):310-335.3 KLINGER C,RIECKEN B,MLLER J,et al.Doppler ultrasound surveillance of TIPS-patency in the era of covered stents-retrospective analysis of a large single-center cohort J.Z Gastroenterol,2018,56(9):1053-1062.4 BOYER T D,HASKAL Z J.American Association for the Study of Liver Diseases.The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt(TIPS)in the Management of Portal Hypertension:update 2009J.Hepatology,2010,51(1):306.5 LV Y,FAN D M,HAN G H.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal hypertension:30 years experience from China J.Liver Int,2023,43(1):18-33.6 LAMANNA A,MITRESKI G,MAINGARD J,et al.Ultrasound-guided portal vein 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