单一术者65例机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的学习曲线分析.pdf

现代泌尿外科杂志前列腺癌专题单一术者6 5例机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的学习曲线分析张睿航，黄建文，王营，张心如，宋鲁杰，傅（上海交通大学医学院附属第六人民医院泌尿外科，上海2 0 0 2 33）Analysis of learning curve for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy:asingle operators initial experience in 65 casesZHANG Ruihang,HUANG Jianwen,WANG Ying,ZHANG Xinru,SONG Lujie,FU Qiang,SA Yinglong(Department of Urology,Medical School of Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth PeoplesHospital,Shanghai 200233,China)ABSTRACT:Objective To explore the learning curve of single-surgeon robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy(RARP),which provides a reference for physicians who intend to carry out RARP.Methods The clinical data of 65 prostatecancer patients who underwent RARP in our hospital during Sep.2022 and Dec.2023 were retrospectively analyzed.Thepatients median age was 67.5(58.1-82.4)years,median total prostate-specific antigen(PSA)was 15.6(6.7-98.4)ng/mL,median body mass index(BMI)was 20.8(17.4-27.3)and preoperative clinical stage of tumor was T2aNoM0-T3bN1M0.Thecumulative sum(CUsUM)method was used to fit the learning curves of machine installation time and operation time.According to the inflection points,the learning curves were divided into different learning stages,and the clinical data ofpatients at different learning stages were compared.Results The learning curve of RARP was 12 cases.The 65 cases weredivided into three stages:lst-12th cases in the learning stage,13rd-43rd cases in the mastery stage,and 44th-65th cases inthe proficiency stage.With the increase of the number of surgical cases,the median operation time 191(100-360)min vs.116(83-165)min vs.90(75-105)min and median intraoperative blood loss 403(180-900)mL vs.236(180-305)mL vs.94(30-200)mLJ in the three stages showed a gradual downward trend(P0.05).The median machines installation time ofthe learning stage was significantly longer than that in the mastery stage and the proficiency stage 25(21-28)min vs.12(11-15)min vs.12(11-14)minJ(P0.05).The positive surgical marginrate(PSM)in the learning stage wassignificantly higher than that in the mastery stage and proficiency stage(41.7%vs.22.6%vs.22.7%)(P0.05).Conclusion For surgeons with rich experience in traditional laparoscopic surgery,the learning curve of RARP is about12 cases,and after 43 cases,the operation time and intraoperative blood loss can be further reduced.KEY WORDS:prostate cancer;robot-assisted surgery;laparoscopic radical prostatectomy;learning curve;robot-assistedlaparoscopic radical prostatectomy摘要：目的探讨单一术者机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术（RARP)的学习曲线，为拟开展RARP的医师提供参考依据。方法回顾性分析2 0 2 2 年9 月一2 0 2 3年12 月上海交通大学医学院附属第六人民医院泌尿外科6 5例行RARP治疗的前列腺癌患者的相关资料。患者中位年龄为6 7.5(58.18 2.4)岁，中位总前列腺特异性抗原(PSA)为15.6（6.7 98.4)ng/mL,中位身体质量指数（BMI)为2 0.8(17.42 7.3），术前肿瘤临床分期T2aNoMOT 3b N1M O。使用累积和方法（CUSUM)对RARP装机时间和手术时间的学习曲线进行拟合，根据曲线的拐点数据，将术者的学习曲线分为不同的学习阶段，并对在不同学习阶段进行手术的患者临床资料进行比较。结果RARP的学习曲线手术例数为12 例。6 5例手术分为3个阶段：112 例为学习阶段，1343例为掌握阶段，446 5例为熟练阶段。随着手术例数的增加，3个阶段的中位手术时间191（10 0 36 0)minus：116（8 3165)minus.90(7510 5)m i n|和中位术中出血量40 3(18 0 90 0)mLvs.236（18 0 30 5)m L u s.94（30 2 0 0)m L J均呈逐渐下降的趋势（P0.05）。学习阶段的中位装机时间明显长于掌握阶段和熟练阶段2 5（2 12 8)minus.12（1115）m i n u s.12（1114)minJ(P0.05）。学习阶段的手术切缘阳性率（PSM)明显高于掌握阶段和熟练阶段（41.7%us.22.6%us.22.7%)（P 40 0 台，其中腹腔镜前列腺癌根治术 2 0 0 例。本组手术为术者开始开展RARP手术后的前6 5例。患者全身麻醉，仰卧位头低脚高15 30。手术套管布局参考常规RARP,所有患者采用经腹腔途径手术，步骤简述如下3-4：打开腹膜，进入耻骨后间隙，清除前列腺前表面和盆底筋膜表面的脂肪，打开盆底筋膜，缝扎阴茎背深静脉复合体（dorsalvascularcomplex,DVC)。确认并切开膀胱颈部，尽量完整保留膀胱颈口，切断膀胱颈后唇，离断双侧输精管，完整游离双侧精囊。打开狄氏筋膜，在直肠前间隙游离前列腺背侧至前列腺尖部，处理前列腺两侧神经血管蒂。切断DVC,钝性分离前列腺尖部尿道，尽量保留功能尿道长度，暴露前列腺尖部后方并剪断尿道，完J Mod Urol,Vol.29 No.3 Mar.2024全游离前列腺。膀胱颈保留完整时，直接行膀胱尿道吻合；若膀胱颈未能完整保留，则先使用3-0 可吸收倒刺线重建膀胱颈，再行膀胱尿道吻合。留置F18三腔尿管，耻骨后留置负压引流管。1.3观察指标记录装机时间、手术时间、术中出血量、术后拔除引流管时间、术后住院时间和术后并发症等围手术期情况。装机时间定义为切开皮肤、放置套管、套管与机器臂对接、置入镜头和器械的总时间。手术时间定义为操作机器人器械开始至结束的总时间。1.4随访方法术后留置尿管10 14d,术后1、3、6、12 个月门诊随访，随访内容包括术后PSA水平、睾酮水平、控尿情况、并发症发生情况等。控尿的定义为不使用尿垫、日常活动不漏尿或者偶尔少许漏尿，反之定义为尿失禁。1.5统计学方法采用SPSS25.0统计学软件处理数据，采用R语言，使用累积和方法（cumulativesum,CUSUM)对装机时间和手术时间的学习曲线进行拟合，根据曲线的拐点，将手术者的学习曲线分为不同的学习阶段，并对不同学习阶段的患者临床资料进行比较。不符合正态分布的计量资料采用中位数（median,M)（范围）表示，组间比较采用轶和检验；计数资料以例数（%)表示，组间比较采用检验；以Phttp:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志0.05）。随着手术例数的增加，3个阶段的手术时间和术中出血量呈逐渐下降的趋势(P0.05)。学习阶段的装机时间明显长于掌握阶段和熟练阶段（P0.05），而掌握阶段与熟练阶段比较差异无统计学意140第13例120F10080F6040201591317212529333741454953576165手术例数/例A：装机时间的学习曲线；B：手术时间的学习曲线；CUSUM:累积和方法。图1单一术者机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术装机时间和手术时间的学习曲线表1单一术者RARP不同学习阶段下进行手术患者的临床数据比较项目年龄/岁BMI术前总 PSA/(ng/mL)前列腺体积/mL术前临床分期*cT2c术前 Gleason评分新辅助治疗*经尿道前列腺切除手术史*装机时间/min手术时间/min术中出血量/mL术后拔除引流管时间/d术后住院时间/dPSM*术后尿失禁发生率*1个月3个月6个月12个月BMI:身体质量指数；PSA：前列腺特异性抗原；PSM:手术切缘阳性率；RARP：机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术；*用例（%）表示；一表示无相关数据。2.3术后随访情况所有患者均接受随访，中位随访时间为8.1(1.416.2)月。本研究共出现4例并发症(Dindo-Calvein分级0.05）。学习阶段的手术切缘阳性率(positive surgicalmargin,PSM)明显高于掌握阶段和熟练阶段（P0.05）。900r第12 例8007006005004003002001000L51317212529333741454953576165B1手术例数/例掌握阶段(n=31)熟练阶段(n=22)66.2(59.082.4)67.3(59.179.2)20.9(18.128.4)22.1(16.827.3)16.6(6.798.4)15.2(8.788.5)52.5(35.594.9)57.3(34.0104.6)2(6.5)2(9.1)20(64.5)14(63.6)9(29.0)6(27.3)8(610)7(69)1(3.2)1(4.5)1(3.2)1(4.5)12(1115)12(1114)116(83165)90(75105)236(180305)94(30200)4.5(3.07.5)4.3(3.06.0)4.6(3.17.4)4.5(3.06.0)7(22.6)5(22.7)24(77.4)17(77.3)10(32.3)6(27.3)3(9.7)2(9.1)00掌握阶段2 例术后拔除尿管后出现尿道外口狭窄，均给予3次尿道扩张后完全缓解；熟练阶段1例术后出现下肢静脉血栓，给予口服抗凝药物治疗后逐渐消失。因术后并发症和生化复发的患者数较少,文中未第43例中位数（范围)Z/值P值0.350.710.320.760.340.730.290.841.560.110.280.941.390.180.470.540.320.760.290.933.710.012.370.013.780.010.280.870.360.693.430.000.570.54.1.220.240.430.67http:/jmurology.xjitu.edu,cn;zgmnwk.cug.top222将其作为参数进行分析。3讨论手术机器人系统能提供一个高清、放大的立体视野，可实现精准、精细化的手术操作，能过滤外科医生的手部震颤、降低外科医生的疲劳度5。因此，在泌尿外科，机器人手术系统被广泛应用于临床实践中，比如前列腺癌根治术2-4、肾部分切除术6、输尿管成形术7 等。前列腺癌根治术操作空间狭小,若采用传统腹腔镜手术难度较大，对外科医生的要求较高，特别是在缝合过程中，需要更精准、精细化的操作。RARP已成为国内外大型医疗中心局限性前列腺癌的主流治疗方法2-41。对于熟练掌握传统腹腔镜手术的泌尿外科医生，想要安全、有效地完成机器人辅助腹腔镜手术，仍需要进行一定数量的机器人手术学习和训练（即学习曲线）。目前，对于学习曲线没有一个明确的定义和评估标准，通常情况下，是否通过学习曲线主要依靠外科医生的主观感觉8。英国泌尿外科手术指南指出，术者在独立行RARP手术前需要完成50 2 0 0 例的学习曲线。一旦外科医生行RARP的手术时间240min,PSM25%及手术并发症 15%时，该术者就不需要继续培训。但是也有研究显示，在最初的150 0 例RARP学习阶段，手术效果一直呈上升的趋势10。MCDOUGALL等11研究表明，熟练掌握腹腔镜手术的外科医生在经过5d短暂的机器人手术培训课程后，就能成功地进行机器人手术。WOLANSKI等12 研究显示，熟练掌握腹腔镜手术的术者在度过RARP的学习曲线上比掌握开放手术的术者更快。朱峰等8 1通过比较具有不同手术经验的术者实施RARP的学习曲线发现，具有丰富开放手术经验的术者（术者1)需要较长的时间才能度过RARP的学习曲线；而具有丰富开放手术及腹腔镜手术经验的术者(术者 2)度过RARP学习曲线的时间更短；对于仅具有丰富腹腔镜手术经验的术者，其度过学习曲线的时间短于术者1和术者2，在经过45例RARP学习后可快速度过学习曲线。在本研究中，术者完成12 例RARP后即快速度过了学习曲线，完成40 例左右的操作后，进人熟练阶段，中位手术时间 9 0 min、中位术中出血量9 4 mL、PSM为2 2.7%、手术并发症发生率4.5%（1/2 2），低于国内外其他研究结果3-4.8.13-141。这可能归因于以下几点：术者具有较丰富的腹腔镜手术经验，尤其是腹腔镜下尿路手术经验，比如前列腺癌根治术、膀胱癌根治术、膀胱颈重建术等。术者并非专一行RARP,也同时开展多种机器人术式。术者在开始J Mod Urol,Vol.29 No.3 Mar.2024行RARP前，通过网络观看了大量经典RARP视频，对比机器人手术和传统腹腔镜手术的不同点；在完成每1例RARP后进行手术视频复盘，找出手术的不足，然后再学习经典RARP视频，进行技术模仿和改进。PSM是患者术后生化复发、局部复发和远处转移的独立危险因素,降低PSM可以改善患者术后控瘤效果15-16。研究表明，随着术者RARP例数的增加,PSM逐渐降低8.13。本研究6 5例接受RARP患者的PSM为2 6.2%（17/6 5），与其他文献结果相似8.13。但是，在最初学习阶段，12 例患者的PSM为41.7%，明显高于掌握阶段的2 2.6%和熟练阶段的2 2.7%。影响PSM的危险因素，除了外科医生的手术技术外，患者肿瘤的临床分期、Gleason评分也是重要的因素13-141。本文在患者术前临床分期和Gleason评分等方面，3个阶段比较差异均无统计学意义。因此，本文认为学习阶段患者PSM偏高的原因主要与术者RARP的熟练程度有关。我们对学习阶段的手术视频进行分析，认为导致PSM偏高的可能原因有以下几点：传统腹腔镜通常是二维视野，且腹腔镜放大倍数小于机器人。因此，在机器人三维立体视野下，具有丰富传统腹腔镜手术经验的术者开始也难以辨别正常的解剖层面。在处理膀胱颈和前列腺两侧血管神经蒂时，难以找到正确的解剖层面,导致在前列腺腺体内分离。在分离前列腺背侧时，为了避免直肠损伤，常常紧贴前列腺包膜分离。在处理前列腺尖部、分离尿道时，为了保留足够长的尿道,往往导致尖部腺体残留。随着术者RARP例数的增加，对机器人三维立体视野下解结构的认识也逐渐加深，能正确地辨认解剖层面，从而降低患者的PSM发生率。本研究存在一定的局限性：首先，仅纳入6 5例患者，样本量较少；其次，患者随访时间较短，缺乏术后生化复发、临床复发与转移、肿瘤生存期等肿瘤预后数据；最后，仅分析了单一术者RARP的学习曲线，代表性不够强。综上所述，对于具有丰富传统腹腔镜手术经验的术者，通过网络不断学习经典RARP视频，并对自已的手术视频反复进行复盘，能快速地度过学习曲线。RARP的学习曲线手术例数为12 例左右，经过43例后，手术时间和术中出血量可进一步降低。但是，仍需多位术者（或多中心）、大样本、长期的随访研究进一步验证结论。参考文献：1 EAU Guidelines Office.Prostate 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