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医学理论与实践 年第卷第期 基于经筋理论指导针刀松解手法整复小夹板固定治疗膝骨关节炎临症探讨 基金项目:山东省中医药科技发展计划项目()济宁市重点研发计划项目()桂清民山东省曲阜市中医院 摘要 在中医学“宗筋主束骨而利机关也”“膝为筋之府”“痹在于筋则屈不伸”等经筋理论指导下从经筋循行与膝关节的解剖关系、经筋与膝关节动态平衡、静态平衡关系等为出发点本文论述了经筋的生理、病理功能与膝骨关节功能密切相关临床研究发现在外力作用和膝关节内环境等因素下可由多种致病因素导致 出现“筋纵”“筋急”的经筋病变可导致膝关节囊及周围肌腱韧带的力学平衡紊乱使下肢力线改变膝关节压应力分布异常关节稳定性丧失、关节负重增加或应力减退等生物力学的异常导致膝骨关节炎的发生和发展关节力学失稳是膝关节重要的发病机制之一在经筋理论指导下通过松解膝关节周围“横络”“筋结”“筋挛”等膝关节经筋病灶点调节膝部运动力线调节膝部力线平衡恢复膝关节的动静力平衡减缓膝关节疼痛改善膝关节功能关键词 膝骨关节炎 针刀松解 经筋 临症探讨中图分类号:文献标识码:/膝骨性关节炎()是一种常见缓慢发展的骨关节病现代医学认为膝关节骨性关节炎是由于膝关节软骨退行性变和以关节表面边缘形成新骨为特征的非炎症性疾病其主要病理特征是关节软骨发生原发性或继发性改变和由此引发的关节软骨变性、软化等并伴有软骨下骨质硬化随后出现软骨下及边缘骨赘形成继发关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄并导致关节功能障碍 其主要病理特点为局灶性关节软骨的退行性变、软骨下骨质增生、边缘性骨赘形成和关节畸形等其病因和发展机理目前尚未十分清楚一般认为与骨内高压、氧自由基、关节软骨载荷传导紊乱、自身免疫反应、细胞因子、关节软骨酶活性异常等有关 膝骨关节炎本病属于中医“膝痹病”范畴 临床以膝关节疼痛、关节僵硬、肿大、关节无力、活动障碍为特征 膝关节正侧位 线摄片检查显示膝关节间隙或髌股关节间隙狭窄或膝关节间隙不等宽髌骨软骨下骨密度增高关节边缘骨质增生形成骨赘关节端松质骨囊性变等影像学表现 本病多发于中老年人女性发病率高于男性 中医学理论认为“宗筋主束骨而利机关也”“膝为筋之府”“痹在于筋则屈不伸”经筋的生理、病理功能与膝骨关节的功能密切相关临床研究发现在外力作用和膝关节内环境等因素下膝关节压应力分布异常关节力学失稳是膝关节重要的发病机制之一多种致病因素引起膝关节囊及周围肌腱韧带的力学平衡紊乱使下肢力线改变关节稳定性丧失、关节负重增加或应力减退等生物力学的异常导致膝骨关节炎的发生和发展 在经筋理论指导下通过松解膝关节周围“横络”“筋结”“筋挛”等膝关节经筋病灶点调节膝部力线平衡恢复膝关节的动静力平衡经筋循行与膝关节解剖膝关节是人体关节中关节面最大、构造最复杂、以稳定性为主兼具灵活性的关节膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成的以上三骨骼关节面上覆有软骨膝关节周围肌肉韧带丰富所承受的应力较大 膝关节无论在其基本结构或辅助结构上都有着特殊的解剖及生物力学特性 膝关节骨质增生和关节间隙狭窄发生部位最高的是髌股区其次是胫骨髁间隆突区及膝内侧区与膝关节应力的改变有因果关系 膝关节冠状面上的压应力分布异常发生生物力学轴线改变时也使股骨髁和胫骨平台之间压应力产生偏移继而膝关节出现以单侧间隙为主的一系列退行性改变 各种致病因素导致下肢力线改变关节稳定性异常、关节负重增加或应力减退等生物力学的改变是膝骨性关节炎发生的重要原因 膝骨关节炎患者膝关节屈伸肌肌力下降可直接影响膝关节的稳定膝关节失稳又造成胫股关节、髋股关节面应力分布异常导致膝关节骨性关节炎的发生和发展 因此增强膝关节肌力尤其是伸肌群的力量有助于稳定膝关节经筋学理论认为:经筋循行分布联系膝关节经筋作用维系膝关节的功能 经筋均起始于四肢末端通过结聚于大关节周围能维持关节正常的屈伸运动功能 经筋是指与骨相连的筋肌组织具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用其特征是坚韧强劲、约束骨骼是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系 类似于膝关节解剖学软组织包括肌肉、筋膜、肌腱、关节囊、韧带等 膝关节支持结构分为主要两部分:()静力稳定结构:即骨骼、半月 年第卷第期医学理论与实践板、韧带及关节囊()动力稳定结构:肌肉及肌腱膝关节稳定的动力因素有:()前侧结构:股四头肌()内侧结构:股薄肌、缝匠肌、半腱肌、半膜肌()外侧结构:股二头肌、腘肌()后侧结构:腘肌、腓肠肌 静力因素主要有:()内侧结构:胫侧副韧带、关节囊韧带()外侧结构:髂胫束、腓侧副 韧带()后侧结构:腘斜韧带、腘弓状韧带 以上方位的肌肉和韧带具有协同作用是维持膝关节稳定的基本条件 膝关节的动力或静力因素一旦失去作用和平衡即会引起不同程度的稳定性丧失从经筋循行走向及结聚看足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋及足三阴经经筋分别循行和结聚于膝关节的前、外、后及内侧股直肌、髌上滑囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、髌韧带、髌外侧支持带及脂肪垫属于足阳明经筋循行部位髂胫束、膝关节外侧副韧带、股骨外侧髁、胫骨外侧髁属于足少阳经筋循行部位股二头肌腱止点、腘肌、跖肌、腘窝滑囊、腓肠肌内外侧头起止点属于足太阳经筋循行部位半腱肌、半膜肌、鹅足滑囊、胫骨内侧髁、股骨内侧髁属于足三阴经的循行 以上经筋包绕着膝关节所以足三阳经筋与足三阴经筋共同维系膝部关节功能结构稳定经筋功能对膝骨关节炎病因病机的影响经筋作用维系着膝关节的功能灵枢经脉曰:“诸筋者皆属于节骨为干脉为营筋为刚肉为墙”是说“骨为支柱以经脉作为营运气血的通道以坚韧的筋来约束骨骼肌肉像墙一样卫护机体”充分说明了筋、骨的相互关系即筋骨相互依存相互为用共同维持筋骨动态平衡 足三阳经筋和足三阴经筋结聚于膝膝关节的肌腱、韧带、关节囊的病变在足三阳经筋和足三阴经筋都有责任经筋膝部足三阳筋与足三阴经筋刚柔协同灵枢经筋:“经筋之病寒则反折筋急热则筋弛纵不收阴痿不用 阳急则反折阴急则俯不伸”是指寒热等病理因素的作用可出现“筋纵”“筋急”的经筋病变 素问长刺节论“病在筋筋挛节痛不可以行名曰筋痹”即筋痹症状表现为关节屈伸不利拘挛疼痛在膝骨关节炎发病发展过程中存在足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋和足三阴经筋的多经筋病变 灵枢经筋所记载的以上经筋的结、聚点与膝关节解剖学中的肌肉和韧带的起止点、受力点相似 现代医学认为原发性膝骨关节炎与遗传和体质因素有关继发性膝骨关节炎多继发于职业、关节急慢性损伤、劳损、机体代谢、慢性炎症等诸多因素经筋与膝关节力线平衡现代生物学理论认为膝骨关节炎是膝部的运动力线失去平衡导致膝部发生的功能障碍和结构性破坏其结构和功能决定了其力学特性力学特性也影响着关节的结构和功能使其发生适应性改变膝关节的支持结构和稳定有两个部分组成:()骨骼、半月板、韧带及关节囊组成的静力稳定结构()由肌肉和肌腱组成的动力性稳定结构 中老年人多肝肾已虚筋骨失养加之侵袭寒热外邪及跌打闪挫等各种急慢性损伤劳损致气血失调、筋脉痹阻从而产生“筋纵”“筋急”等经筋病变可引起膝关节肌腱、韧带、关节囊等软组织粘连、挛缩、瘢痕和堵塞引起膝关节肌腱韧带的肌力失衡膝关节稳定性异常导致膝关节内部力学平衡失调造成关节失稳和关节面应力分布异常可发生生物力学轴线改变最终关节稳定性丧失 产生以单侧间隙狭窄、髌骨紊乱移位等病理改变医宗金鉴正骨心法要旨记载筋伤的变化有“筋强、筋歪、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热”的不同 膝骨关节炎的病因与膝关节遭受慢性积累性损伤关系密切 膝关节遭受长期、反复的慢性损伤可使膝关节周围肌肉、肌腱、韧带、关节囊受到刺激而出现痉挛、萎缩、挛缩的病理变化导致关节内压力增高关节面压力失衡出现膝关节软骨损伤和骨质增生等由此产生的疼痛和关节活动功能障碍 筋急、筋纵是膝骨关节炎的发病基础膝关节周围应力失衡、关节失稳是膝骨关节炎主要病机经筋病变为膝骨关节炎病变核心经筋理论指导膝骨性关节炎治疗基于以上经筋理论和膝关节解剖结构关系为临床针刀松解治疗膝关节经筋组织的病变提供了依据 针刀医学理论认为膝骨关节周围软组织因素造成关节力学改变导致膝关节内力平衡失调是膝骨关节炎的发病原因 针刀通过对肌腱、膝关节囊、韧带等软组织“筋挛”“聚结”等经筋上的筋结病灶点松解疏通减张配合手法整复、小夹板固定缓解关节囊、肌腱和韧带张力减轻或消除膝关节周围组织的挛缩、粘连改善膝关节肌肉和韧带延展性调整膝关节的力学失衡恢复膝关节的稳定度 改善髌骨的活动度纠正髌骨的移位和异常的运动轨迹增加伸膝时的力学效应调整膝关节力线从而调整关节面压力分布异常和关节失稳改善膝内翻或外翻畸形从而恢复关节内力平衡针刀医学对膝骨关节炎的认识针刀医学认为膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部的力平衡失调造成力平衡的主要病理因素是拉应力和压应力使关节内部产生了高应力点形成了骨刺 针刀松解关节囊和韧带的挛缩缓解肌肉的痉挛对阻断本病病理机制有重要作用 针刀治疗松解粘连减轻关节内压力及骨内压改善膝关节周围血液循环促进软骨的新陈代谢在膝骨性关节炎中发病中髌股关节的病变占据一定比例临床中发现膝骨关节炎患者常会出现不同程度的髌股关节间隙狭窄髌骨活动度减小髌骨移位导致髌股对线异常、运动轨迹异常髌骨压痛、叩击痛等临床表现 髌骨是伸膝装置中力的支点针刀松解髌股关节、胫股关节周围软组织挛缩粘连缓解疼痛消除肿胀改善膝关节周围肌肉和韧带的功能改善膝关节周围肌力及关节功能调整关医学理论与实践 年第卷第期 节面压力分布异常和关节失稳是治疗膝骨性关节炎的原则能够改善关节活动度的作用 配合揉抓髌手法整复治疗扩大髌骨活动度纠正髌骨的位移和运动轨迹可以增加伸膝时的力学效应改善髌股关节力平衡传导恢复髌股关节的功能针刀临床应用依据患者的症状、体征、膝关节影像学检查结果在膝前、膝内外侧、膝后腘窝上下按压、推按、揉捏等触及膝关节周围肌腱挛缩点、韧带高应力点和神经卡压点肌筋压痛点和高张力点、压痛点及引起功能障碍的原因 治疗部位主要包括:()肌腱韧带(髌骨上缘股四头肌腱肌、髌前韧带止点、膝关节内外侧副韧带起止点、髌骨斜束韧带起点、股二头肌止点、半腱肌及半膜肌止点、跖肌起止点、腓肠肌内外侧头起点、腘肌内起止点等肌腱韧带筋结高张力点)()关节囊、滑囊(髌股关节周围关节囊压痛点、髌上滑囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、鹅足囊等)()髌下脂肪垫()神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头处卡压点)对病变部位周围“筋挛”“聚结”的粘连软组织进行解结松筋或剥离 根据患者病情进行个体化分析选择性确定治疗点以龙胆紫标记嘱患者先后取仰卧位、俯卧位 充分暴露膝关节腘窝下垫枕使膝关节呈屈曲位标记点处皮肤行骨外科手术常规消毒术者穿戴无菌衣、帽、口罩、手套铺无菌巾在标记定点处以.盐酸利多卡因局部浸润应用一次性无菌.型号针刀进行操作按照针刀闭合手术四步操作规程施行术如患者膝关节有积液者行膝关节穿刺抽出关节积液 膝前及膝关节两侧松解:在髌上股四头肌腱处刀口线与股四头肌腱方向一致针体垂直皮面刺入肌腱内行纵向松解疏通 在胫骨结节髌前韧带止点针体垂直刺入胫骨结节处骨面行纵向剥离松解 在膝关节内外侧副韧带起止点、髌骨斜束韧带起点处施术刀口线与下肢纵轴方向一致针体分别垂直刺入行切开剥离 刀在髌股关节髌骨边缘刀口线垂直于髌周切线位针刀体与髌骨处皮面呈 角刺入髌骨周缘关节囊行切开剥离 刀松解变形、变厚 挛缩、粘连关节囊 在髌下脂肪垫处刀口线与下肢肿胀平行针体与皮面呈 角刺入髌韧带与髌下脂肪垫间行通透剥离然后调转刀口线方向行切开剥离松解髌下脂肪垫和髌骨尖部的粘连 在滑囊处施术刀口线垂直刺入达骨面行切开剥离 膝后区松解:在后股二头肌止点、半腱肌及半膜肌止点、跖肌起止点、腓肠肌内外侧头起点、腘肌内起止点等高张力点沿局部血管神经和肌纤维方向平行进针刀达骨面后松解 次注意勿横向切割剥离 神经卡压点:沿神经纤维走向平行进针达骨面后纵行疏通松解各点依次施术将挛缩粘连及变性的软组织松解剥离术后刀口处以无菌敷料覆盖 膝关节两侧同时发病者可先行松解较重的一侧治疗 后再治疗另一侧 手法整复及小夹板固定治疗 患者取仰卧位一助手用两手搂抱将患者股骨中下段固定另一助手双手握住患者的踝关节两人持续用力相对先行膝关节牵引 后根据病情应用牵拉旋膝法、牵拉晃膝法揉抓髌骨手法膝关节在两助手的牵引状态下术者于膝关节内、外侧行压弹折顶等手法以扩大髌骨的活动度改善髌股关节胶着状态纠正膝关节的屈伸功能障碍和膝关节的内外翻畸形症状 手法整复完毕后根据膝关节内外翻畸形病变情况选择性予以膝关节小夹板固定患者卧床休息 每天早晨查房时根据患者病情予以手法牵引整复 次并注意调整好小夹板松紧度并嘱患者每日在床上做踝关节的背伸和跖屈加强股四头肌的锻炼 小夹板拆除后继续采用股四头肌等张收缩运动进行肌力训练在经筋理论指导下以整体观和辨证论治为原则从整体上全面分析膝骨关节炎的病因病机筋骨并重辨证论治从膝部经筋损伤入手针对患者个体化分析病情选择好针刀松解治疗点针刀松解术能很好地松解膝关节周围粘连、瘢痕和挛缩的肌肉、肌腱和韧带从而恢复肌肉的力量肌腱和韧带的延展性调整关节的力学平衡恢复关节的稳定度改善关节软骨的营养起到保护关节的作用 膝关节周围软组织的针刀松解平衡是纠正膝关节膝内、外翻畸形的关键膝关节内、外侧韧带和关节囊挛缩内、外侧韧带的松弛是膝内、外畸形的原因之一膝内翻者松解膝内侧软组织如股骨内侧髁、内侧副韧带、前交叉韧带膝外翻者松解外侧软组织如股骨外侧髁、外侧副韧带、髂胫束 膝屈曲畸形者可松解膝部后侧的半腱肌、半膜肌、股二头肌、后交叉韧带等组织手法牵引整复、膝关节小夹板固定伸张滑膜皱襞和前后交叉韧带使松弛的韧带皱缩紧张通过折顶手法缓解关节囊挛缩的牵拉减低关节内的压力扩大膝关节间隙矫正膝内翻或外翻畸形使维系膝关节稳定的韧带恢复平衡平衡各关节面的负荷针对膝骨性关节炎患者个体化分析病情选择好松解治疗点配合相应的手法整复、小夹板固定治疗是取得疗效的关键 经筋松解整复与小夹板固定治疗膝骨性关节炎可有效地解除临床症状改善膝关节功能是治疗膝骨性关节炎的一种有效措施既发挥针刀之“针”的作用:疏通经络、调和脏腑而且发挥“刀”之剥离粘连、刮除疤痕、松解痉挛通过针刀对经筋循行的“筋结点”和点线面体规律产生的病理构架进行解结松筋调节力平衡使膝部的运动力线恢复平衡协调状态可有效地解除膝关节疼痛、改善膝关节功能 为临床针刀治疗膝部经筋组织病变提供了客观依据为针刀治疗膝骨关节炎提供了一定的理论依据参考文献 赵连成 张基伟.康复锻炼联合臭氧注射治疗膝骨性关节炎的(下转第 页)医学理论与实践 年第卷第期 院处理产时发热方式不同有关 因此未来还需制定硬膜外镇痛产时发热统一标准进一步扩大样本量进行多中心的临床研究并在临床工作中进一步关注持续性体温监测系统在产房中的应用以期减少由于体温监测不连续而导致的持续发热并针对不同妊娠合并症制定个性化护理措施为安全分娩保驾护航参考文献 徐敏倩 罗晓红.分娩镇痛产妇产时发热影响因素及其对母婴结局的影响.中国医药科学():.:?.():.:.():.张瑾 陈亮 姚淑萍 等.中国产科麻醉专家共识()解读.河北医科大学学报():.():.():.贾瑞喆 樊晟 袁红梅 等.椎管内分娩镇痛致阴道分娩产时发热的临床分析.实用妇产科杂志():.朱宝平.腰硬联合阻滞分娩镇痛对分娩结局及产时发热影响的相关性研究.广州:南方医科大学.():.张成强 陆澄秋 钱蓓倩 等.母亲产时发热伴新生儿感染的危险因素分析.中国循证儿科杂志():.高夏.椎管内分娩镇痛后发热患者的妊娠结局研究.合肥:安徽医科大学.刘芳 侯磊 王欣.足月单胎初产妇因产时发热行中转剖宫产危险因素分析.中国计划生育学杂志():.钱夏柳覃惠凤詹泽森.腰硬联合麻醉分娩镇痛发生产时发热对母婴的影响.当代护士(下旬刊)():.中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会.对“新产程标准及处理的专家共识()”的理解和说明.中华妇产科杂志():.谢星 张丽芳.椎管内分娩镇痛对足月初产妇产程进展及分娩结局的影响.现代妇产科进展():.任洁.硬膜外分娩镇痛期间产妇产间发热影响因素的 回归分析.郑州:郑州大学.():.:.():.:.():.():.林莉.连续硬膜外分娩镇痛相关产时发热对围产结局的影响.温州:温州医科大学.():.():.():.收稿日期 (编辑 凤培)(上接第 页)疗效观察.中国疗养医学():.李世民.临床骨科学.天津:天津科学技术出版社:.娄思权.骨关节的病理与发病因素.中华骨科杂志:():.翁习生任玉珠.骨性关节炎病因研究进展.中华骨科杂志:():.桂清民.针刀松解配合手法整复及小夹板固定治疗膝骨关节炎临床观察.风湿病与关节炎杂志():.韩涛常宝印.膝关节骨关节炎 例的核素骨显像分析.中国骨与关节损伤杂志():.王予彬王惠芳.膝关节骨性关节炎全程治疗的答案.中国康复医学杂志():.戴尅戎.力学生物学在骨与软骨研究中的应用.中华骨科杂志():.郭世绂.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社:.朱汉章.针刀医学基础理论.北京:中国中医药出版社:.何海军.经筋理论对针刀治疗膝骨关节炎的指导意义.中国医药导报():.朱汉章.针刀医学.北京:中国中医药出版社:.桂清民.针刀闭合性松解术配合手法整复治疗膝骨性关节炎疗效观察.中国中医骨伤科杂志():.朱汉章.针刀医学原理.北京:人民卫生出版社:.王海龙.针刀配合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎临床观察.世界中西医结合杂志():.收稿日期 (编辑 倩楠)