老年全身麻醉患者术后苏醒延迟的研究进展_张桓.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac老年全身麻醉患者术后苏醒延迟的研究进展*右医附院高层次人才科研资助项目(Y20196307);广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z L20220878);百色市科技局计划项目(百科 20213724、百科 20203423)。通信作者:韦克张桓1韦克1王巧娜2右江民族医学院附属医院1麻醉科2老年关节外科，广西百色市533000摘要随着我国人口老龄化进程加快及医疗水平的提高，行外科手术治疗的老年患者明显增多，全身麻醉是老年患者常用的麻醉方式。由于老年人重要器官年龄相关性功能衰退，容易出现术后苏醒延迟，影响患者术后康复的同时也增加社会与家庭负担。本文就老年全身麻醉后苏醒延迟的影响因素研究进展进行综述，并探讨预防术后苏醒延迟的策略，以期为老年全身麻醉患者术后安全、平稳复苏提供参考。关键词苏醒延迟全身麻醉老年人中图分类号:614文献标识码:Adoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.011任何麻醉药物均有各自的苏醒时间，因此很难对麻醉苏醒时间进行统一规定，目前一般将术后苏醒延迟(Delayed ecovery After Surgery，DAS)定义为:全身麻醉在按计划停止给药后 2h，排除脑血管意外，意识不能恢复且无法对言语或刺激等做出有思维回应的状态1。苏醒延迟致患者脱机困难，增加术后认知功能障碍、通气相关性肺损伤，增加围术期发病率和病死率。苏醒延迟也是麻醉医生面临的一大挑战，快速准确的诊断其根本原因并制定适宜的治疗措施，降低术后并发症的发生是加速康复及精准医疗对麻醉医生的基本要求。既往对麻醉后复苏的研究多是基于术后认知功能障碍的探讨，有关老年全身麻醉术后苏醒延迟的研究相对较少，综述近年有关老年全身麻醉术后苏醒延迟的文献，归纳其影响因素、机制，探讨总结预防老年全身麻醉术后苏醒延迟的策略，为麻醉管理提供参考，减少围术期并发症，改善老年患者术后预后。1患者因素1 1年龄大量研究表明，年龄60 岁是全麻术后苏醒延迟的独立危险因素，老年人重要器官功能退行性衰退，对麻醉药物的代谢与排泄能力下降，导致药物半衰期延长，药物蓄积，残余药物作用时间延长，进而增加苏醒延迟发生风险;同时老年人中枢系统调节功能也较年轻人下降，神经递质释放减少，老年患者交感神经与副交感神经系统以及兴奋类与抑制类两类神经递质之间的平衡敏感、脆弱，对吸入性全身麻醉药、静脉全身麻醉药、阿片类中枢性镇痛药及肌松药等异常敏感，作用剂量及中毒剂量不易掌握，这些都是导致 60 岁以上老年人更容易出现苏醒延迟的原因2，因此年龄是制定麻醉计划首先应考虑的因素。1 2合并疾病术前的并存疾病可能会导致苏醒延迟，肝脏和肾脏是大部分麻醉药物代谢和排泄器官，这些脏器合并疾病可导致麻醉药的蓄积，进而引发苏醒延迟。Mark 等学者3 发现脂肪肝是麻醉延迟恢复的独立危险因素，原因可能是脂肪肝影响肝脏药物代谢酶的活性，特别是与细胞色素 P450 家族的活性、肝血流量减少、提取率降低、血浆蛋白结合减少和分布容积增加等有关。肾功能障碍患者，肾脏对药物排泄减慢，也被证实是苏醒延迟的独立危险因素4。心肺疾病患者往往肺泡通气不足、肺组织通气血流比值失调加上心输出量、器官灌注不足，导致机体低氧血症、高碳酸血症，都增加了麻醉后苏醒延迟发生风险5。另外，血浆蛋白减少会增加硫喷妥钠的未结合部分，使其半衰期延长，进而延长其作用持续时间6。此外，苏醒延迟个案报道比较常见，涉及帕金森、甲状腺功能减退、双侧对称的非脑动脉硬化症、术前焦虑等疾病7-8，但其中机制尚未明确，有待进一步研究，因此术前访视要充分评估患者的合并疾病，考虑合并疾病对麻醉药物的影响。1 3性别研究9 表明，性别可能是影响麻醉后唤醒时间的一个因素，女性对非去极化肌松药物、阿片受体激动剂更敏感，而男性对丙泊酚的敏感性似乎比女性高，李祺等10 学者发现决定瑞芬太尼最佳剂量的一个重要因素是性别，女性患者对瑞芬太尼的敏感性更高，更小剂量的药物即可达到与男性相同的镇痛效果。因此麻醉医师要考虑老年患者的性别，个性化调整麻药剂量，实现精准麻醉。1 4其他因素体质指数(BMI)和遗传因素。身体成分对全身麻醉后的恢复速度起着重要作用，肥胖者体内脂肪增加，脂溶性麻醉药物在体内脂肪中重新分布，为达到相同的峰值血浆浓度和麻醉效果给予相对较高的剂量，在麻醉结束时，脂肪中的麻醉药物扩散到血浆中，导致药物血浆浓度下降减慢，意识恢复较慢。在另外研究中却发现 BMI 较高的患者从全身麻醉中恢复的时间较短11，还有学者发现肥胖(BMI 30)并不是苏醒延迟的影响因素3;此外在冠状动脉旁路移植术后患者观察到体重不足与7921J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践苏醒延迟密切相关，但没有提出机制，文献中也没有对此进行进一步调查或探讨12，因此 BMI 对苏醒延迟的影响尚无统一定论。遗传基因突变可能通过影响细胞色素 P450 超家族、阿片受体 1、-氨基丁酸受体、ATP 结合转运蛋白等物质的活性而改变麻醉药物的吸收、分布、代谢和排泄过程导致苏醒延迟11。目前对于遗传因素对全身麻醉后苏醒影响的认识较少，尚未确定和阐明遗传因素对全身麻醉恢复的机制。2手术相关因素许多手术相关的因素均被证实与苏醒延迟密切相关，包括术中追加麻醉药物、术中输血量500ml或输液量1 500ml、急诊手术方式、代谢紊乱、术中脑缺氧、出血、栓塞或血栓形成等13，另外 BMI25、饮酒、吸烟、术中联合七氟醚吸入是根治性胆道手术患者发生苏醒延迟的独立危险因素14。手术、麻醉时间可间接反映麻醉药物的累积量，被证实是众多手术术后苏醒延迟的独立危险因素，但对具体的时间节点尚无统一定论15。此外，手术类型与全身麻醉的恢复时间显著相关，手术时间短、创伤小的手术发生苏醒延迟明显较低，心脏手术、脑部手术和一些头高足低体位手术均影响脑的灌注，导致脑部供血供氧不足，术后苏醒延迟发生率较高，但有待多中心、大样本量的验证16。3麻醉因素3 1麻醉药物麻醉药物蓄积是全麻术后苏醒延迟最常见的原因，此外麻醉药物在药物代谢动力学不同阶段(吸收、转运、代谢、排泄)相互作用，引起药物效应动力学的改变，产生的协同增效作用，也是引起苏醒延迟的重要原因。任何影响药物使用剂量和其吸收、分布、代谢、排泄的因素，都可能影响患者苏醒时间17。咪达唑仑和舒芬太尼都是经过细胞色素 P450 同工酶代谢，两种药物同时给药会延长两者的药理时间18。丙泊酚为短效静脉麻醉药，在肝脏中代谢迅速，且可能还有肝外代谢途径，诱导和维持的患者比接受其他镇静药的患者苏醒更快，若与芬太尼合用，芬太尼血药浓度升高，苏醒时间延长19。此外，其他中枢神经系统药物，如巴比妥类药物、抗胆碱药、抗抑郁药、抗精神病药等，可能与苏醒延迟有关，应充分考虑麻醉药物的相互作用，调整药物的剂量以降低苏醒延迟的发生。3 2麻醉方式常用全身麻醉技术包括全凭静脉麻醉、吸入性麻醉、全凭静脉麻醉复合吸入性麻醉以及全凭静脉麻醉复合区域阻滞麻醉等。吸入麻醉患者的苏醒时间与肺泡通气量相关，阿片类药物过量使用产生呼吸抑制，导致肺泡通气不足，会延长吸入麻醉药从肺呼出时间，从而导致苏醒时间延长20。另外由于全身麻醉复合区域阻滞技术术后苏醒时间更短、阵痛效果更佳，在临床上运用广泛21，因此适当运用复合麻醉技术也是麻醉策略之一。3 3麻醉其他相关因素麻醉中并发症与苏醒延迟发生密切相关。术中低体温导致苏醒延迟报道相当多，正常的体温是机体进行正常生命活动和新陈代谢的必要条件，随着体温的降低，中枢神经系统被抑制、机体对药物的代谢减慢，苏醒延迟风险随之升高，当核心体温在 33以下时本身就有显著的麻醉效应13，15。代谢紊乱导致术后苏醒时间延长的报道也不少见，脑组织对血糖的变化更为敏感，低/高血糖、低/高钠血症、高碳酸血症、心动过缓以及其他罕见并发症例如黏液性水肿昏迷、功能性昏迷等都可导致术后苏醒延迟22。4预防老年患者全身麻醉术后苏醒延迟的策略4 1谨慎用药由于老年患者全身麻醉术后苏醒延迟原因的多样性，术前患者的准备必须充分、合理，麻醉医生及外科医生在手术中皆须谨小慎微，用药慎重、监测周详、观察细致入微，病情变化时迅速做出稳妥的处理。药物之间的协同作用为现代麻醉提供更大的灵活性，然而这些药物之间的相互作用机制复杂且知之甚少，充分考虑老年人身体机能，个性化合理用药是每个麻醉医师的必修课。4 2运用全身麻醉联合区域阻滞技术由于全身麻醉联合区域阻滞患者术后苏醒时间更短，为老年患者提供了较理想的麻醉方式。在老年股骨近端髓内钉手术中复合 B 超引导下股外侧股神经阻滞的麻醉方式较单纯喉罩全身麻醉患者术后苏醒质量更好23，闭孔神经阻滞复合喉罩全身麻醉、头皮神经阻滞复合全身麻醉均有效降低术后苏醒延迟的发生率7。4 3运用麻醉深度监测技术及其他干预措施麻醉深度的判断一直是全身麻醉管理过程中的一大难题，而麻醉的深度与手术、术后苏醒质量密切相关。近年来随着互联网+麻醉技术的深入融合，基于意识指数(Index of Consciousness，IoC)、麻醉趋势指数(Narcotrend Index，NI)、脑电双频指数(Bispectral In-dex，BIS)、听觉诱发电位(Auditory Evoked Potential，AEP)以及处理后脑电图等麻醉深度监测技术设备被研发和运用，中等质量的证据表明合理运用这些技术对术后苏醒延迟有一定的预防作用24。针灸辅助麻醉经过近 60 年的发展已趋成熟，Faiz 等学者25 发现针灸能增强围手术期镇痛。基于精准麻醉的理念，一些智能计算机麻醉系统、基因多态性建立个体化麻醉药物剂量预测方程有一定潜力成为一个降低老年患者苏醒延迟发生率的临床工具26。5小结全身麻醉后苏醒延迟是一个潜在的严重事件，也是麻醉医师面临的一大挑战，通常与患者相关的药理学改变、手术相关因素、麻醉相关因素等密切相关。术前麻醉访视充分评估患者年龄、病情、合并症、用药史，麻醉中个体化用药、恰当运用复合麻醉技术、适当使用相关麻醉监测技术及智能麻醉辅助系统等是促进老年患者快速安全苏醒的重要举措。未来可进一步探究全身麻醉后苏醒延迟的机制，对防治全身麻醉后苏醒延迟，促进患者术后快速康复和精准医学的实现有重要意义。8921医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac参考文献 1Cascella M，Bimonte S，Dinapoli Delayed Emergence from Anes-thesia:What We Know and How We ActJ Local eg Anesth，2020，13:195-206 2Joshi GP General anesthetic techniques for enhanced recovery aftersurgery:Current controversiesJ Best prac res-cl ana，2021，35(4):531-541 3Shapses M，Tang L，Layne A，et al.Fatty Liver Is an Independentisk 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