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个案报告 中国中医眼科杂志 2024 年 1 月第 34 卷第 1 期中西医结合治疗Coats型视网膜色素变性1例李亚，石慧君，张铭连，张越，王聪颖，陈红关键词 Coats；视网膜色素变性；中药；针刺；中西医结合中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）01-0063-04Coats 型视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）是一种非典型RP类型，同时兼有RP和Coats病的共同眼部表现，该病报道较少，在 RP 患者中占1.2%3.6%1，多双眼受累，女性多发，发病平均年龄26.6岁。临床多表现为进行性夜盲、视力减退、视野缺损，严重者可进展成视网膜脱离，甚至视力完全丧失2-4。笔者接诊了 1 例此病患者，现报告如下。1临床资料潘某，女，12岁。主因“双眼逐渐视物模糊1个月”于2021年3月30日就诊于河北省眼科医院。患者1个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，并渐进性加重，无眼红眼痛，曾就诊于当地医院眼科门诊，诊断和用药不详，自觉视物模糊无好转，遂来诊。查矫正视力：双眼0.12。眼压：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼16 mm Hg，双眼前节正常，玻璃体呈颗粒状和絮状混浊，视盘周围静脉迂曲，动脉纤细，视网膜色泽晦暗，散在骨细胞样色素沉着，后极部视网膜有大量黄白色渗出和成簇脂质病灶，颞侧毛细血管迂曲扩张，大片黄白色渗出，黄斑区组织不清，中心凹反光不见（图1A、1B）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：双眼视网膜层间水肿和神经上皮层脱离，视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层变薄，内 感 光 和 外 感 光 层（inner and outer photosensitive layers，IS/OS）反射信号消失（图 1C、1D）。荧 光 素 眼 底 血 管 造 影（fluorescein fundus angiography，FFA）示：双眼视网膜血管广泛扩张渗漏，视网膜散在斑片状色素性遮荧光，颞侧周边视网膜见大片无灌注区（图1E、1F）。视野示：双眼管状视野（图1G、1H）。眼部B超：双眼玻璃体混浊，局部 视 网 膜 脱 离。闪 光 视 网 膜 电 图（flash-electroretinogram，F-ERG）：双眼各反应均呈平坦波形。图 形 视 觉 诱 发 电 位（pattern visual evoked potential，P-VEP）：双 眼 的 P 波 峰 时 延 迟（右 眼123.3 ms；左眼122.7 ms），振幅正常。左眼房水中血管内皮生长因子（vascular endothlial growth factor，VEGF）198.5 pg/mL（），白 细 胞 介 素-6（interleukin-6，IL-6）6497.4 pg/mL（），白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）103.6 pg/mL（），白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）正常，血管细胞黏附因子（vascular cell adhesion molecule，VCAM）5,134.3 pg/mL（）。中医四诊：纳差，寐安，二便调，面色无华萎黄。舌质淡，舌苔白，脉弦细。家族史：父亲夜盲，父母非近亲结婚。既往史：患者诉自幼夜盲。西医诊断：双眼Coats型视网膜色素变性；中医诊断：双眼高风内障（血虚肝郁证）。治疗予维生素C片（临汾宝珠制药有限公司，20230402）0.1 g，口服，每日2次，以改善视网膜的通透性；胞磷胆碱钠注射液（华润双鹤利民药业有限公司，23020124）0.25 g、三磷酸腺苷二钠注射液（石药银湖制药有限公司，0512306502）20 mg，每日1次，静脉滴注，以营养视网膜，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（辽宁海思科制药有限公司，20230415）40 mg静脉滴注以抗炎治疗，降低炎性因子IL-6和IL-8水平。其中注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 3 d 后停用，改为醋酸泼尼松片（山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，220336）40 mg晨起顿服，每隔 3日减 10 mg，直至停用。双眼玻璃体腔注射阿柏西普眼内注射液（拜耳医药保健有限公司，KT0F3P6）各2 mg（0.05 mL）。双眼行Nd：YAG激光（波长532 nm，光斑直径300 m，能量400600 mW，曝光时间150200 ms）封闭周边无灌注区。中医治以疏肝解郁、益气养血，佐以利水渗湿，并联合针刺治疗以调和气血，疏筋通络。方予逍遥散合五苓散加减：当归10 g、白芍10 g、茯苓10 g、DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.01.013作者单位：河北省眼科医院，河北省眼科学重点实验室，河北省眼部疾病临床医学研究中心，邢台 054000通讯作者：张铭连，E-mail：63中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期白术10 g、柴胡10 g、五味子10 g、丹参12 g、熟地黄10 g、女贞子10 g、枸杞子10 g、牡丹皮10 g、甘草3 g、陈皮10 g、猪苓10 g、泽泻10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。针刺选穴（双侧）：主穴取太阳、上睛明、球后、攒竹、丝竹空，远端配穴取四神聪、百会、窍明。主穴不施手法，配穴施以捻转泻法，留针30 min，每日1次，共10 d。二诊（2021年4月7日）：患者诉双眼视物较前清楚，查矫正视力，双眼 0.3，双眼周边病灶范围缩小。复查OCT示：双眼黄斑水肿均较前明显减轻，停针刺治疗，继服上方，巩固疗效。三诊（2021年5月7日）：患者诉双眼视物较前清楚，查矫正视力，右眼0.3，左眼0.4，双眼底黄白色渗出病灶变淡，范围向周边缩小，视网膜水肿减轻。效不更方。患儿因服药不配合，间断性服药约2个月，期间未再就诊。四诊（2021年10月30日）：患者诉自觉夜盲程度较发病时好转，查矫正视力，双眼0.5，双眼底黄白色渗出病灶显著消退（图2A、2B），复查OCT示：双眼视网膜水肿减轻（图2C、2D），动、静脉血管变细，色素密集。由于病延日久，眼内脉络闭塞，气血运行阻滞，在上方基础上减猪苓和泽泻，加郁金10 g、昆布10 g、地龙5 g以消瘀化滞，通脉活络。随访：1 年后电话随访，患者诉自觉眼部病情稳定。2讨论Coats 型 RP 常有家族史及 10 年以上的 RP 病史，平均为 16.3年5。据目前报道6，crumbs同系物1(crumbs homolog 1，CRB1）基因突变和视网膜色素变性三磷酸鸟苷酶调节基因(retinitis pigmentosa guanosine triphosphate regulator，RPGR)基因突变与本病的发生密切相关。实验研究7表明，本病的发病机制可能是血-视网膜屏障不完善，血管内皮细胞功能破坏，视网膜神经感觉层或RPE的毒性物质和炎症漏入视网膜下间隙，损伤RPE造成视网膜下液积聚，激发慢性炎症，损害血管，继发视网膜缺氧和脉络膜分离。此外，在RP患者的血管内壁可有补体、免疫球蛋白、变性的血液产物、视网膜代谢产物等的沉积继发患病8。本病目前尚无特效治疗，西医可予短期糖皮质激素，血管扩张剂，抗VEGF药物玻璃体腔注射、冷冻、光凝疗法、巩膜扣带术加视网膜下液体引流术、眼外肌肌束脉络膜上腔内移植术等，基因治疗和视网膜假体等新的疗法尚在研究阶段9-10。本病属中医学“高风雀目”“高风内障”范畴11，世医得效方12指出了“才至黄昏，便不见物”的夜注：1A、1B 右眼、左眼眼底照相，可见双眼散在骨细胞样色素沉着，后极部大量渗出和成簇脂质病灶，周边大片黄白色渗出（红色箭头）；1C、1D 右眼、左眼OCT图像，可见右眼黄斑区厚度417 m，左眼黄斑区厚度 339 m，双眼视网膜层间水肿和神经上皮层脱离，RPE层变薄，IS/OS层反射信号消失；1E、1F 右眼、左眼FFA图像，可见双眼视网膜血管广泛扩张渗漏，散在斑片状色素性遮荧光，颞侧周边视网膜见大片无灌注区；1G、IH 右眼、左眼视野图像，可见双眼管状视野；OCT 光学相干断层扫描；RPE 视网膜色素上皮；IS/OS 内感光和外感光层；FFA 荧光素眼底血管造影。图1患者潘某初诊时眼科影像学资料64中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期盲症状。原机启微13将其描述为“阳衰不能抗阴之病”，归并为瞳神内障之病。病因多由先天禀赋不足，精亏不荣，精气不得上承于目，或后天脾虚精滞，脾阳不振，精血失化，神光不荣，或因肝肾两亏，久病伤及阳气，目失阳气之温煦，或肝经郁热，目病多郁，郁久化热，遏阻脉络，血不荣目。治疗本病以健脾升阳，益气活血，解郁疏络，或温补肾阳，大补肾气为主要治法。补益正气，滋补阴液，鼓足阳气是治疗本病的法则。本例患者为12岁儿童，患儿母亲诉平素患儿饮食上偏食挑食，喜欢独处，爱发脾气。患者因挑食，饮食结构单一，导致气血生化失调，目失濡养；性格内向易怒致肝气不畅，肝郁气滞，目脉涩滞，气不行水，水湿上泛眼底见双眼视网膜渗出和水肿重，结合舌质淡，舌苔白，脉弦细，证属血虚肝郁，选用逍遥散合五苓散加减，方中柴胡疏肝理气，当归、白芍养血柔肝；白术、甘草健脾益气，助血生化滋源；茯苓、猪苓甘淡利水，泽泻咸寒渗泄，熟地黄味甘，微温，可滋阴补血，共用既可清热利水，消热水结，又能达到利水湿而不伤正气之目的；辅以五味子、女贞子、枸杞子以滋补肝肾，提高免疫力。丹参以活血通络，改善血管循环障碍。治疗7个月后，患者双眼视力提高，夜盲症状好转，病至后期，视网膜水肿和渗出均显著减轻，但视网膜血管狭窄及脉络膜毛细血管萎缩，且病程冗长，这些现象和中医学的瘀滞相吻合，且中医学论久病多瘀的观点，故后期中药组方加入郁金、昆布和地龙以消瘀化滞，通脉活络。临床上，针刺作为中医传统疗法之一，在本病治疗应用广泛且有效，郭雨佳等14通过数据挖掘研究发现，针刺治疗RP的经穴规律为以补虚通脉，调整阴阳为纲，以局部取穴和上下配穴为主，多取足三阳经、经外奇穴及足太阴脾经等腧穴，应用频次最高的前5个腧穴是球后、太阳、睛明、足三里、三阴交。本例选取眼周应用频次最高的太阳、上睛明、球后、攒竹、丝竹空为主穴，以加大眼区血管吻合处毛细血管循环畅流，从而恢复视网膜的部分功能，使视力提高，佐以百会、四神聪、窍明配穴以增强脑部血液循环，使全身气血融会贯通。因患者路途来往不便，二诊后停止针刺治疗。中药联合针刺治疗在控制病情发展、提高视功能、延缓失明上有可喜疗效，但疗程较长，需随证治之，坚持服药方能取效。本例患者经应用中、西医药物治疗后长期疗效确切，故应遵循循证为举，共识为主，经验为鉴的治疗原则15。总结本例患者的诊疗经过可见，对于RP患者应该散瞳进行详细的眼底检查，且必须叮嘱患者定期随访，以便尽早发现可能潜在的Coats型RP的早期眼底征像，及时合理处治，避免产生视网膜脱离和脉络膜新生血管等严重并发症，造成严重的视功能损害。参考文献1KHAN 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Audiological Surveillance and Rehabilitation J.Otol Neurotol,2020,41(4):431-437.8KUEHLEWEIN L,ZOBOR D,ANDREASSON SO,et al.Clinical Phenotype and Course of PDE6A-Associated Retinitis Pigmentosa Disease,Characterized in Preparation for a Gene Supplementation TrialJ.JAMA Ophthalmol,2020,138(12):1241-1250.9HARTONG DT,BERSON EL,DRYJA TP.Retinitis pigmentosaJ.Lancet,2016,36(8):1795-1809.10 LEE SY,YOON YH.Pars plana vitrectomy for exuduative retinal detachment in coats-type retinitis pigmentosaJ.Retina,2004,24(3):450-452.11 段俊国,王育良,孙河,等.中西医结合眼科学M.2版.北京:中国中医药出版社,2013:288.12 曾庆华,彭清华,余杨桂,等.中医眼科学M.2版.北京:中国中医药出版社,2010:207-209.13 刘仁跃,李慧丽,王辉武.中医药治疗视网膜色素变性的研究进展J.中国中医急症,2023,32(7):1313-1316.14 郭雨佳,刘静霞.基于数据挖掘研究针刺治疗视网膜色素变性的经穴规律J.中国中医眼科杂志,2023,33(7):621-626.15 世界中医药学会联合会眼科分会.原发性视网膜色素变性国际中医临床实践指南J.中国中医眼科杂志,2023,33(4):301-304.(收稿日期：2022-11-21 本文编辑：杨安)行必要的放射科检查，重视颅内占位性病变等因素引起的视力下降。最后，针对颅内脂肪瘤引起的视力障碍患者应多学科诊疗，以免漏诊、误诊，延误治疗。参考文献1JAMES LE,ROBERTS SAG,BELTECHI R,et al.Complete third nerve palsy as a presenting feature of an interpeduncular lipomaJ.Br J Neurosurg,2021,35(1):32-34.2TRK O,YALDIZ C.Incidental intracranial lipomas:Assessment of 163 patientsJ.Ideggyogy Sz,2019,72(3-4):89-92.3MENGESHA T,SQUIRES N,OAS J,et al.A possible link between intracranial lipomas and localization-related relapses in multiple sclerosisJ.Mult Scler Relat Disord,2020,38:101502.4ESMAT HA.Corpus callosal lipoma in a young adult with extracranial extension,presenting as a frontal scalp swelling:A rare case reportJ.Radiol Case Rep,2021,16(3):534-537.5MOHAMMED AH,KAITLIN M,FADI D,et al.Atypical Mixed Variant of Pericallosal Lipoma With Splenial DysgenesisJ.Cureus,2020,12(11):e11532.6ANDERSON BL,SATHER M,BACCON J,et al.Pericallosal Lipoma and Cortical Dysplasia Masquerading as a GliomaJ.Cureus,2018,10(6):e2728.7HIRANO Y,MIYAWAKI S,YAMADA K,et al.Vascular anomaly of the posterior circulation associated with intracranial lipoma-like lesion in the cerebral peduncle manifesting as oculomotor nerve palsyJ.J Clin 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