后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践——基于肌肉骨骼疾病老年患者居家生活的个案研究.pdf

后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践 基于肌肉骨骼疾病老年患者居家生活的个案研究刘 芳*摘 要 重塑物理空间是帮扶身体残障群体的必要实践策略,当社会工作者以“人类中心主义”的逻辑处理物理空间和残障身体需求之间的关系错位,适得其反的服务效果要求他们超越单向度思维以重新探究物理空间的实践逻辑。后现象地理学从“多元物质力量交流”的本体论出发解释物理空间的本质及其实践起点,在这一理论指导下,本研究采用聚焦独特经验的个案研究方法分析28名肌肉骨骼疾病老年患者的居家生活故事,发现:(1)物理空间是由人类与非人类物质构造的三种关系单元组成,这三种关系为物际关系、人物关系和人际关系;(2)这些关系单元的内部状态属性关联性与契合性的正反组合构成物理空间的两种样态关系错位和关系吻合;(3)物理空间实践是通过减少断裂/不合属性状态的关系单元以重塑物理空间的样态,使物理空间的样态从关系错位走向关系吻合。这一结论在丰富后现象地理学空间实践框架的基础上,以更加具体的实践指南推动社会工作从“人类中心主义”的单向度实践转向“多元物质力量交流”的关系实践,指导社会工作者开拓物理空间实践领域,以更契合现实的实践逻辑,从而提升居家健康服务的质量。关键词 社会工作 物理空间实践 后现象地理学一 问题提出物理空间的布置显著影响空间中人类的情绪和态度,并塑造人类的行75*刘芳,浙江财经大学讲师,研究方向为健康社会工作,邮箱:swliufang 。为(Gutheil,1992)。若社会工作者以服务对象的需求为导向改变物理空间的布置,不仅可以营造信任与疗愈的氛围,使服务对象感受到安全和舒适,还可以激发服务对象的行动力,引导其养成健康的行为习惯(Wujec,2009)。与之相反,若物理空间的布置忽视服务对象的需求,甚至使其感到压抑和排斥,社会工作的干预反而成为压在服务对象身体的最后一根稻草(Jones,2020)。由于身体残障群体亟须物理辅助和行动支持,物理空间的布置与该群体的生活息息相关。例如,肌肉骨骼疾病老年患者的身体需求与家庭物理空间布置之间的张力正在困扰着社会工作者。肌肉骨骼疾病是指人类身体的关节、骨骼、脊椎等部位因老化、炎症或自身免疫缺陷而引发的躯干磨损和退化,是人类致残的主要原因(WorldHealth Organization,2022)。患有肌肉骨骼疾病的老年人会经历慢性疼痛、躯干变形、身体功能障碍和活动能力丧失等痛苦(Briggs et al.,2021)。这些病症爆发的结果是老年人无法独立支配和更改物理空间中的非人类物质的设计与布置。同时,无法满足残障身体需求的家庭物理空间安排正在加剧其身体磨损。老年患者原有的自立自足的生活秩序逐渐被打乱(Hruschak&Cochran,2017;吴丹贤、高晓路,2020)。为了减缓老年患者的疾痛,进而减少照顾者的照护负担,社会工作者尝试改变老年患者的家庭物理空间,或从居家安全问题着手,进行家庭适老化改造,或关心老年患者的身体残疾,开展无障碍空间设计(张晓筱,2017;陈虹霖、吴晓薇,2019;Mack-elprang,2010)。然而,由于社会工作者倾向从人类个体与人类社会交互的传统思路着手各项改造方案,这种“以人类为中心”的单向度实践存在巨大盲区,即忽视了物理空间中非人类物质对人类行为的影响与限制。关于人类与非人类物质的关系知识的缺位正在阻碍服务目标的实现,社会工作者提供的家庭物理空间改造服务常常因不符合残障身体的形态需要与功能需求而降低了老年患者对物理空间的掌控程度,加速了他们的身体病变与失能,进而导致家庭照顾关系的恶化。为了避免提供适得其反的服务,探究“物理空间中的关系错位是什么样以及如何改变关系错位”成为社会工作者亟须补充的知识和必须回应的实践挑战。探究这一研究问题不仅有助于完善我国社会工作本土实践的知识体系,亦有利于落实“十四五”健康老龄化规划 的战略85目标,推动老年健康服务高质量发展。二 文献回顾在社会工作萌芽之初,物理空间这一词语就隐晦地出现在先驱的论述中,如家庭访问制度实现了“跨越地点的网络流动缩小了空间差异”(Webb,2007),再如睦邻友好运动开启的社区社会工作,将地域、街道和邻里等多维物理空间作为实践的关键点(Henderson&Thomas,2005:83)。进入 21 世纪,受精神分析流派的影响,社会工作者们专注于探讨个人意义空间与物理空间之间的关联。根据物理空间的地点差异以及意义空间的主体差异,这一时段的“双空间”探讨是围绕以下四种空间关联展开的。(1)案主的家庭物理空间与其个人意义空间的关联。关注这一种空间关联的社会工作者发现,许多个人问题或家庭问题的成因是个人意义空间与家庭物理空间之间的关系错位,社会工作者可通过改变家庭物理空间的结构来满足案主自身关于家庭空间的个体想象和意义解释,从而解决案主正在面临的问题(Jeyasingham,2015:28)。(2)案主的社区物理空间与其个人意义空间的关联。个人对空间的想象和解释并不局限于一个预先确定的物理空间,如家庭,而是发生在社区日常生活的广泛空间中,物理空间范围的变动是根据个人或家庭的需要连接家庭生活的个人和社会方面,因此,社会工作者需要具备多尺度的空间感(Saar-Heiman et al.,2018)。(3)社会工作机构的物理空间与案主治疗体验之间的关联。这一种空间关联聚焦社会工作治疗室的物理空间设计是如何影响案主的舒适感与安全感,以及如何影响他们与社会工作者之间的治疗关系的,并建议社会工作者通过调整治疗室的物理空间设计来增强治疗成效(Bank&Nissen,2018;Jones,2020)。(4)动物辅助治疗空间与社会工作者自我意义空间的关联。这一种空间关联承认社会工作者可以通过参与动物辅助治疗,与物理空间中的非人类生命体建立互动关系,从关系空间中获得情感支持和自我价值,从而促进自我成长(Moshe-Grodofsky&Alhuzail,2022)。由于个人意义空间的改变容易遭到社会阻碍,社会工作者们逐渐意识到物理空间隐含的社会权力是塑造个人体验的重要力量,他们随之将研究95后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践视角投向社会空间、物理空间与个人意义空间三者之间的关联。社会工作者对“三空间”关联的探索亦可按照社会空间的不同面向细分为三条路径。(1)社会空间的物理设置对社会工作者个人实践的影响。如杰亚辛厄姆(Jeyasingham,2018)借鉴列斐伏尔的空间辩证法,关注新公共管理政策的政治过程对社会工作者的办公空间设计与空间移动距离的影响,并质疑这种安排对社会工作实践的有效性和公平性的作用(Jeyasingham,2018)。再如约翰逊(Johnson)等从物理空间的可及性入手,探索残疾人在空间中遭遇的社会排斥及其背后隐藏的政治议程,并反思社会工作的反压迫性实践是如何生产空间排斥和不平等的(Johnson,2020;Ramcharan et al.,2020)。(2)社会空间的权力结构或设计规则与案主身份建构的关联。弗林(Flynn)等探究了社区社会空间结构、现代物理空间设计规则以及社会空间排斥规则是如何塑造案主的身份归属和需求表达的(Flynn&Mathias,2020;Hicks,2020;Littman,2021)。(3)社会空间的本质与社会工作者的空间生产实践。斯派翠克(Spatscheck)等倡导“社会空间”取向的社会工作实践,他们指出社会空间不是静态的“容器”,而是人类、人造物品和社会结构三者的关联聚合和可变安排,社会工作者可以通过社会行动改变空间中的非人类物质条件,创造新的社会空间结构与规则(Spatscheck,2019;Richter&Emprechtinger,2021)。近二十年的探索充分揭示了空间的三重意象 社会空间、个人意义空间与物理空间以及三者之间既分割对立又相互影响的关系。社会空间、个人意义空间和物理空间之间存在优先次序,无论关注个人意义空间与物理空间的关联,还是聚焦社会空间通过物理设置影响个人体验和行动,物理空间始终处于人类空间的从属位置 作为人类个体及其社会的改造对象和中介手段。从属位置的设定隐喻着物理空间,尤其是空间中的非人类物质,包括动植物与各种人造物品,不具备自主性和能动性的论断。缺乏自主性意味着物理空间只有在人类主体意识到的情况下才能存在,缺少能动性则暗示了物理空间对先验、能动的人类主体的行动及其社会的运行没有限制(Roberts,2019)。囿于“人类中心主义”的思维,社会工作的空间研究与实践都将人类视为凌驾于物理空间之上的造物者,将物理空间视为一个人类生产的、固有的、无须解析的整体存在,忽视物理空间中非人类06物质与人类之间的互限和关联,尤其是忽视非人类物质的安排对人类身体的磨损,及其对人类独立行动的限制。因此,至今尚无研究结论能够解答“物理空间中的关系错位是什么样的以及如何改善关系错位”这一问题。上述研究都将社会工作者视为生产和改变各类空间的积极行动者,反之,将案主视为意义空间更改和社会空间塑造的被动承接者,其结果可能导致社会工作者在空间实践过程中陷入“专家中心主义”,漠视案主的生活经验与真实需求,弱化案主自我改变的动力,增加更多与其生活习性相违背的限制。以服务对象的需求为驱动力可以有效回避“专家中心主义”对空间实践的宰制,因此,在研究伊始需明确肌肉骨骼疾病老年患者的真实生活需求。已有研究表明,肌肉骨骼疾病老年患者在居家生活场景中至少有以下五个方面的需求。一是管理慢性疼痛。在肌肉骨骼疾病发作的时刻,老年患者的身体将经历持久的疼痛,他们需要使用药物止疼并避免药物的副作用和药物依赖,或者使用非药物疗法缓解疼痛(Wallace et al.,2021)。二是照料日常生活。肌肉骨骼疾病会剥夺老年患者某一身体部位的机能,使他们无法完成一些基本的生活任务,如起床、翻身、穿衣、洗澡、吃饭、排泄等,老年患者需要照顾者协助他们完成这些基本任务(许琳等,2017)。三是重置空间和行动支持。为了在慢性疼痛和身体失能的状态下维持生活秩序,预防空间阻碍或行动无力导致的跌倒,老年患者希望拥有“量身定做”的行动辅助器具和物理空间设计,承担照顾任务的老年患者尤为强调功能性空间(厨房、洗衣间、电梯等)的重塑(李静、谢雯,2021)。四是疏导负面情绪。肌肉骨骼疾病剥夺了老年患者对生活的掌控力,使其持续陷于抑郁和自我贬低的情绪状态。另外,长久忍耐的疼痛和不确定的病情也使老年患者担忧自己未来的生活,常常陷入无助和焦虑的状态,他们需要情绪支持和疏导来缓解负面情绪(Rambla et al.,2023)。五是家庭关系重建。家庭成员的慢性疼痛、身体失能和愤怒情绪会破坏原有的家庭生活秩序、角色任务和沟通模式,如平等的伙伴关系转向剥夺-牺牲的不平等关系,使原本亲密、稳定的家庭结构走向破碎(Lewandowski et al.,2007)。既有空间研究陷入固有的思维逻辑,无法揭示物理空间中的关系机理,为了超越传统的逻辑局限,挖掘肌肉骨骼疾病老年患者的生活逻辑与改变16后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践动力,社会工作者亟须以老年患者的生活需求为驱动,寻找新的理论以指导他们从案主的生活智慧中挖掘新的实践经验,重新审视物理空间中的关系错位以及改善关系的空间实践逻辑。三 理论与方法(一)后现象地理学后现象地理学(Post-phenomenology Geographies)批判“人类主体是世界的中心”以及“人类与物理空间是主客二元对立”的本体论,试图超越人类意图的先验性,从空间本质和空间实践两个角度重新审视人类与物理空间的关系(Wylie,2009;Ash&Simpson,2016;Roberts,2019),为社会工作者探究物理空间的丰富内涵和制定物理空间的改造策略提供了本体论指导。在后现象地理学家看来,物理空间是多元物质力量关系的结合体,人类和非人类物质同样是物理空间中的一种主体性与物质性的混合体(latour,1996),是物理空间的构成要素,非人类物质不是人类主体的客观背景或附庸(Ash&Simpson,2016),而是与人类共同创造物理空间的主要力量(Lea,2009:374)。正是由于物理空间是人类与非人类物质共同创造的结果,物理空间的形态表现为一种多元的、复杂的物质关系集合,包含人类之间的关系、非人类物质之间的关系以及人类与非人类物质之间的关系(Colls,2012;Boyd&Edwardes,2019:2-3)。人类与非人类物质共同创造空间的活动是一种实践,开始于物质力量关系的建立,最终会改变物理空间中的关系集合的样态,所以物理空间是流动的、不稳定的(Kinkaid,2021;Ash,2020)。后现象地理学家详细描述了空间实践的第一步 物质之间相互影响并建立关系的过程。物质(包括人类与非人类物质)以特定的方式运动时所呈现出来的方向、形状、速度、质量和响应构成了物质的力量,当不同的物质在运动中相遇,它们会相互交流力量,形成同方向或反方向的力量交流关系。力量不仅包括非认知的、生理上的感受、气氛、情感或者共鸣,例如热量、光、压力、声音等,还包括认知维度上的各种象征意义,例如26交换价值、知识、信念等。物质的主体性会引导物质运动,从而在特定的环境与其他物质相遇和相互影响,建立力量交流关系(Duff,2014:132;Andrews,2019;Jones,2020)。(二)研究设计后现象地理学没有放弃对人类经验和生活世界的细微理解,只是研究焦点从经验背后的意义转向经验本身的生产和解释。聚焦独特经验的质性研究方法与后现象地理学一脉相承,是探究空间关系和空间生产的有效工具(Lea,2009)。从 2020 年 3 月起,研究者采用质性研究方法中的个案研究法,探究厦门市湖里区 28 名肌肉骨骼疾病老年患者(个案基本情况见表1)在物理空间中的生活经验,思考社会工作实践与服务对象生活之间的距离,寻找改进社会工作实践的逻辑。为实现这一研究目的,研究者使用深度访谈法收集 28 名肌肉骨骼疾病老年患者对“物理空间中关系错位”的意义解释,以及对“改善关系错位”的实践经验。表 1 个案基本情况单位:人分类特征数量性别男14女14年龄6069 岁117079 岁1080 岁及以上7患病情况(身体限制)关节问题4骨骼问题9肌肉问题1脊柱问题7两种及以上骨骼肌肉疾病7行动能力(功能限制)行动自如(无须借助工具)15行动缓慢(需借助工具)9瘫痪在床4 注:患病情况与行动能力的分类依据的是每个个案的健康档案表中的医护评估。36后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践鉴于既有的深度访谈法,无论是出自实证主义脉络,还是源自现象学的指导,抑或关注话语诠释,都更关注人类的自我表达或人际关系的构成,这种“人类中心主义”的先验视野决定了深度访谈法对非人类物质信息的无能为力。值得庆幸的是,近些年来,技术哲学和后现象学的新兴打开了社会科学研究方法的视野,为本研究提供了一个可供参考的非人类物质资料的收集方法 深入探索给定技术典型用法(in-depth exploration of thetypical use of a given technology)。这种方法以非人类物质尤其是人造物品为研究对象,根据“技术与人类共同塑造生活世界的存在与诠释,技术的主体性出现和分布在人与物品的关系之间”这一假设,通过定性访谈,收集人类话语中出现的人造物品本身的形状、质量、颜色和用途等信息,以及物品中所蕴含的工艺和科技知识(Adams&Thompson,2011)。这种研究方法对人造物品(以下简称“物品”)的关注以及人类与物品关系的假设,为物理空间的探索提供了可操作的载体。研究者将同时使用深入访谈法和深入探索给定技术典型用法收集家庭物理空间中肌肉骨骼疾病老年患者与其照顾者之间的关系信息 编码为受访者姓氏-性别(M/F)-RR、老年患者与常用物品之间的关系信息 编码为受访者姓氏-性别(M/F)-RW、常用物品之间的关系信息 编码为受访者姓氏-性别(M/F)-WW。接着,研究者使用主题分析法来归纳研究资料隐藏的逻辑线索,经过资料转录、初级编码、二级编码和三级编码等过程,分别得出 3 个主题和 8 个子主题(如表 2 所示)。表 2 主题与子主题主题子主题物理空间中的关系错位是什么关系错位的构成关系错位的状态肌肉骨骼疾病老年患者如何应对关系错位识别关系错位的存在样态寻找可以破局的核心关系制定改变关系的行动策略寻求策略执行的资源支持应对关系错位的结果是什么部分恢复:提高关联且契合的关系单元在物理空间中的占比阻止恶化:维持关联且契合的关系单元在物理空间中的占比46四 研究发现(一)物理空间中的关系错位:不合/断裂的多元物质力量关系集合1.关系错位的构成:物际、人物、人际肌肉骨骼疾病是不可逆的,随着时间的推移,老年患者的慢性疼痛和功能限制会越来越严重。为了降低功能限制对日常生活的影响、延缓疾病的恶化以及缓解疼痛带来的伤害,肌肉骨骼疾病老年患者及其家属不得不购买行动辅助器、止疼药物和理疗仪器等物品。肌肉骨骼疾病老年患者自诉他们很难买到使用顺手的行动辅助器,“顺手”这一标准要求行动辅助器不仅要符合老年患者的身体形态,还要契合地面材质,即行动辅助器底部材质与地面材质之间产生的摩擦力足够支撑老年患者的身体。使用不顺手的行动辅助器可能会导致更严重的跌倒,加剧肌肉骨骼疾病的损伤程度,缩小老年人可以自由行动的空间范围,切断老年人与一些物品的关联。使用轮椅的 Bao 奶奶在谈及自己为什么会坐上轮椅时提到:一年前,我女儿给我买了一个新的拐杖。用这个拐杖的第一天我就发现,家里地砖很滑,这个拐杖头撑不住地,在家里走要很慢很小心,出去在水泥路上用就没关系。我想将就地用一用,没想到就在家里滑倒了,胯骨骨折,下半身动不了了,只能躺在床上。(Bao-F-WW)如果说 Bao 奶奶的分享揭示了物品与物品之间的关系错位如何影响到人类的身体状态,那么物品的内在力量(如化学成分、热量传导等)与人类身体的内在力量(如血液循环、呼吸节律、组织成分、肢体作用力等)之间的错位也会阻碍物品预期功能的发挥,严重时还对人类身体造成不可逆转的伤害。使用止疼药的 Qi 爷爷告诉我们,他很难买到成效显著、没有副作用的药物,这些内服药物进入人类身体会严重伤害内脏器官,最先受影响的就是消化药物的肠胃。56后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践变天的时候,关节疼得下不了床,只能吃止疼药(双氯芬酸钠缓释片)。刚开始还有点效果,服药一段时间后就能缓解疼痛,站起来去厨房做饭。但吃多了之后伤胃,一吃这个药就胃疼得厉害,只能躺在床上,不能出门打牌,也不能做家务。(Qi-M-RW)虽然止疼药物能够缓解肌肉骨骼变形带来的疼痛,增加患病者身体与房屋中其他物品之间的契合度,但药物副作用本身会带来肌肉骨骼疾病之外的其他身体损伤和疼痛,副作用的长期累积可能会在老年患者的身体上增加新的损伤。这种新的损伤在身体上的固着反而在老年患者已遭遇的关系错位之上加码,切断他们与常用物品之间的力量关联,缩小他们可以顺畅行动的空间范围。如果将人类也视为一种物理空间的构成物质,那么关系错位不仅发生在物品与物品之间、物品与人类之间的力量交流中,人与人之间的力量交流也会导致物理空间中的关系错位。Chen 爷爷与 Qin 奶奶是半路夫妻,两人一同生活在一室一厅的老旧楼房中。Chen 爷爷五年前因为胯骨骨折瘫痪在床,Qin 奶奶患有严重的腰椎间盘突出。因为没有子女照顾,也没有足够的经济收入聘请保姆,Qin 奶奶不得不带病承担照顾 Chen 爷爷生活起居的任务。照顾 Chen 爷爷不是一个轻省的活计,Qin 奶奶自述,照顾 Chen 爷爷要不断地使用腰力帮他翻身、抱他站立和扶他躺下,自己的腰椎间盘突出越来越严重,现在不得不减少照顾活动,如翻身次数从一天二十多次减少到一天七八次。然而,对于她来说,身体上的病痛和无力尚可忍耐,但她无法忍受 Chen 爷爷的“性格大变”和“怨恨”。他白天睡觉,晚上睡不着,就骂我,说他现在这个样子都是我害的,说我白眼狼,对他不好,让我去死。他以前很讲理,对我很好,现在成了仇人。要不是担心我走了没人照顾他,我都想一了百了。(Qin-F-RR)Qin 奶奶感叹道,如果 Chen 爷爷能够理解她的难处、肯定她的付出、关心她的病痛,身体上苦点累点都是有价值的,两人相依为命也很幸福,可66现实并不尽如人意,Chen 爷爷将照顾活动的减少归因为 Qin 奶奶的“变心”。我刚骨折的时候,她每天都守在我身边,我躺着有点难受,她马上就会问我是要喝水、上厕所还是要翻身,每天都会抱着我去客厅坐一坐。现在看都不看我,每天给我吃的都是“猪食”。我为了娶她,和子女关系都僵了,只能靠她,她现在觉得我是拖累,想(和我)离婚。(Chen-M-RR)Qin 奶奶与 Chen 爷爷二者之间的认知交流和情感交流充满了误解和摩擦。为了避开 Chen 爷爷的责骂,Qin 奶奶搬出卧室,以沙发为床,尽可能在客厅活动,切断与卧室常用物品的关联,减少进入卧室面对 Chen 爷爷的频率。为了让 Qin 奶奶“回心转意”,Chen 爷爷在自己清醒的时候提出了很多照顾要求,直言她的不上心,希望她能意识到自己的错误,把注意力重新转回到自己身上,让自己的生活质量能够恢复到骨折之初的水平,扩大可关联物品的范围,如吃他自己喜欢的食物、坐到客厅沙发上看电视等。综上可见,老年患者在物理空间中所遭遇的关系错位有三个维度,分别是物际力量交流错位、人物力量交流错位和人际力量交流错位。出于简化分析难度的考虑,这些关系单元被一一抽取出来,似乎维度与维度之间没有任何联系,但若将这些关系单元重新放回老年患者的疾痛生活中,我们可以发现这些关系是相互缠绕和相互影响的,正如 Chen 爷爷在物理空间所遭遇的关系错位既有夫妻之间力量交流错位、卧床身体与站立才能使用的物品之间的错位,又有轮椅与住宅构造之间的错位。同样因为胯骨骨折而不得不困于床塌的 Bao 奶奶也提到了病后的人物力量交流错位是如何加剧人际力量交流错位的。以前站着的时候,我能自己做饭,媳妇只要买菜给我就可以了,我们关系还可以。摔倒之后,我自己不能做饭了,要靠媳妇照顾我。她煮的饭非常硬,我吃下去不消化,胃疼。我提了几次建议,她就到处说闲话,说我挑剔不惜福。现在她不过来看我,只让孙子送一日三餐过来。(Bao-F-RW;Bao-F-RR)76后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践老年患者的疾痛生活从三个方面揭示了物理空间中关系错位的基本构成,首先,关系错位的本质是物质之间力量交流的错位,力量交流包括了生理上的力量、情绪上的力量以及认知上的力量;其次,老年患者在家庭物理空间中经历的关系错位不是一个关系,而是多个错位关系构筑的集合;最后,关系错位往往同时发生在物际、人物和人际力量交流之中,三个维度的错位关系相互缠绕,一个维度的错位关系往往会导致或加剧另一个维度的错位关系。2.关系错位的状态:在断裂与不合之间当我们继续深入描绘老年患者的居家疾痛生活故事时可以发现两个隐藏的关系单元的内部属性 关联性和契合性。根据这两个属性的不同描述 关联与断裂、不合与契合,关系错位主要由三种处于不良状态的关系单元组成,分别是关联但不合、断裂且不合以及断裂但契合。这三种处于不良状态的关系单元至少存在断裂属性或不合属性,在后续的写作中,笔者将三种关系单元归结为具有断裂/不合的关系单元集。关联但不合的关系错位常常出现在老年患者的问题描述中,如老年患者不得不持续服用导致脾胃虚弱的止疼药,或者老两口之间矛盾频发但不得不一起生活。处于这种关系状态中的老年患者会持续经历不合导致的损耗,无论是生理上、情感上还是认知上。断裂且不合的关系状态在老年患者的故事中也经常出现,亦如前文中已经出现的内容,卧病在床的老年人无法再独立地接触和使用厨房、洗衣台等物理空间中的常用物品,一方面是由于他们无法再独立进入这些物品所在的物理空间,另一方面是他们即使是在他人帮助下进入这些物理空间,也不具备使用这些空间中常用物品的条件 健康可发力的身体,更有甚者,这些空间中不符合身体需求的物品布置会加剧老年患者的跌倒风险。处于这种关系状态中的老年患者只能在有限的、符合他们身体状态的物理空间中活动。与上述两种关系状态不同的是,断裂但契合的关系状态更多地出现在应对关系错位的失败经验中。Xie 爷爷在阐述应对经历时提到:我们知道聘请保姆来照顾更合适,可以解决很多照顾问题,但好的保姆不知道去哪里找,养老金不够支付保姆薪水。想去做关节置换手86术,但目前的家庭积蓄无法承担手术费用。(Xie-M-RW;Xie-M-RR)断裂但契合的关系状态还可以细分为三种情况,上述所示为第一种情况,老年患者知道契合物品或人的存在,但缺少连接的途径或资本。第二种情况是契合的物品或人本身只存在于记忆中,现实生活中已无踪迹,Su奶奶正处于这一情况中。我以前用这个护腰绑带,很有效,现在可能它停产了,网上和市场上都买不到,现在的护腰,支架都太弱了,撑不起来。(Su-F-RW)第三种情况是老年患者并不知晓契合物品或人的存在,未产生建立联系的想法,当社会工作者提到床上护腰木板可以有效支撑受损腰椎时,Zheng 爷爷就表达了如下观点:我不知道怎么上网买东西,不知道现在网络上有这种小的床上护腰木板卖,孩子都很忙,不好麻烦他们,附近的市场也不卖这种护腰木板。我不敢去太远的商场,腿脚没有力气,容易摔倒。(Zheng-M-RW;Zheng-M-RR)断裂但契合的关系状态虽然出现在应对失败的经验描述中,但它仍然是物理空间中关系错位的主要状态之一。老年患者们正是由于连接不到契合的物品或人,为了维持既有生活节奏,他们只能接受与不合物品或人的关联状态,主动将自己困于既有的关系错位之中。随着肌肉骨骼疾病的恶化,处于断裂但契合关系状态下的老年患者常常感叹“人老了不要折腾了”“能活一天是一天”,逐渐失去改善物理空间的勇气和希望。综合解析关系错位的构成与状态可以发现,物理空间中的关系错位是一种物质力量关系集合存在的样态,这种集合样态是由多个维度的、多个不合/断裂的物质力量关系构成的,这些物质力量关系相互交缠且相互影响,无法拆分成边界清晰、有序排列的多段关系。如果我们发挥想象力,可以将关系错位的样态想象成由多段不合/断裂的物质力量关系交织在一起96后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践的、杂乱无序的关系网,形同捆缚在老年患者身上的“一团乱麻”,使其无法自由支配自己的身体,也无法自由地在物理空间中行动。(二)应对关系错位:发挥能动性改善物理空间的过程令人欣喜的是,虽然随着身体机能逐渐退化,老年患者所身处的关系错位集合将越来越大,但大部分老年患者都在努力运用自己的生活智慧以积极改善物理空间中的关系样态,尽力减少错位关系的数量。1.识别关系错位的存在样态应对空间限制的第一步是从物质关系的角度识别物理空间中的关系错位。当问及怎么应对关系错位时,并不是所有的老年患者都能察觉到自己正在物理空间中经历关系错位,以及这些关系错位正在限制他们独立行动的能力。在一些老年患者看来,物理空间日渐陌生和紧缩是人到晚年必然经历的一种理所应当的过程,这个过程的出现归因于日渐衰弱变形的身体,与物理空间中其他物质无关。出于这一种认知,即人体的衰弱是不可逆转的,以及物理空间中其他物质的改变无法影响这一进程,老年人要学会“服老”,接受日渐被束缚的生活现实。Ye 爷爷十分反对这种观点,他曾担任中山医院胸外科的主任医师,在2019 年的一次跌倒之后,因髋骨骨折不得不卧床休养,在问及他面临的困难时,他的回答是:其实骨折不可怕,也不是老年病,是可以治的。这二十年来,骨骼、关节置换手术发展得很快,最近这一两年做手术用的生物材料的费用和手术费用都在降价。如果选择更换胯骨,我能重新站起来,不用困在床上,可以恢复部分自理能力。只是现在的手术技术还不成熟,手术失败率高,而且术后的康复护理不适合老年人,康复没做好,后遗症反而会加剧身体衰退,我不敢冒险。(Ye-M-RW)一些老年患者与 Ye 爷爷的观点一致,他们将物理空间的日渐陌生和紧缩归因于身体变化所引发的患者与其他物质之间的力量交流错位。这些老年患者主张,如果能够找到契合身体变化的物质重新建立关系,那么物理07空间的样态是可以改变的。正是由于老年患者从关系角度看待物理空间的负面变化,他们才看到了改变的希望,即当被束缚的生活可以恢复到顺畅自由的独立状态时,才会发现应对行动的意义所在,进而激活自身的能动性。2.寻找可以破局的核心关系如果说物理空间中的关系错位如一团束缚在老年人身体上的“乱麻”,那么在识别“一团乱麻”的存在状态之后,老年患者应对关系错位的第二步是从“一团乱麻”中找到可以打开多重束缚的关键线头以及连接线头的绳结,即从多重不合/断裂的物质力量关系中找到可以破局的一个不合/断裂关系单元,而不是抓住所有线头同时发力,使每一个关系都缠绕得更紧密、更复杂。尽管对于每一位老年患者来说,作为“破局点”的这段关系单元的构成大相径庭,但他们在寻找这些关系单元时或多或少都考量了自身最急迫的生活需求和最固着的生活习惯。长期卧床生活的 Ye 爷爷正是考量最急迫的需求,即能够独立进食并保证肠胃能够顺利地消化食物、避免长期不动所导致的肌肉萎缩和褥疮扩散,才非常关心自己的双手与床垫之间的力量交流。骨折之后,我只能躺在床上,这个时候发觉这张床太软,双手压在床上没有足够的支撑力支持我自己翻身,更不用说自己坐起来。(Ye-M-RW)最急迫的需求不只是个人的需求,有时涉及整个家庭的需求。在讲述故事的当下,负责家庭一日三餐的 Guo 奶奶最担忧的是患病身体与灶台之间的力量交流,她担心无法做饭会影响家人的身体健康。右肩蝴蝶骨没有骨刺(腰椎没有变形)的时候,这个灶台高度刚刚好,我做饭很好使力。现在不行了,手臂抬不起来(腰直不起来),就觉得灶台太高了,我一使力炒菜就疼,做一次饭就折磨一次。不做饭,全家要挨饿。(Guo-F-RW)17后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践与其他老年患者不同,Xiang 爷爷在寻找破局点时最为关注自己的生活习惯。近三年来,Xiang 爷爷的双膝关节炎越来越严重,使他几乎走不动路。担心一人独居的 Xiang 爷爷无法照顾自己,他的子女雇用了保姆陈阿姨。陈阿姨非常细心勤快,把 Xiang 爷爷照顾得无微不至,但 Xiang 爷爷每天还是郁郁寡欢。在问及为什么不开心时,Xiang 爷爷提到了肌肉骨骼疾病对自己生活习惯的破坏。我住的这个房子是 20 来年前买的,没有电梯,轮椅没办法上下,房间门和大门都有门槛,我自己一个人也没办法推轮椅出门公园很多小石子路和楼梯,即使能出门到公园,保姆也没办法帮我推轮椅。我原本习惯每天上午去公园散散步、下下棋,但自从坐上轮椅,我就没办法出门去散步,非常难受,总感觉一天空空洞洞的。(Xiang-F-WW;Xiang-F-RW;Xiang-F-RR)Luo 奶奶亦在患病故事中用大量笔墨描述了脊柱骨质增生对自己生活习惯的影响,她提到尽管自己的伴侣已经承包了大部分家务,尽力满足她的生活需求,但她有洁癖,伴侣帮她洗浴的方式总是无法让她满意,她一直期待女儿每周回家的那一天帮她洗澡。我习惯每天都洗澡,老头子帮忙搓澡的力气太小,洗的不干净,有些天偷懒不帮我洗澡,我就忍不了,感觉全身很痒。只有女儿帮我洗澡才洗得干净,但她只有周末的时候回来,有时候周末加班回不来。(Luo-F-RR)实际上,在介绍可以破局的不合/破裂关系时,老年患者会指出这段关系单元的构成,即这段关系是物际关系、人物关系还是人际关系,以及关系中具体涉及的人类和非人类物质,如 Ye 爷爷、Chen 爷爷、Qin 奶奶和Guo 奶奶找到的破局点是人物之间的力量交流,涉及人与床铺/灶台之间的力量交流;Xiang 爷爷关心的是物际错位关系问题的破解,涉及轮椅与公园道路设计之间的力量交流;Luo 奶奶则希望改变现有的人际关系,涉及她自27身与伴侣/女儿之间的力量交流。如果说识别到关系错位的存在,让老年患者开启了改善物理空间的认知程序,那么按照生活需求和生活习惯寻找和分析“破局点”的关系构成,则应对认知落实为应对行动提供了着力点。3.制定改变关系的行动策略老年患者强调,如果仅仅只是掌握了“破局点”的关系构成,还无法支撑应对行动的开展,只有根据“破局点”的关系状态制定出相对应的行动策略,才有可能解开“破局点”。Ye 爷爷向我们详细讲述了他是如何从身体与床铺的关系状态着手改变这段错位关系的力量交流的。Ye 爷爷清楚地意识到这段关系单元的状态是关联但不合,具体来讲:在骨折卧床之前,他觉着新买的席梦思床垫柔软舒适,一年后,由于胯骨骨折导致下半身瘫痪,他不得不依赖双手与床垫之间的作用力完成大部分的生活任务,直到这时他才发现,柔软的席梦思床垫无法支撑他完成起卧和翻身这些动作。骨折卧床是难以预料的意外事件,事件发生之后,他来不及更换床垫,暂时不得不继续使用这张床垫。直到他发现无法自如地翻身会使脚跟和臀部的褥疮越来越严重,骨骼肌肉萎缩加速,妻子的照顾压力越来越大,他开始思考怎么改变这段关联但不合的关系单元。为了使这段关系单元从关联但不合的状态走向关联又契合的状态,他向子女提出了购买契合身体状态的新床垫的诉求,并在买到合适的床垫之后,搬走旧的床垫。关于如何解决洗浴问题,Luo 奶奶曾经试过调整自己与伴侣之间关联但不合的关系,希望伴侣能够习得契合的助浴方法,替换原本不合的助浴方法,但她失败了。由于过多的要求和抱怨,Luo 奶奶和伴侣之间的关系曾一度恶化。现今,她将解决要点放在女儿与自己之间的断裂但契合的关系单元上,希望制定有效策略促使关系单元从断裂但契合转变为关联且契合。考虑到工作地点离家较远,女儿不得不租住在公司附近,无法天天回家帮自己洗澡,Luo 奶奶在思考如何劝说女儿回家住,同时,她也在权衡是否使用家庭积蓄为女儿买一辆代步车,方便女儿上下班。Xiang 爷爷只能坐着轮椅行动,在没有外力协助的情况下,他无法跨出房间门槛、住宅门槛和楼栋门槛进入公园,即使进入公园,不适合轮椅行动的道路设计让他的出行充满阻碍,而公园中偶尔出现的路坑也可能让他37后现象地理学视角下的社会工作物理空间实践跌倒重伤,因此,Xiang 爷爷提出的“破局点”是一段断裂且不合的关系单元。为了使这段关系单元从断裂且不合的状态走向关联且契合的状态,Xiang 爷爷与我们分享了两个改造方案。第一个改造方案包含两个步骤,首先是改造住宅门槛设计和安装电梯,打通从住宅到公园的通路,使坐着轮椅的 Xiang 爷爷与公园建立顺畅的交通关联;其次是改造公园的道路,Xiang 爷爷希望公园能够有专门的无障碍道路供轮椅使用者通行,而且这个道路能够通往老年人经常聚集的场所。第二个改造方案与第一个改造方案的区别在于第二个步骤,Xiang 爷爷也在寻找便利自己出行的另一个公园,思考如何打通住宅到这个公园的通路。值得注意的是,老年患者对同一个“破局点”的关系单元的理解常常是不同的,正如 Luo 奶奶既可以把助浴关系理解为自己和伴侣之间关联但不合的力量交流,也可以理解为自己与女儿之间断裂但契合的力量交流,理解角度的选择决定了随后的策略选择。尽管不同类型的关系构成与状态对应着迥异的策略取向和具体步骤,但老年患者的应对目标是一致的,即希望通过应对策略的执行改变“破局点”的关系构成与状态,使“破局点”的关系状态从断裂/不合转变为关联且契合。4.寻求策略执行的资源支持是否每个老年患者的应对策略都能顺利实施并取得成效?答案是否定的。那么,为什么有些老年患者的应对策略能落地为行动,而另一些老年患者的应对策略仅停留在认知阶段?原因在于应对策略的实施需要相应资源的支持。为了在楼栋中修建电梯以打通关联通道,Xiang 爷爷尝试联系同楼栋的业主委员会代表,向他提出自己的诉求,并协助业主委员会代表联系物业经理和居委会工作人员,促成电梯安装协商会议。虽然会议顺利召开,但由于改造资金的缺位,改造方案不得不搁置。我们住的这个小区还没纳入老旧小区改造,没有政府专项的改造资金拨款,如果用小区的经营性收入,其他楼栋的业主又不同意,如果自行筹款,我们楼栋的其他业主也不同意,我自己也没有那么多钱去安装一个电梯。(Xiang-M-RW;Xiang-M-RR)47Ma 爷爷同样因为腿脚不便提出楼栋电梯安装建议,他居住的