甲状腺功能亢进症诱发冠状动脉前降支痉挛所致急性心肌梗死1例.pdf

岭南心血管病杂志2023年5月第29卷第3期1病例资料患者男性，60岁，主因“发作性胸憋4 d”被转送入山西医科大学第一医院急诊科。4 d 前晨起突发胸闷，位于胸骨后，伴冷汗，不伴上肢及肩背部放射痛，无气短、咳嗽、咯血等，持续数分钟自行缓解，间隔不久后再次出现上述症状，遂就诊于当地医院，相关化验及检查（未见报告）提示心肌梗死，对症支持治疗后仍不时出现胸痛，发作间隔时间逐渐变短，建议转上级医院进一步诊治。患者由 120 转入本院时无明显胸憋发作，体格检查及心电图（图1）未见明显异常。既往甲状腺功能亢进病史2年，曾口服甲巯咪唑，近1年自行停药。他否认原发性高血压（高血压）、心脏病、糖尿病史，也没有吸烟、饮酒史。化验结果示心肌肌钙蛋白浓度为 1.06 g/L（正常范围：00.4 g/L）、N 末端脑钠肽前体浓度为 2 696 pg/mL（正常范围：0125 pg/mL）。超声心动图提示节段性室壁运动异常。诊断该患者为急性心肌梗死，予以立即口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、瑞舒伐他汀 10 mg，硝酸甘油 5 mg 静脉泵入。急诊留观。急诊化验提示甲状腺功能异常，游离三碘甲状腺原氨酸浓度为 14.41 pmol/L（正常范围：3.16.8 pmol/L），游离甲状腺素浓度为 74.20 pmol/L（正常范围：10 23 pmol/L），促甲状腺激素浓度为0.005 IU/mL（正常范围：0.274.2 IU/mL）。其余化验结果未见异常，空腹血糖浓度为 3.81 mmol/L（正常范围：3.96.0 mmol/L），总胆固醇浓度为2.68 mmol/L（正常范围：3.255.18 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇浓度为 1.76 mmol/L（正常范围：03.12 mmol/L）。患者入院第2天下午15时45分再次胸痛，伴大汗淋漓，伴心悸、气短，复查心电图（图2）示、aVF导联ST段抬高，V1V3导联ST段弓背向上抬高。急诊行冠状动脉造影检查，左主干（LM）未见明显异常，左前降支（LAD）中段可见弥漫长病变，最窄可见90%狭窄，D2可见约50%狭窄（图3，影像A），冠状动脉内注射硝酸甘油200 g后狭窄解除（图4，影像B），胸痛症状消失，证实冠状动脉痉挛。左回旋支（LCX）近端、远端不规则；右冠状动脉（RCA）未见明显异常，冠状动脉呈右优势型。术后患者生命体征平稳，转入心血管内科。该患者病史简洁明确，除甲状腺功能亢进外，无任何与心血管疾病有关的危险因素，高度怀疑此次心肌梗死由自行停药后甲状腺功能亢进控制不佳引发的冠状动脉痉挛所致，于是加用钙通道甲状腺功能亢进症诱发冠状动脉前降支痉挛所致急性心肌梗死1例乔茹月1，秦纲2（1.山西医科大学，太原030000；2.山西医科大学第一医院，太原030000）关键词：心肌梗死；甲状腺功能亢进症；冠状动脉痉挛中图分类号：R542.2+2文献标志码：A文章编号：1007-9688（2023）03-0333-04doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2023.03.18 病例报告 收稿日期：2022-04-06基金项目：山西省高等学校科技成果转化培育项目（项目编号：2020CG028）；山西省科技成果转化引导专项（协议后补助）（项目编号：201804D131045）。作者简介：乔茹月（1996-）女 住院医师 硕士在读 研究方向：甲状腺与冠心病。通信作者：秦纲，E-mail：图1患者急诊入院心电图无特征表现 333South China Journal of Cardiovascular Diseases,May 2023,Vol 29,No 3阻滞剂地尔硫、三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾离子通道开放剂尼可地尔对症治疗冠状动脉痉挛。内分泌科会诊给予甲巯咪唑抗甲状腺功能亢进治疗。患者在院期间没有再出现发作性胸痛，2 周后出院。随诊 1 年期间，甲状腺功能亢进控制良好，未再发胸痛。2讨论心脏是甲状腺激素的重要靶器官，甲状腺功能亢进患者的心脏表现以心绞痛1、心律失常2，3、心力衰竭4多见，甲状腺功能亢进诱发冠状动脉痉挛所致非阻塞型急性心肌梗死相对罕见。国外已有甲状腺功能亢进患者发生冠状动脉痉挛的相关病例报道5-7。目前国内有相关病例报道患者中大多合并吸烟8、高血压9（姬楠楠）、糖尿病10等传统心血管疾病危险因素。本文报告了无任何传统心血管疾病高危因素的甲状腺功能亢进患者发生前降支痉挛所致急性心肌梗死。本例患者为老年男性，无心血管疾病危险因素，甲状腺功能亢进合并冠状动脉痉挛诊断明确，有理由认为心肌梗死继发于甲状腺功能亢进诱发的冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛是指冠状动脉收缩及舒张功能异常出现短暂或持续心肌缺血。Lee等11首次表明甲状腺功能亢进相关的冠状动脉痉挛发生率约7.4%。第一例甲状腺功能亢进相关的冠状动脉痉挛性心绞痛于1950年报道，1979年经冠状动脉造影证实12。AI等13认为，合并甲状腺功能亢进的冠状动脉痉挛在亚洲人群中多见，年龄 4475 岁不等。相关病例报道以女性为主，可能与女性甲状腺功能亢进发病率较高有关。但也有男性患者13-15，本例也是如此。Choi等16研究了325例冠状动脉痉挛患者中合并甲状腺功能亢进的 8 例，其中男女比例3 5，6例没有明确的危险因素，2例吸烟。作为公认的心血管疾病危险因素，吸烟可能会诱发血管痉挛。然而，Lee等11的研究表明，甲状腺功能亢进患者发生冠状动脉痉挛与传统危险因素（如吸烟）相关性不大，甲状腺毒症可能是冠状动脉痉挛的独立危险因素。这一结论与本例一致。过量甲状腺激素诱发冠状动脉痉挛有几种可能的病理生理机制。首先，甲状腺激素可通过血管平滑肌细胞释放的一氧化氮（NO）诱导血管舒张17，正常生理情况下，血管内皮细胞分泌的血管舒张因子一氧化氮与血管收缩活性物质内皮素水平处于动态平衡。甲状腺功能亢进患者体内甲状腺激素的病理性升高促使内皮细胞释放大量一氧化氮，降低内皮细胞对一氧化氮的反应性，从而抑制启动血管舒张的副交感神经。同时甲状腺激素增强血管内皮对 5-羟色胺及去甲肾上腺素等血管收缩物质的敏感性16-18。其次，高浓度甲状腺图2患者术前发作心电图图3冠状动脉造影示患者冠状动脉痉挛图片及影像资料A图4患者冠状动脉内注射硝酸甘油后狭窄恢复图片及影像资料B艹卓 334岭南心血管病杂志2023年5月第29卷第3期激素导致机体基础代谢率升高，心肌收缩力加强和心率加快氧，供需失衡导致心肌缺血缺氧也是冠状动脉痉挛的诱因之一。此外，过量甲状腺激素促进血管内皮炎症与组织氧化应激，甲状腺功能亢进患者体内炎症因子浓度升高，内皮细胞低度炎症造成的内皮细胞功能障碍增加了冠状动脉痉挛的风险19-20。将痉挛误诊为动脉粥样硬化性狭窄而进行不必要的冠状动脉旁路移植术（CABG）和介入治疗并不少见13，21。冠状动脉造影术中给予硝酸甘油后出现可逆性狭窄是冠状动脉痉挛最直接的证据，本例患者通过冠状动脉造影证实了冠状动脉痉挛的存在。针对有典型胸痛症状而冠状动脉造影术中未见明显狭窄的患者，有条件的情况下，在冠状动脉血运重建之前进行血管内超声（IVUS）及血管内光学相干断层扫描（OCT）鉴别动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛22。本例患者术中腔内注射硝酸甘油后自发性冠状动脉痉挛解除，故未进一步行腔内影像学检查。尽管合并甲状腺功能亢进的胸痛患者一开始表现十分严重，一旦甲状腺功能得到控制，病情就相对稳定11。甚至有研究指出，甲状腺功能亢进控制与否直接关系到急性冠状动脉综合患者的预后13，16，21。血管痉挛性心绞痛的治疗首选钙通道阻滞剂，其作用机制是阻碍钙离子内流进入血管平滑肌细胞。硝酸盐类药物在体内代谢为一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶通路，通过增加环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）浓度达到松弛血管平滑肌的效果。结合患者具体情况联合应用硝酸盐类和钙通道阻滞剂14。若上述药物治疗后部分患者仍存在心绞痛症状，三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾通道开放剂在不影响血压、心率的前提下起到缓解冠状动脉痉挛的效果，其代表药物尼可地尔目前已广泛应用于临床。法舒地尔也有助于缓解严重冠状动脉痉挛，其作用机制与抑制 Rho 激酶通路有关23，但由于仅在小样本人群中进行了试验，目前在临床应用受限。理论上，受体阻断药通过抑制冠状动脉血管受体而使受体活性相对升高加重冠状动脉痉挛，张爱文等24报道显示，合并甲状腺功能亢进的胸痛患者接受常规冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防药物治疗后仍有间断胸痛发作，停用美托洛尔并调整为地尔硫控制心率后胸痛得到完全缓解。但也有研究表明，第三代受体阻断药可激活内皮细胞一氧化氮合酶提高一氧化氮的生物利用度，通过 cGMP-蛋白激酶 G（PKG）介导的信号通路发挥血管舒张作用25。由于仍有应用第三代受体阻断药奈必洛尔后加重血管痉挛的个例报道26，因此，受体阻断药并非治疗冠状动脉痉挛性心绞痛的类推荐用药27。综上所述，尽管 受体阻断药有助于控制甲状腺功能亢进的高代谢状态，在甲状腺功能亢进所致冠状动脉痉挛患者中应用时需提高警惕。3结论冠状动脉痉挛与甲状腺激素浓度存在相关性，甲状腺功能亢进诱发的冠状动脉痉挛可进展为非阻塞型急性心肌梗死，起病急，及时识别甲状腺功能亢进病因并早期干预可极大地改善患者的预后，将甲状腺功能作为急性胸痛患者的常规筛查项目是十分必要的。在众多胸痛患者中，临床医师应练就一双火眼金睛，识别胸痛背后的根本原因，尤其是那些没有冠心病危险因素而临床表现十分严重的胸痛患者更应该引起急诊科及心血管内科医师的高度关注。利益冲突：作者声明本文没有利益冲突，相关资料已获得患者知情同意。参考文献：1 杜杰平，李芳萍，肖辉盛，等.甲状腺功能亢进症合并冠状动脉痉挛一例报道 J.中华内分泌代谢杂志，2016，32（4）：335-337.2 IIYA M，YAMAWAKE N，NISHIZAKI M，et al.Ventricular fibrillation induced by coronary vasospasm in a patient with early repolarization and hyperthyroidism J/OL.Int Med（Tokyo，Japan），2018，57（23）：3389-3392.https：/doi.org/10.2169/internalmedicine.1104-1118.3 罗丹，詹洪吉，田君华，等.甲状腺功能亢进并发冠状动脉痉挛致严重心律失常1例 J.心电与循环，2015，34（5）：363-364+384.4 NASER J A，PISLARU S，STAN M N，et al.Incidence，risk factors，natural history and outcomes of heart failurein patients with Graves diseaseJ/OL.Heart（BritishCardiac 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