烧伤临床关键技术标准规范.doc

烧伤临床技术操作规范 第四章 烧伤创面换药技术第二节 包扎技术包扎技术即用消毒敷料封闭创面。目标是预防外源性感染；保持创面湿润环境；降低渗液、肿胀和疼痛；避免机械性再损伤，加深创面。包扎对病室环境要求较低；患者较舒适，肢体适于保持功效位；便于转送。缺点是不便观察创面改变；阻碍体表散热、炎热季节或地域，患者不易耐受；消耗大量敷料。【适应证】1. 门诊患者、需转送单个或少许患者。2. 不能合作小儿患者或躁动患者。3. 严寒季节和无条件使用暴露技术者。4. 四肢、躯干烧伤5. 新鲜肉芽创面。【禁忌证】1. 感染尤其铜绿假单胞菌感染创面。2. 头面部、会阴部烧伤。3. 大面积深度烧伤，需要保痂者。【操作方法】1. 清创（见烧伤创面清创术一节），大水疱做低位引流。2. 内层在无菌操作下用诊疗性敷料覆盖：可依条件选择：生物敷料（异体皮、异种皮、胶原膜等），合成敷料，平整贴敷创面；也可在创面均匀涂一层抗菌外用药品（磺胺嘧啶银等），后用一层纱布或凡士林纱布等紧密贴敷，不留死腔。3. 外层覆盖多层消毒纱布和棉垫，以不渗湿外层敷料为度，敷盖超出创缘约35。烧伤早期包扎通常全层敷料35厚。4. 包扎四肢，绷带由远端至近端均匀加压；躯干部位绷带包扎不便，可用胸带、腹带包扎法。肢体远端如无创面应露出，方便观察血循环改变。抬高患肢于心脏水平。5. 保持敷料干燥：如敷料被渗透，应立即加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重行包扎。6. 更换敷料指征：有感染可疑征象，外层敷料渗湿或闻有臭味，患者主诉连续性疼痛。7. 浅度烧伤创面包扎后，如无感染征象，57d左右更换敷料。创面干燥可改半暴露。深度或度创面包扎后，12d8. 应更换敷料，以观察其改变，作痂皮、焦痂处理。【手部包扎】1. 清创，大水泡应剪破引出水疱液，修剪指甲。2. 置手部于功效位：手掌侧烧伤腕背伸2530,手背烧伤腕屈1520，全手烧伤腕中立或屈曲位。指间关节510及掌指关节8090。拇指外展、对掌位。3. 手指创面分别用诊疗敷料包裹，松紧合适，用纱布将指间隔开，外层用纱布、棉垫。绷带边包扎边塑形使手部置于功效位置。4. 必需时指端外露，观察血运。手部及前臂包扎图示图1-1 手部功效位图1-2纱布将指间隔开图1-4包扎由远端开始图1-3 掌心填充纱布团图1-5包扎完成【注意事项】1. 注意包扎肢体功效位置：膝关节伸150；踝关节背屈90；肩关节外展90。2. 常常检视敷料松紧、肢端循环；伤区有没有胀痛；有没有浸透、有没有臭味；体温改变等。3. 室内温度保持在2832。炎热天气注意通风。4. 凡士林油纱，油质不可过多，内层纱布网眼应大。以利引流。第三节 暴露技术暴露技术即创面暴露于清洁、干燥空气中，创面无覆盖物。目标是使渗出物和坏死组织快速结痂。暴露创面能够随时观察创面改变，创面干燥不利于细菌生长；便于施布药品和处理创痂。便于观察创面，节省敷料。缺点是可能有外源性污染或擦伤；创面易干枯坏死，愈合质量差；要求消毒隔离环境；严寒季节需要保暖装备。【适应证】1. 大面积烧伤；成批烧伤。2. 污染重或已感染创面。3. 头面部、颈部、臀会阴部。4. 能合作儿童患者。5. 炎夏季节。【禁忌证】1. 肉芽创面2. 严寒抢救现场。3. 门诊患者。4. 不能合作小儿患者或躁动患者。【操作方法】1. 清创后置伤者于消毒或清洁床单纱布垫上。2. 创面暴露在温暖而干燥空气中（室温2832为宜，相对湿度40%左右）。室内配置除湿机、远红外线诊疗机、暖气空调。条件不含有者可用烤灯架或烤灯罩（图2-1），保持创面局部温度2832。3. 保持室内清洁，定时紫外线消毒，流通空气，定时检验室内细菌量。做好床边接触隔离。接触创面时，必需注意无菌操作。图2-1烤灯架和保暖帘4. 创面有渗出物，随时用消毒纱布拭干，保持创面干燥，以降低细菌繁殖。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。5. 创面尽可能不受压或降低受压，大面积烧伤应定时翻身（见翻身床技术一节）。依条件选择流体悬浮床、翻身床、气垫床等。.6. 在痂皮或焦痂形成前、后，全部要注意其深部有没有感染化脓，除了观察体温、白细胞等改变，必需时可稍剪开痂皮观察。7. 创面涂磺胺嘧啶银等保持创面干燥药品；浅度烧伤也可选择合适中药制剂外涂。天天24次。【注意事项】1. 保持室内干燥，保温，通风和相对无菌。2. II度表皮剥脱创面，不可直接暴露，应尽早涂药，以免创面加深。3. 使用烤灯时，应避免烤灯过热，造成继发损伤，创面加深。4. 使用烤灯架等设备，应定时安全检验，预防漏电事故。 第四节 半暴露技术 半暴露技术即创面覆盖单层诊疗性敷料。目标保护创面，使创面有良好上皮生长环境，达成痂下愈合。半暴露兼有暴露和包扎优点，通常多于渗出期后实施。【适应证】1. 浅度创面,包扎12 d后。2. 坏死组织少且感染轻深度创面。3. 自体异体（异种）皮混合移植术后35d。4. 供皮区包扎术后35d。5. 脱痂、剥痂术后。6. 头面部、颈部、臀会阴部。【禁忌证】1. 严重感染或溶痂创面。2. 肉芽创面。3. 门诊患者。【操作方法】1. 创面清创后无菌操作下依条件选择单层生物敷料（异体皮、异种皮、胶原膜），合成敷料，药品纱布（局部抗菌药、生长因子等）或凡士林纱布覆盖创面，平展、紧密贴敷，不留死腔。2. 异体（异种）皮移植术后，或供皮区，将外层敷料打开，如无积液、感染，内层敷料任其暴露，痂下愈合。3. 常常检验，如纱布下局部有积液或感染可开窗引流，感染范围大时应立即更换敷料，或改用湿敷、浸泡处理创面。4. 更换敷料时应浸湿纱布，软化后，轻揭敷料，避免疼痛，出血和对上皮损伤。【注意事项】1. 保持室内干燥，保温，通风。2. 创面坏死组织应基础清除洁净。3. 敷料外观干燥时，其下面也可能出现积脓、积液。挤压敷料可发觉异常。4. 创缘如有痂皮掀起，应立即修剪，以免活动撕脱未愈创面。第五节 湿敷技术湿敷技术即用粗网眼湿纱布覆盖创面，促进坏死组织分离，清除坏死组织和分泌物。经过更换湿纱布敷料，降低细菌和浓稠分泌物。【适应证】1. 烧伤晚期残余创面。2. 肉芽创面。3. 溶痂创面。【禁忌证】1. 需要保痂创面。2. 大面积创面坏死组织较多者。3. 脓毒症创面。【操作方法】1. 粗网眼纱布准备：将外科用纱布铺开（图4-1），在纵向和横向间隔地抽出数根纱丝，使纱丝间隙增大，网眼增大原来35倍（图4-2）。据需要剪成1010大小等规格，消毒备用（图4-3）。2. 湿敷液体通常见生理盐水，肉芽创面可用高渗盐水（3%10%）。溶液中可加入抗菌药品。3. 无菌操作，用纹式钳和镊子将纱布平铺于创面，用生理盐水或有抗菌药品溶液滴洒纱布，以不外溢为度。4. 如纱布表面干硬，应间断滴湿纱布，保持纱布湿润。天天更换23次。纱布网眼堵塞，纱布下浮动，则立即更换。图4-1图42图4-3 【操作程序】1. 清创创面，剔除松脱坏死组织。2. 无菌操作，用纹式钳和镊子将纱布平铺于创面，修剪纱布稍大于创面（图4-4）。3. 用生理盐水或有抗菌药品溶液滴洒纱布，以不外溢为度。4. 保持纱布湿润。天天更换23次。图4-4【注意事项】1. 应先将干纱布平铺创面，如先浸湿，纱布粘缩，不易铺展开。2. 网眼清楚，无显著分泌物，创面有上皮岛，改用半暴露技术。3. 湿敷诊疗不宜时间过长。第五章 水疗技术水疗技术即用洁净水（冷水或温水）对创面进行处理，达成诊疗作用。水疗包含烧伤早期冷疗技术和中晚期浸浴技术。第一节 冷疗技术冷疗技术即在烧伤后尽最短时间内用洁净410冷水对创面进行冷敷、冲淋、浸泡，使局部降温，终止热力对组织继续损伤。冷疗可抑制产生损伤毛细血管活性物质改善毛细血管通透性，减轻组织渗液和水肿；降低局部氧消耗和代谢率，降低乳酸产生；降低疼痛，阻断表皮神经传导，起到止疼作用。冷疗还能稀释、冲淡和清除化学物质对创面损伤，是化学烧伤关键诊疗手段。冷疗通常见于烧伤早期。【适应证】1. 中小面积I度、II度烧伤早期。2. 酸碱、磷、沥青等化学烧伤。【禁忌证】1. 烧伤面积超出30%者。2. III度烧伤。3. 存在机体抗病能力降低可能者。4. 烧伤休克征象。【操作方法】1. 立即脱离致伤源。2. 将烧伤部位大量流动水冲淋，或用完全浸入清洁冷水中（自来水、井水、河水、矿泉水）。3. 四肢创面冲洗或浸泡，头面部等不适合冲洗部位可冷敷。4. 化学烧伤应用流动水冲淋较佳。且应尽早使用。对特殊部位关键冲洗，如面部、手部、会阴部。5. 时间通常30 min，以病人耐受为宜。6. 病人出水后保温和保持创面干燥。【注意事项】1. 冷疗设备严格消毒，无菌操作，避免交叉感染。2. 严密观察病情改变，立即对症处理。病情改变者应从简从速。3. 保暖防冻，预防体温骤将寒战。第二节 浸浴技术浸浴技术即大量清水清洁创面，清除细菌和分泌物。浸浴使痂皮软化、脱落；软化、松脱敷料，减轻换药痛苦，降低创面损伤。另外浸浴起到物理诊疗作用。浸浴分全身浸浴和局部浸浴。浸浴设备选择以操作简便、安全、患者使用舒适，不污染周围环境为标准。通常见于烧伤中晚期。【适应证】1. 烧伤时创面严重污染。2. 烧伤后期残余创面。3. 需要功效锻炼肢体。【禁忌证】1. 烧伤休克期。2. 需要保痂创面。3. 大面积创面坏死组织较多时。4. 心肺疾患及全身情况较差者。【操作方法】一、通常方法1. 浸浴前准备：检验浸浴池装置安全，消毒；患者心理准备，排大小便。2. 全身浸浴设备首选烧伤专用水浪式浸浴池。其次一般浴缸。局部浸浴可用能盛入肢体浴盆。3. 浸浴液：首选生理盐水，其次用清洁自来水。水温高于体温1，通常在3840。4. 浸浴时间在30 min左右，或视患者耐受而定。大面积烧伤患者进入浴缸后抬高头部；中小面积患者，能坐或站立者，可用流动水淋、冲浴。5. 清洗次序：面部头颈部躯干四肢会阴肛周。正常皮肤愈合皮肤无痂创面敷料创面。6. 严密观察病情：浸浴前、中、后观察通常情况和生命体征，如有面色苍白，虚脱、心悸气促，应终止浸浴。7. 浸浴过程中，清除松脱敷料，避免揭撕，动作粗暴损伤新生上皮。8. 出浴后用纱布轻沾干水分，保暖和保持干燥。创面换药处理。9. 大面积烧伤患者，浸浴过程最少应有一名医生和一名护士协同完成。二、水浪式浴缸操作程序1. 浸浴前准备：检验浸浴池装置安全，消毒，患者排大小便。2. 将患者搬移仰卧在吊床上，头颈部撑高。吊床推近浴池旁（图5 1）。3. 将水灌入浴池，调整水温至要求。4. 开动升降电钮，将吊床升至浴池上方，渐渐降下吊床，将患者浸入浴池中。头部露出水面（图5 2）。图5 1图5 25. 开动浴池旋涡电钮，水浪冲洗创面。6. 按次序清洗患者。辅助活动四肢关节。7. 关闭浴池旋涡电钮，排除浴缸内污水。8. 开动吊床升降电钮，将吊床升出浴池水面，用一样温水冲淋全身，结束浸浴。纱布轻沾干水分。9. 回病床，创面换药处理。10. 保暖和保持干燥.11. 清洁、消毒浴缸。三、一般浴缸操作程序1. 浸浴前准备：浸浴缸消毒，铺无菌纱垫避免坚硬和防滑。患者排大小便。2. 用多层中单或床单托起患者，搬动进入浴缸后抬高头部或取半坐卧位。3. 往浴缸内灌水，水位视情况而定，但不应超出颈部。4. 依次序清洗患者。辅助活动四肢关节。5. 排除浴缸内污水。6. 第二遍浸浴：换水后用流动水淋、冲浴方法再次清洗。7. 排除浴缸内污水，纱布轻沾干水分。8. 回病床，创面换药处理。9. 保暖和保持干燥。10. 清洁、消毒浴缸。【注意事项】1. 首次浸浴时应向患者解释，消除心理恐惧。2. 大面积烧伤患者后期愈合皮肤菲薄，搬动时避免擦破。3. 浸浴应在静脉输液完成后进行。4. 浸浴设备严格消毒，无菌操作，避免交叉感染。5. 备用热糖水，必需时病人饮用。