山东省护理核心新规制度.doc

修订：.07
患者身份辨认制度
一、医务人员在进行各种诊断操作时，必要严格执行核对制度，至少同步使用两种身份辨认办法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），禁止仅以房间号或床号作为辨认唯一根据。门诊患者和留观患者，核对患者姓名和ID号；住院患者核对时应让患者或其近亲属陈述姓名，对意识不清或语言表达障碍，且无家属陪伴患者，核对执行单与腕带信息。
二、实行任何介入或有创诊断活动前实行者与患者或家属沟通，确认患者身份，以保证对对的患者实行对的操作。
三、对所有住院、留观患者、急诊救治急危重症、昏迷、年老、小儿、突发群体事件患者等均佩戴腕带，用以辨认患者身份。
四、住院患者持住院卡到达指定病区后，值班护士核算拟定患者身份，双人核对无误后，责任护士为患者佩戴。
五、急诊无名氏患者：由接诊护士确立无名氏序号后，由两名医务人员核对，给患者配戴腕带并注明：无名氏＋序号、性别、来源地、初步诊断、入院时间。通过患者家属或其她途径，确认患者身份后，更换对的信息腕带，病历文书依照《病人住院信息改正流程暂行规定》更改患者对的信息。
六、新生儿佩戴双腕带辨认身份。
七、手术室工作人员接患者时与责任护士共同核对病历及腕带，并让患者或家属陈述患者姓名参加确认，无误后交接双方在手术患者交接记录单上签名。进入手术间严格执行“手术安全核查制度”。术后手术室工作人员与病区责任护士核对病历及腕带信息确认患者身份，做好交接，无误后双方在手术交接记录单签名。
八、职能部门每月进行督导检查。

护理核对制度
医嘱核对制度
一、解决医嘱，应做到班班核对，每天总核对，每周大核对一次，护士长参加并签名。
二、解决医嘱及核对者，均须签全名。
三、暂时医嘱执行后，要记录执行时间并签名。
四、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保存执行单3个月。
五、对有疑问医嘱，须与医生确认无误后方可执行。
六、急救患者时，医师下达口头医嘱，执行者需完整复述一遍，由双人核对后方可执行，并保存用过空安瓿，经两人核对后方可弃去。急救结束后及时补全医嘱，执行者签名，执行时间为急救当时时间。
服药、注射、处置核对
一、服药、注射、处置必要严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名。至少同步使用两种患者身份辨认办法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为辨认唯一根据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名患者，有陪伴人员时由陪伴人员陈述患者姓名。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。
二、 摆药前要核对床号、姓名、药名、剂量、用法等与否与医嘱相符，检查药物外观、标签、有效期（批号）。注意药物有无变色、浑浊、沉淀，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，袋装液体有无破损、漏液等。如不符合规定不得使用。
三、 摆药后必要经第二人核对后方可执行。
四、 对易致过敏药物，给药前须询问有无过敏史，使用麻醉、精神一类药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物时，要通过双人核对，用后保存安瓿交至药房，并注明余液去向，执行者核对者均签名。
五、 发药、注射时，如患者提出疑问，应及时核对，确认无误后方可执行。
六、 同步使用各种药物时，要注意配伍禁忌。
七、 与药房（静配中心）人员交接药物时必要当面核对清晰，签字确认，发现问题及时沟通。
八、 观测用药后反映，对因各种因素患者未能及时用药者应及时报告医生，依照医嘱做好解决，并做好记录。
输血核对制度
一、输血前须两人核对，保证医嘱单、输血记录单、血袋标签上信息完全一致。严格执行“三查八对”：
三查：查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、查输血装置与否完好。
八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血各项内容。
二、两人核对无误后于输血记录单上签名。
三、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头卡及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。
饮食核对制度　
一、每日核对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
二、患者进食时，核对饮食种类与患者医嘱及病情与否相符。
三、发放特殊治疗饮食、检查饮食时，让患者或其家属陈述患者姓名，以确以为对的患者发放特殊饮食。
手术核对制度
一、手术室接患者手术时，应核对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏实验成果、所带术前、术中用药以及病历与资料等。
二、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息根据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。
三、核对无菌包外、包内无菌批示卡与否符合规定，手术器械与否齐全。
四、三方核查：麻醉实行前、手术开始前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对。
五、器械物品核对：遵循三方四次原则，由手术医师、巡回护士、器械护士，分别在手术开始前、关闭体腔和深部组织前、关闭体腔和深部组织后、缝皮结束时，核对纱布、纱布垫、缝针、器械等数目与术前数目相符。
六、对使用各种手术体内植入物之前，必要详细核对各种标示内容及有效期。
七、手术取下标本，应由巡回护士、洗手护士及手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理检查单送检。
八、用药与输血应按规定进行核对。

供应室核对制度
1. 供应室核对
(1) 物品回收时：查科室、品名、数量、包装有无破损状况。
(2) 回收物品分类时：清洗班及回收人员共同核对物品品名、规格、数量、性能、清洁解决状况、包装容器完整性，确认无误并登记。
(3) 物品包装时：查品名、规格、数量、性能、清洗质量、六项批示标签，急救包、手术器械包须经双人核对并签名后方能封包。
(4) 消毒灭菌时：装锅前查品名、规格、数量、装载及灭菌办法，确认无误后方可灭菌；装锅后查温度、压力、时间；卸载时查有无湿包、化学批示胶带变色状况及包装完整性。
(5) 清洁或灭菌物品发放时：三查，即物品发前、发时、发后核查；六对，即对科室、品名、数量、灭菌日期、灭菌标记、签名。
(6) 物品入库出库时：查品名、规格、数量、批号、有效期及生产厂家。

分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和（或）自理能力，拟定并实行不同级别护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、护理分级办法
（一）患者入院后医师依照其病情严重限度拟定病情级别。
（二）护士依照患者Barthel指数评分，拟定自理能力级别。
（三）根据病情级别和（或）自理能力级别，拟定患者护理分级。
（四）临床医护人员依照患者病情和自理能力变化动态调节患者护理分级。
二、护理分级根据和护理要点
（一）特级护理
1. 分级根据：符合如下状况之一，可拟定为特级护理：
（1）维持生命，实行急救性治疗重症监护患者；
（2）病情危重，随时也许发生病情变化，需要进行监护、急救患者；
（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤患者。
2. 护理要点：
（1）严密观测患者病情变化，监测生命体征；
（2）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；
（3）依照医嘱，精确测量出入量；
（4）依照患者病情和自理能力，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；
（5）保持患者舒服和功能体位；
（6）实行床旁交接班。
（二）一级护理
1. 分级根据：符合如下状况之一，可拟定为一级护理：
（1）病情趋向稳定重症患者；
（2）病情不稳定或随时也许发生变化患者；
（3）手术后或治疗期间需严格卧床患者；
（4）自理能力重度依赖患者。
2. 护理要点：
（1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；
（2）依照患者病情，测量生命体征；
（3）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；
（4）依照患者病情和自理能力，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；
（5）提供护理有关健康指引。
（三） 二级护理
1. 分级根据：符合如下状况之一，可拟定为二级护理：
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观测，且自理能力轻度依赖患者；
（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖患者；
（3）病情稳定或处在康复期，且自理能力中度依赖患者。
2. 护理要点：
（1）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；
（2）依照患者病情，测量生命体征；
（3）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；
（4）依照患者病情和自理能力，正的确施护理办法和安全办法；
（5）提供护理有关健康指引。
（四）三级护理
1. 分级根据：符合如下状况之一，可拟定为三级护理：
病情稳定或处在康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖患者。
2. 护理要点：
（1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；
（2）依照患者病情，测量生命体征；
（3）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；
（4）提供护理有关健康指引。

附表1：Barthel指数（BI）评估量表
附表2：自理能力级别
表1 Barthel指数（BI）评估量表
序号
项目
完全独立
需某些协助
需极大协助
完全依赖
1
进食
10
5
0
/
2
洗澡
5
0
/
/
3
修饰
5
0
/
/
4
穿衣
10
5
0
/
5
控制大便
10
5
0
/
6
控制小便
10
5
0
/
7
如厕
10
5
0
/
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
/
Barthel指数总分： 分
注：依照患者实际状况，在每个项目相应得分上划“∨”

表2 自理能力级别
自理能力级别
级别划分原则
需要照护限度
重度依赖
总分≤40分
所有需要她人照护
中度依赖
总分41～60分
大某些需要她人照护
轻度依赖
总分61～99分
少某些需要她人照护
无需依赖
总分100分
无需她人照护
注：根据Barthel指数（BI）评估量表对患者寻常生活活动进行评估，依照Barthel指数总分，拟定自理能力级别。

护理人员值班与交接班制度
一、病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员必要坚守岗位，履行职责。
二、依照科室状况实行APN或AN排班，在此基本上实行弹性排班，依照各时段工作量变动状况合理调配本科室护理人员。
三、各科室需设立一线、二线听班，听班人员必要保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长报告，护士长及时启动一、二线听班，协助完毕相应工作，保证护理质量。
四、 接班者提前15 分钟到病区，阅读交接班报告和护理记录单。查看重点患
者。
五、 值班者在交班前除完毕本班工作外，需整顿好所需物品，保持治疗室、护
士站清洁，并为下一班做好必要准备。
六、交班中发现患者病情、治疗、护理及器械物品等不符时，应及时查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题由接班者负责。
七、 交班内容：
1.书面交接患者总数、出入院、死亡、转科、危重、病危、生产、手术、一级护理、跌倒/坠床及压疮高危患者、心理变化及特殊检查患者。
2.医嘱执行状况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完毕状况及后续工作。
3.查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤状况，基本护理完毕状况，各种导管固定和畅通状况。
4.备用、贵重、麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品（毒麻、精神药物）及急救药物数量，器械、仪器数量、功能状态等。
5.交接班者共同巡视检查病房与否达到清洁、整洁、安静规定，查看各项工作贯彻状况。
八、晨会集体交班由护士长主持，当天当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，交接内容及规定如下：
1.夜班护士报告患者状况，对危重患者要重点交接，报告内容简要扼要、重点突出。
2.护士长布置当天重点工作，传达各项会议精神。
3.在保证交班质量基本上，晨会交班原则上不超过30分钟，小授课日时间可恰当延长，但不应影响正常护理工作。
（九）遇有下列状况时，不得进行交接班：
1.遇紧急状况或急救时（可在紧急状况或急救结束后进行交接班）。
2.交班或接班人员任何一方因特殊状况不能参加交接班时。

输血护理管理制度
一、标本采集与送检
（一）患者输血种类及剂量由医师依照病情决定。
（二）采血前须确认患者信息，并将患者信息写于合血专用采血管上。
（三）医护人员持输血申请单和已填写患者信息合血专用试管，当面核对患者信息（至少涉及患者姓名、年龄及住院号）并与试管条码信息与否一致，核对无误后按规定采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。
（四）一次只能抽取一位患者血样。
（五）抽血时如有疑问，不能在错误输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。
（六）标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及输血申请单进行核对。
二、取血
（一）患者需要用血时，由医护人员或专门人员携带取血单及取血专用箱到输血科取血。
（二）取、发血双方必要认真核对：
1. 核对输血记录单，涉及患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、血袋条码、采血日期、有效期及配血实验成果、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。
2. 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列状况之一，一律不交不接。
（1）标签破损、笔迹不清。
（2）血袋有破损、漏血。
（3）血液中有明显凝块。
（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。
（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
（6）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上浮现溶血。
（7）红细胞层呈紫红色。
（8）过期或其她需要查证状况。
3. 血液发出后不得退回。
三、输血
（一）取回血制品必要在规定期限内完毕输注，不得自行贮存。
各种血液制品从发血到输血结束时限为：
成 分
开 始
结 束
红细胞
离开冰箱后30分钟以内
4小时内（如室内温度增高则需在更短时间内结束）
血小板
及时
1小时
血 浆
30分钟以内
4小时
冷沉淀
解冻后迅速
30分钟以内
（二）严格执行输血核对制度，输血前需两人核对，保证医嘱单、输血记录单、血袋标签上信息完全一致。严格执行“三查八对”，精确无误后方可输血。
三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置与否完好。
八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血成果各项内容。
（三） 输血时，由两名医护人员到患者床旁核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、血量及腕带信息等，核对血袋信息与交叉配血报告单成果等无误后方可输血。并于医嘱执行单上签名。
（四）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药物。
（五）输血时必要使用符合国标一次性输血器，严格执行输血无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。
（六）严格控制输血速度，按照“先慢后快”原则，开始输入速度宜慢，观测15分钟无不良反映，再依照病情及血液种类调节滴速。重点监测如下几种阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。
（七）输血过程中严密观测患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇定剂等不能表达自我感受受血者，特别应注意有无输血不良反映发生。
（八）若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生与输血关于不良反映，涉及输血不良反映及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。
（九）输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。更换血袋时，必要坚持二人核对制度。输血器宜4小时更换一次。
（十）输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋在输血完毕，血袋在2～6℃冰箱至少保存24小时后，按医疗废物解决并有记录。将血袋上条形码粘贴于输血记录单上并存入病历。

急救工作制度
一、急救工作必要有周密、健全组织分工。
二、参加急救人员应严格遵守有关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。
三、急救器材及药物齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，并有明显标记。急救物品受医院统一调配管理。
四、参加急救人员，必要坚守岗位，听从指挥，遵循各种疾病急救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应依照病情予以必要急救办法，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断根据。
五、严密观测病情变化，及时、准的确施急救办法，详细做好急救记录。
六、严格执行核对制度，急救患者时医师下达口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保存用过空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。
七、严格执行交接班制度，对病情急救通过及各种用药要详细交接，各种急救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
八、急救过程中未能及时记录，护理人员应于急救结束后6小时内完毕记录。

危重患者护理管理制度

一、护理人员依照医嘱及患者病情做好患者各项护理工作。
二、严密观测病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药物、器材，随时准备急救。
三、严格执行医嘱，及时贯彻各项治疗护理办法。
四、认真、细致做好各项生活护理及基本护理，严防并发症，保证患者安全。
五、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。
六、做好危重患者风险评估，依照评估状况采用相应护理办法。
七、对需要她科提供护理协助危重患者，由所在科室向护理睬诊专家或护理部提出申请，组织会诊。
八、危重患者病情变化需要急救时，参加急救工作护理人员必要遵守《急救工作制度》，对的及时执行医嘱，严密观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告主持急救者。
九、当危重患者需院内检查或转运时，要做好如下工作：
（一）充分评估患者，备齐相应药物及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。
（二）依照患者病情选取适当搬运方式，保持患者体位舒服，做好保暖。
（三）途中保持呼吸道畅通，密切观测病情变化，发现问题及时解决。
（四）保持输液及各种管道畅通，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。
（五）在转运过程中，应与患者进行有效沟通。
（六）与接受科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等。